FORMAT PERNYATAN PIMPINAN

KOP SURATLEMBAGA PNF

(PAUD, LKP, PKBM, dll)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PERNYATAAN PIMPINAN LEMBAGA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ________________________________________________

Jabatan : ________________________________________________

Nama Satuan : ________________________________________________

Alamat Satuan : ________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang

sebenarnya. Apabila data yang diberikan tidak benar, maka kami siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum

dan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Dibuat di : ____________________________
Pada tanggal : ____________________________
Yang menyatakan,*)

Materi
6000

(________________________)

Keterangan: *) tanda tangan di atas meterai secukupnya dan dilengkapi dengan stempel LKP yang bersangkutan