PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP AIR NANINGAN
Jln. Neglasari Pekon Air Naningan Kec. Air Naningan kab. Tanggamus
Telp.082280553541, Email: puskesmas16@gmail.com Kode Pos 35379

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bambang Nurwanto. SKM.M.Kes
NIP :19680418 199101 1 001
Pangkat/ Gol : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Air Naningan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Air Naningan

Dengan ini menerangkan dengan bahwa Pegawai Negeri Sipil di bawah ini :
Nama : dr. Mumpuni Pebriani Datu Adam
NIP : 19880211 201903 2 001
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tingkat I / III b
Jabatan : Dokter Pratama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Air Naningan

Berdasarkan data kepegawaian yang ada, yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman
disiplin sedang atau berat selama menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Air Naningan, 25 Februari 2021

Kepala UPTD. Puskesmas Air Naningan

Bambang Nurwanto.SKM.M.Kes
NIP. 19680418 199101 1 001