SURAT PERNYATAAN

TENAGA KONTRAK UPT PUSKESMAS SUMBER HARUM

PADA LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Isrok Mulyani, Am.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Bentanyan, 08 Juni 1982
Lulusan : D III Keperawatan
Pekerjaan : Perawat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sumber Harum
Tempat Tugas : Puskesmas Pembantu ( PUSTU ) Desa Sido Mulyo
Dengan ini menyatakan :
1. Bersedia ditempatkan dimana saja sesuai dengan kebutuhan Kepegawaian pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Musi Banyuasin dan tidak menuntut Pindah Tugas selama menjadi Tenaga Kontrak
2. Tidak menuntut kenaikan gaji/honor/tunjangan
3. Bersedia mentaati peraturan yang ada pada UPT Puskesmas Sumber Harum seperti :
a. Apel pagi dan sore setiap hari kerja kecuali Jumat/ Sabtu
b. Memiliki STR dan SIP
c. Tidak memakai dan merusak untuk keperluan pribadi barang milik Negara
d. Memelihara dan menjaga inventaris barang di UPT Puskesmas Sumber Harum, Pustu dan
Poskesdes
e. Berpakaian seragam dan perlengkapan yang telah ditentukan
f. Menjaga kerahasiaan instansi lingkungan kerja
4. Apabila ada sidak dari Dinas Kesehatan saya tidak hadir tanpa keterangan sebanyak 2 (dua) kali
berturut-turut, maka saya bersedia untuk diberhentikan
5. Mentaati jam kerja yang ada pada UPT Puskesmas Sumber Harum
6. Tidak terlibat dalam Politik, Narkoba dan Kriminal apabila ditemukan kasus langsung diberhentikan
dengan tidak hormat
7. Bersedia melakukan pelayanan kesehatan masyarakat 24 Jam (menetap di Pustu/Poskesdes)
8. Tidak melakukan penarikan biaya kepada pasien atau sesuai aturan retribusi
9. Bekerja sesuai Tupoksi Tenaga Kontrak
Apabila saya tidak mengindahkan Pernyataan yang saya buat diatas, saya bersedia diberikan sanksi ringan dan
sanksi berat, dan saya siap untuk diberhentikan sebagai Tenaga Kontrak di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Musi Banyuasin.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan diucapkan terima kasih.

Sekayu, Juni 2021

Yang Membuat Pernyataan

(……………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
TENAGA KONTRAK UPT PUSKESMAS SUMBER HARUM
PADA LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Lulusan :
Pekerjaan :
Unit Kerja :
Tempat Tugas :
Dengan ini menyatakan :
1. Bersedia ditempatkan dimana saja sesuai dengan kebutuhan Kepegawaian pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Musi Banyuasin dan tidak menuntut Pindah Tugas selama menjadi Tenaga Kontrak
2. Tidak menuntut kenaikan gaji/honor/tunjangan
3. Bersedia mentaati peraturan internal yang ada pada UPT Puskesmas Sumber Harum seperti :
a. Apel pagi dan sore setiap hari kerja kecuali Jumat/ Sabtu
b. Memiliki STR dan SIP
c. Tidak memakai dan merusak untuk keperluan pribadi barang milik Negara
d. Memelihara dan menjaga inventaris barang di UPT Puskesmas Sumber Harum, Pustu dan
Poskesdes
e. Berpakaian seragam dan perlengkapan yang telah ditentukan
f. Menjaga kerahasiaan instansi lingkungan kerja
g. Melakukan absensi online via aplikasi Si Cantik
4. Apabila ada sidak dari Dinas Kesehatan saya tidak hadir tanpa keterangan sebanyak 2 (dua) kali
berturut-turut, maka saya bersedia untuk diberhentikan
5. Mentaati jam kerja yang ada pada UPT Puskesmas Sumber Harum
6. Tidak terlibat dalam Politik, Narkoba dan Kriminal apabila ditemukan kasus langsung diberhentikan
dengan tidak hormat
7. Bersedia melakukan pelayanan kesehatan masyarakat 24 Jam (menetap di Pustu/Poskesdes)
8. Tidak melakukan penarikan biaya kepada pasien atau sesuai aturan retribusi
9. Bekerja sesuai Tupoksi Tenaga Kontrak
Apabila saya tidak mengindahkan Pernyataan yang saya buat diatas, saya bersedia diberikan sanksi ringan dan
sanksi berat, dan saya siap untuk diberhentikan sebagai Tenaga Kontrak di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Musi Banyuasin.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan diucapkan terima kasih.

Sekayu, Juni 2021

Yang Membuat Pernyataan

(……………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Orangtua/Suami/Istri dari :

Nama : Hasbiallah, Am.Kep

Tempat dan Tanggal Lahir : Tempirai, 27 Januari 1984

Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan

Alamat : Desa Sido Mulyo Kecematan Tungkal Jaya Kab. Musi Banyuasin

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya saya :

1. Mengizinkan Anak/Suami/Istri saya bekerja di UPT Puskesmas Sumber Harum Dinas Kesehatan Kabupaten
Musi Banyuasin dan bersedia mentaati/mengikuti peraturan yang berlaku di tempat kerja.

