Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA

Dan KTA NASIONAL

PEMUDA PANCASILA
Nomor KTA : ( setelah diinput secara ONLINE )

Nama Lengkap : ....................................................................................................................................................


Nomor KTP / SIM : ....................................................................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ....................................................................................................................................................
Agama : ................................................ Golongan Darah : ......................................................................
Setatus perkawinan : ................................................. Jenis Kelamin : L / P
Pekerjaan : ...................................................................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...................................................................................................................................................
Alamat Lengkap : ...................................................................................................................................................
RT/RW ...........................................................................................................
Kel. / Desa ...........................................................................................................
Kec. ...........................................................................................................
Kab. / Kota ...........................................................................................................
Provinsi ...........................................................................................................
Telp. / HP ...........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi dan mentaati anggaran dasar / anggaran Rumah Tangga
Ormas Pemuda Pancasila, peraturan organisasi, serta keputusan-keputusan lainnya yang ditetapkan oleh Ormas Pemuda
Pancasila, dan saya siap dikenakan sanksi organisasi apabila di kemudian hari saya melakukan hal-hal yang merugikan nama
Ormas pemuda Pancasila.

............................................... 20 ...........

Yang mengajukan

Pas poto 4x6

( ............................................................... )

Mengetahui,

Pimpinan Ranting Pimpinan Anak Cabang

....................................................... .............................................................

Ketua Ketua

Menyetujui,

Majelis Pimpinan Cabang Pimpinan Anak Cabang

......................................... ........................................

Ketua Ketua
Catatan :

1. Di isi dengan Huruf kapital


2. Melampirkan photocopy KTP 1 lembar
3. Pas poto berwarna beratribut ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
4. Melunasi biaya sebesar Rp 35,000;-

Anda mungkin juga menyukai