Kepada Yth.
Ketua Badan Akreditasi Nasional PAUD dan PNF
d/a Kompleks Ditjen Dikdas dan Dikmen Kemdikbud
Gedung F Lantai 2 Jl.RS Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan
Melalui :
Ketua Badan Akreditasi Provinsi PAUD DAN PNF
Provinsi Jawa Timur
d/a. Jl. Jagir Sidoresmo V Surabaya
di
SURABAYA
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan akreditasi Pendidikan Non Formal pada tahun ……………….. maka dengan ini saya;
Nama : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Nama Program : ………………………………………………………………
Nama Lembaga :………………………………………………………………
(PAUD, PAUD, PKBM, dll)
AlamatLembaga : ………………………………………………………………
Kode Pos: ..................................
NomorTelepon : ………...........................................
NomorFaks : ………...........................................
Nomor HP : ………...........................................
E-mail : ………...........................................
Website : ………...........................................
Mengajukan diri dan siap untuk diakreditasi oleh BAN-PNF pada program dan satuan: PAUD / PAUD / PKBM*)
…………………………………………………………………………………… (izin operasional terlampir).
Permohonan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk dapatdiproses lebih
lanjut.
……………..…,………………....20……
Lembaga Pemohon
, ,
Nama Jelas
FORMAT PERNYATAN PIMPINAN
KOP SURATLEMBAGA PNF
(PAUD, PAUD, PKBM, dll)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : ________________________________________________
Jabatan : ________________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya. Apabila data yang diberikan tidak benar, maka kami siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Dibuat di : ____________________________
Pada tanggal : ____________________________
Yang menyatakan,*)
Materi
6000
(________________________)
Keterangan: *) tanda tangan di atas meterai secukupnya dan dilengkapi dengan stempel PAUD yang bersangkutan
IDENTITAS PAUD DAN PENGISI INSTRUMEN
A. Identitas PAUD
- Nomor : ………................................................................................................................
- Tanggal : ………................................................................................................................
NPWP : ………................................................................................................................
- Nomor : ………................................................................................................................
- Tanggal : ………................................................................................................................
Alamat : ………..................................................................................................................
: ………...................................................................................................................
Kabupaten/Kota : ……….................................................................................................................
Provinsi : ……….................................................................................................................
Nomor HP : ………................................................................................................................
e-mail : ……….................................................................................................................
Website ……….................................................................................................................
B. Identitas Pengisi Instrumen
Nama
Jabatan
Tanggal Pengisian
Tanda Tangan
Nama
Jabatan
Tanggal Pengisian
Tanda Tangan
Nama
Jabatan
Tanggal Pengisian
Tanda Tangan