FORMAT ASKEP GADAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA .................... DENGAN

DIAGNOSA MEDIS ...................... DI RUANG IGD…….
RSUD……………..

NAMA MAHASISWA :
NPM :
RUANGAN : IGD
NAMA PRESEPTOR :

NamaPasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Ruang Rawat :
No. RM :
Diagnosa Medis :
Tanggal MRS : Jam :
Tanggal Pengkajian : Jam:
Sumber Informasi :□Pasien □Keluarga
□ Lainnya (… .................... )
TRIAGE
P1 P2 P2 P3 P4

Cara Datang:
□Sendiri □Rujukan □ Lainnya:…………………
Transport ke IGD:
□ Ambulance □Kendaraan Sendiri □Keadaan Umum
□ Lainnya…………………
Tindakan Pra Hospital (bila ada):
□ CPR □ Suction
□ Oksigen □ Bebat tekan
□ Infus □ Bidai
□ NGT □ Penjahitan
□ ETT □ Obat-Obatan
□ OPT/NPT □ Lainnya…………………..
Keluhan Utama:

Riwayat Keluhan Utama (RPS)

Page1
 PENGKAJIANPRIMER
Pengkajian Keperawatan Masalah/Dx.Kep. Tindakan Keperawatan
A.Airway
□ Bebas □ Aktual
□ Tidak Bebas □ Risiko
□ Palatum mole jatuh
□ Sputum Diagnosa Keperawatan
□ Darah ……………….......................
□ Spasme ...............................................
□ Benda asing ...............................................
Suara Nafas: ...............................................
□ Normal ...............................................
□ Gargling
□ Stridor
□ Tidak ada suara nafas
□ Lain-lain……………. Kriteria hasil:

B.Breathing □ Aktual
Pola nafas: □ Risiko
□ Apneu
□ Bradipneu Diagnosa Keperawatan
□ Orthopneu ……………….......................
□ Dyspneu ...............................................
□ Takipneu ...............................................
Frekuensi nafas: …x/m ...............................................
SaO2:….. % ...............................................
Bunyi Nafas:
□ Vesikuler
□ Wheezing
□ Stridor Kriteria hasil:
□ Ronkhi
IramaNafas:
□ Teratur
□ Tidak Teratur
Penggunaan Otot Bantu
Nafas:
□ Retraksi Dada

Page2
 □ Cuping Hidung
Jenis Pernafasan:
□ Pernafasan Dada
□ Pernafasan
Perut
□ Hasil AGD:

Lain-lain:
C.Circulation □ Aktual
Akral: □ Risiko
□ Hangat □Dingin
Pucat: Diagnosa Keperawatan
□ Ya □ Tidak ……………….......................
Cianosis: ...............................................
□ Ya □ Tidak ...............................................
Pengisian Kapiler: ...............................................
□ <2 detik ...............................................
□ >2detik
Nadi:
□ Teraba
□ Tidak teraba Kriteria hasil:
Frekuensi: …… x/menit
Irama:
□ Reguler □ Ireguler
Kekuatan:
□ Kuat □ Lemah
Tekanan Darah: .........
mmHg
Adanya riwayat
kehilangan cairan dalam
jumlah besar:
□ Diare
□ Muntah
□ Luka Bakar
□ Perdarahan
Perdarahan:
□ Ya □ Tidak
Jika Ya:
Lokasi perdarahan:
…………………………
Kelembaban Kulit:
□ Lembab □ Kering
Turgor:
□ Normal □ Kurang
Edema:
□ Ya □ Tidak
Output urine: …….
ml/jam

Page3
 Lukabakar: ............... %
Grade:

Lain-lain:

D. Disability □ Aktual
Tingkat Kesadaran: □ Risiko
…………………………
Nilai GCS: Diagnosa Keperawatan
Pada Dewasa, GCS: ……………….......................
E … V… M…. ...............................................
Pada Anak, GCS: ...............................................
A…V…P…U ...............................................
…Pupil: ...............................................
□ Normal □ Tidak
Respon
cahaya:…/….Ukuran
pupil: Kriteria hasil:
□ Isokor □Anisokor

Diameter:
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5

Penilaian
ekstremitas:
Sensorik:
□ Ya □ Tidak

Motorik
Ya □ Tidak

Kekuatan otot:

Lain-lain

Page4
E. Exposure □Aktual
(untuk kasus trauma) □Risiko
Adanya trauma pada
daerah:………………... Diagnosa Keperawatan
………………...........................
...................................................
...................................................
...................................................
...............................
Adanya jejas/luka pada
daerah:………………...
Ukuran luka:…………
Kedalaman luka:……… Kriteria hasil:
Keluhan nyeri:
□Ya □Tidak
Pengkajian nyeri:
P:

Q:

R:

S:

T:

EKG:

Lain-lain:

F.Fahrenheit □ Aktual
(Suhu Tubuh) □ Risiko
Suhu: ........... 0C
Lamanya terpapar suhu
panas/dingin:…….. Diagnosa Keperawatan :
jam ………………………………
Riwayat pemakaian ………………………………
obat:………………….. ………………………………
………………………... ………………………………
………………………… ………………………………
…………………………
Riwayatpenyakit: Kriteria Hasil :
□ Metabolik
□ Kehilangan cairan
□ Penyakit SSP
Riwayat:
□ Cidera kepala
□ Dampak tindakan
medis

Page5
 □ Pemberian cairan
infuse yang terlalu
dingin
□ Pemberian
transfuse darah
yang masih dingin
Hipoglikemia Lain-lain:
PENGKAJIAN SEKUNDER
1.Riwayat Penyakit
Tidak ada Diabetes Mellitus □ PJK
□ Hipertensi Asma □ Lain-lain:………………..
2.Riwayat Alergi
□Ya □Tidak
3.Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS:

4.Penyakit sebelumnya dan riwayat hospitalisasi

□ Tidak □Ya, penyakit CKD
5.Intake makanan per oral terakhir
Jam: ……… Jenis:………………………….

6.Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecideraan /penyakit:

7. Pengkajian Fisik:
a. Kepala dan wajah:
Inspeksi:

Palpasi:

b. Leher dan cervical sipne:

Inpeksi:

Palpasi:

c. Dada:
Inpeksi:

Page6
 Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

d. Perut ndan pinggang (flanks):

Inpeksi:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

e. Pelvis dan perineum:

Inpeksi:

Palpasi:

f. Ekstremitas:
Inpeksi:

Page7
 Palpasi:

Perkusi:

g. Punggung&tulangbelakang
Inpeksi:

Palpasi:

8. Psikososial Kecemasan dan ketakutan

□ Ringan □Sedang □ Berat ‫ם‬Panik
Mekanisme koping
□ Merusak diri sendiri □Perilaku Kekerasan ‫ ם‬Menarikdiri / isolasi sosial
9.Seksualitas:
□ Pelecehan seksual □Trauma seksual
9. Pemeriksaan Penunjang

b. X-Ray:

c.CT Scan:

h. Terapi:

Page8
 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

Page9
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.
5.

Page10
 RENCANA INTERVENSI

DIAGNOSA
HARI /
jam KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL
(Tujuan, Kriteria Hasil)

Page11
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/ NO. JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI (SOAP) PARAF

TGL DK

Page21