FORMAT SURAT PERMOHONAN

KOP SURATLEMBAGA PNF

(PAUD, PAUD, PKBM, dll)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Akreditasi

Kepada Yth.
Ketua Badan Akreditasi Nasional PAUD dan PNF
d/a Kompleks Ditjen Dikdas dan Dikmen Kemdikbud
Gedung F Lantai 2 Jl.RS Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan
Melalui :
Ketua Badan Akreditasi Provinsi PAUD DAN PNF
Provinsi Jawa Timur
d/a. Jl. Jagir Sidoresmo V Surabaya
di
SURABAYA

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan akreditasi Pendidikan Non Formal pada tahun ……………….. maka dengan ini saya;
Nama : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Nama Program : ………………………………………………………………
Nama Lembaga :………………………………………………………………
(PAUD, PAUD, PKBM, dll)
AlamatLembaga : ………………………………………………………………
Kode Pos: ..................................
NomorTelepon : ………...........................................
NomorFaks : ………...........................................
Nomor HP : ………...........................................
E-mail : ………...........................................
Website : ………...........................................
Mengajukan diri dan siap untuk diakreditasi oleh BAN-PNF pada program dan satuan: PAUD / PAUD / PKBM*)
…………………………………………………………………………………… (izin operasional terlampir).

Permohonan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk dapatdiproses lebih
lanjut.
……………..…,………………....20……
Lembaga Pemohon

Tanda Tangan &

Stempel Lembaga

, ,
Nama Jelas
 FORMAT PERNYATAN PIMPINAN
KOP SURATLEMBAGA PNF
(PAUD, PAUD, PKBM, dll)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PERNYATAAN PIMPINAN LEMBAGA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ________________________________________________

Jabatan : ________________________________________________

Nama Satuan : ________________________________________________

Alamat Satuan : ________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang

sebenarnya. Apabila data yang diberikan tidak benar, maka kami siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum

dan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Dibuat di : ____________________________
Pada tanggal : ____________________________
Yang menyatakan,*)

Materi
6000

(________________________)

Keterangan: *) tanda tangan di atas meterai secukupnya dan dilengkapi dengan stempel PAUD yang bersangkutan
 IDENTITAS PAUD DAN PENGISI INSTRUMEN

A. Identitas PAUD

Nama Satuan : ………................................................................................................................

Nama Program : ………................................................................................................................

Surat Ijin Operasional Satuan :

- Nomor : ………................................................................................................................

- Tanggal : ………................................................................................................................

- Diterbitkan oleh : ………................................................................................................................

Nomor Rekening : ………................................................................................................................

NPWP : ………................................................................................................................

Akte Pendirian dari Notaris :

- Nomor : ………................................................................................................................

- Tanggal : ………................................................................................................................

- Ditandatangani oleh : ………................................................................................................................

Tanggal, Bulan & Tahun Penyelenggaraan dimulai : ………...................................................................................

(Lampirankan Ijin Operasinal Pertama dan Terkahir )

Alamat : ………..................................................................................................................

: ………...................................................................................................................

Kabupaten/Kota : ……….................................................................................................................

Provinsi : ……….................................................................................................................

Nomor Telepon : ………................................................................................................................

Nomor HP : ………................................................................................................................

Nomor Faksimili : ………................................................................................................................

e-mail : ……….................................................................................................................

Website ……….................................................................................................................
B. Identitas Pengisi Instrumen

Nama

Jabatan

Tanggal Pengisian

Tanda Tangan

Nama

Jabatan

Tanggal Pengisian

Tanda Tangan

Nama

Jabatan

Tanggal Pengisian

Tanda Tangan