Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang MAMUJU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 181906030521P000074

FKTP : LARA(18190603)
181906030521P000074
Kabupaten / Kota :
KAB. MAMUJU TENGAH(0512)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD.Mamuju tengah

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUHAMMAD T Umur : 49 Tahun : 31-Dec-1971

No. Kartu BPJS : 0003075945074 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Benign neoplasm of long bones of
lower limb (D16.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

17 May 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 17-May-2021

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00

IQBAL HABIBIE
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-Aug-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MUHAMMAD T

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)
17/05/2021 09:57:56