2. Mendukung Tugas yang diberikan kepada anak/suami/istri saya dalam melaksanakan tugas.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak lain, atas
perhatiannya diucapkan terimakasih.

Sekayu, November 2021

Yang Membuat Pernyataan
Orangtua/Suami/IStri

(Hasbiallah, Am.Kep)
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN TUNGKAL JAYA
DESA SIDO MULYO

SURAT REKOMENDASI
Nomor : /DS.SM/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUWITO
Jabatan : Kepala Desa Sido Mulyo Kecamatan Tungkal Jaya

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : ISROK MULYANI
Tempat Tanggal Lahir : Bentayan, 08 Juni 1982
Pekerjaan : Perawat
Tempat Tugas : Puskesmas Pembantu Desa Sido Mulyo Kecamatan Tungkal Jaya

Untuk diusulkan perpanjangan kontrak periode Juli-Desember 2021 di Pustu Sido Mulyo.
Selama menjalankan tugasnya yang bersangkutan menunjukan kinerja yang baik dan tenaganya
memang dibutuhkan pada Desa Sido Mulyo.
Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Dikeluarkan di : Sido Mulyo

Pada tanggal : Juni
2021
Kepala Desa Sido Mulyo

SUWITO
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN TUNGKAL JAYA
DESA BANJAR JAYA

SURAT REKOMENDASI
Nomor : /DS.SM/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DARMAWAN SAPUTRA
Jabatan : Kepala Desa Banjar Jaya Kecamatan Tungkal Jaya

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : SUKARTI
Tempat Tanggal Lahir : Pati, 10 April 1984
Pekerjaan : Bidan
Tempat Tugas : Poskesdes Desa TSM Banjar Jaya Kecamatan Tungkal Jaya

Untuk diusulkan perpanjangan kontrak periode Juli-Desember 2021 di Poskesdes TSM Banjar
Jaya. Selama menjalankan tugasnya yang bersangkutan menunjukan kinerja yang baik dan
tenaganya memang dibutuhkan pada Desa Banjar Jaya.
Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Dikeluarkan di : Banjar Jaya

Pada tanggal : Juni
2021
Kepala Desa Banjar Jaya

DARMAWAN SAPUTRA
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN TUNGKAL JAYA
DESA BANJAR JAYA

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DARMAWAN SAPUTRA
Jabatan : Kepala Desa Banjar Jaya Kecamatan Tungkal Jaya

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : RIKA KUSTINA, AM.Kep
Tempat Tanggal Lahir : Lumpatan, 11 Agustus 1985
Pekerjaan : Perawat
Tempat Tugas : Puskesmas Pembatu Desa Banjar Jaya Kecamatan Tungkal Jaya

Untuk diusulkan perpanjangan kontrak periode Juli-Desember 2021 di Puskesmas Pembantu

Desa Banjar Jaya. Selama menjalankan tugasnya yang bersangkutan menunjukan kinerja yang
baik dan tenaganya memang dibutuhkan pada Desa Banjar Jaya.
Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Dikeluarkan di : Banjar Jaya

Pada tanggal : Juni
2021
Kepala Desa Banjar Jaya

DARMAWAN SAPUTRA
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN TUNGKAL JAYA
DESA SUMBER SARI

SURAT REKOMENDASI
Nomor : /DS.SM/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUGANDA
Jabatan : Kepala Desa Sumber Sari Kecamatan Tungkal Jaya
NIP :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : LINDA IRAWATI
Tempat Tanggal Lahir : Sidoharjo, 11 Oktober 1990
Pekerjaan : Bidan
Tempat Tugas : Puskesmas Pembantu Desa Sumber Sari Kecamatan Tungkal Jaya

Untuk diusulkan perpanjangan kontrak periode Juli-Desember 2021 di Puskesmas Pembantu

Desa Sumber Sari. Selama menjalankan tugasnya yang bersangkutan menunjukan kinerja yang
baik dan tenaganya memang dibutuhkan pada Desa Sumber Sari.
Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Dikeluarkan di : Sumber Sari

Pada tanggal : Juni
2021
Kepala Desa Banjar Jaya

SUGANDA
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN TUNGKAL JAYA
DESA SIDO MULYO

SURAT REKOMENDASI
Nomor : /DS.SM/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUWITO
Jabatan : Kepala Desa Sido Mulyo Kecamatan Tungkal Jaya

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : ANINDHITA FAJAR ROMADHANI
Tempat Tanggal Lahir : Purbalingga, 25 Maret 1991
Pekerjaan : Bidan
Tempat Tugas : Poskesdes Desa Sido Mulyo Kecamatan Tungkal Jaya

Untuk diusulkan perpanjangan kontrak periode Juli-Desember 2021 di Poskesdes Sido Mulyo.
Selama menjalankan tugasnya yang bersangkutan menunjukan kinerja yang baik dan tenaganya
memang dibutuhkan pada Desa Sido Mulyo.
Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Dikeluarkan di : Sido Mulyo

Pada tanggal : Juni
2021
Kepala Desa Sido Mulyo

SUWITO