LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN FRAKTUR PELVIS DI RUANG

ANGGREK I RSUD Dr. DRAJAT PRAWIRANEGARA

WINI

5021031113

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS FALETEHAN
TAHUN 2021/2022
 UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten tlp/Fax.0254.232729

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny. I L/P *
Dx Medis : Fraktur pelvis
Usia : 29 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/
*
Lain-lain .......................................................................(Sebutkan)
Agama : Islam Status: K/BK/D/J **
Alamat : cluster golden kirana blok g 2 no 32
Penanggung Jawab Klien
Nama : Tn. Y L/P*
Usia : 27 tahun
Hubungan dengan Klien : saudara
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain ..................................................................(Sebutkan)
PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal : 03/01/2022 Waktu Masuk RS : 18.45 WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................
Saat Dikaji Tanggal: 03/01/2022
Kesadaran : Compos Mentis, TD : 100/60 mm/Hg, Nadi : 117 x/menit, RR: 26 x/menit,
Suhu : 37,20C, SPO2 : 95%

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri dibagian pelvis kiri, nyeri terus menerus, nyeri seperti tertusuk-
tusuk, skala 9.

2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pas tanggal 01/01/2022 pasien hendak pergi ke swalayan lalu turun dari mobil tetapi saat
keluar dari mobil pasien, kedua anaknya, mamah dan adiknya langsung ditabrak truk
sehingga mengalami kecelakaan hebat. Kedua anak pasien meninggal, mamah dan adiknya
dirawat di RS Balaraja sedangkan pasien awalnya mendapat perawatan di RS Balaraja juga
akan tetapi kondisi pasien yang sangat parah dan kurangnya pengobatan dan alat maka di
rujuk ke RSDP untuk melanjutkan pengobatan, terdapat luka parah di pelvis bagian kiri
sehingga diikat menggunakan kain, luka lebam sekitar paha , ada sedikit lebam dibagian
perut, kaki bengkak keduanya.

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu :

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti diabetes melitus atau pun
hipertensi. Tetapi pasien memiliki riwayat gangguan lambung dan anemia.

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga :

Anggota keluarga kandung pasien tidak ada yang memiliki penyakit hipertensi, diabetes
melitus, atau pun penyakit asma.
5. Genogram

Ket :

: suami pasien

: pasien fraktur : anak perempuan ke 1, 2 meninggal

6. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani :

Pasien sedang tidak menjalani pengobatan apapun

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)

Sistem muskuloskeletal :
Konjungtiva tidak anemis, mukosa mulut lebab, peningkatan JVP (-). Pengembangan dada
simetris, auskultasi kedua lobus paru suara vesikuler, auskultasi jantung S1S2 lubdub.
Ekstermitas Atas : Rentang ROM pada tangan menurun ,CRT <2 detik, akral hangat, ujung jari
tidak pucat, clubing finger (-), sensorik motorik (-), turgor kulit elastis.
Ekstermitas Bawah : Rentang ROM pada kedua kaki menurun, terdapat Edema (+), akral hangat,
ujung jari tidak pucat, CRT <2 detik, sensorik motorik (-), turgor kulit elastis, terdapat luka dan
luka lebam.

PENGKAJIAN ADL
Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS
Makan Frekuensi : 3 x/hari Frekuensi : 3 x/hari
Riwayat diet : - Etiket diet : -
Keluhan :
Tidak ada keluhan
Minum Frekuensi : 8 – 12 gelas/hari Frekuensi : 6-7 gelas/hari
Jumlah minuman : 1200cc/hari Pembatasan cairan:
Jenis minuman : Intake oral cairan 600cc/hari
Air putih Keluhan :
Tidak ada keluhan
Istirahat Jumlah jam istirahat/hr : Jumlah jam istirahat/hr :
4-5 jam/hari 1-2 jam/hari
Keluhan Keluhan :
Sering begadang Karena tidak nyaman dengan
rasa nyeri dan sesak
Aktivitas Aktivitas rutin : Aktivitas rutin :
Istirahat tidur Istirahat tidur
Keluhan : Keluhan :
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Eliminasi urin Frekuensi : 5 x/hari Frekuensi : tidak terkaji
Jumlah : tidak terkaji Jumlah : 1600 cc/12 jam
Warna : kuning jernih Warna : kuning jernih
Keluhan : tidak ada keluhan Keluhan :
Tidak ada keluhan
Eliminasi fekal Frekuensi : 1 x/hari Frekuensi : Tidak bisa BAB
Jumlah : sedang Jumlah : -
Konsistensi : kadang keras dan Konsistensi : -
lembek Warna : -
Warna : khas Keluhan :
Keluhan : Tidak bisa BAB
Tidak ada keluhan

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

Pasien mengatakan merasa sedih sekali, pasien pasrah atas apa yang dialami dan percaya bahwa
ini ujian dari Allah SWT.
PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM
Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil Lab
03/01/22 Hematologi Rutin
Hemoglobin 10,0 g/dL 11.8 – 17.5 Rendah
Hematokrit 30% 40.0 – 52.0 Rendah
Leukosit 8.710/uL 4.400 – 11.300 Normal
Trombosit 119.000 /uL 150.000 – 450.000 Normal

04/01/22 Hematologi Rutin

Hemoglobin 9,8 g/dL 11.8 – 17.5 Rendah
Hematokrit 29% 40.0 – 52.0 Rendah
Leukosit 8.500/uL 4.400 – 11.300 Normal
Trombosit 137.000 /uL 150.000 – 450.000 Normal

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

-

TERAPI DI RUMAH SAKIT

IVFD RL 500cc/8jam
Ketorolac 3x1 amp iv
Ranitidin 2x1 amp
Ceftriaxone 2x1 g
Vit k 3x1 amp

MONITORING BALANS CAIRAN

-
 PATOFLOW

Trauma (langsung, tidak langsung), patologi

Fraktur (terbuka, tertutup)

Kehilangan integritas tulang Perubahan fragmen tulang kerusakan Fraktur terbuka ujung tulang
pada jaringan dan pembuluh darah menembus otot dan kulit

Ketidakstabilan posisi
fraktur, apabila organ Perdarahan lokal Luka
fraktur digerakan

Hematom pada daerah fraktur Gangguan integritas kulit

Fragmen tulang yang patah
menusuk organ sekitar
Aliran darah ke distal berkurang atau Kuman mudah masuk
terhambat
Nyeri Akut

Kerusakan neuromuskuler Resiko Infeksi

Gangguan fungsi organ distal

Gangguan mobilitas fisik


No Data
1. DS :
Pasien mengatakan nyeri dibagian
seluruh tubuhnya terutama bagian
ekstremitas bawah
DO :
- TD : 100/60 mm/Hg
- Nadi : 117 x/menit
- RR: 26 x/menit
- Suhu : 37,2 C, SPO2 : 95%
0 digerakan
- Tampak meringis
- Terdapat luka pada bagian
pelvis dan ekstremitas bawah
- Skala nyeri 9
2. DS :
Pasien mengatakan sulit untuk
menggerakan seluruh tubuhnya dan
bergeser
DO :
- TD : 90/60 mmHg
- Nadi : 75 x/menit
- RR : 22 x/menit
- S : 36,6°C
- Fraktur pelvis
3. DS :
- menembus otot dan kulit
DO :
- TD : 100/60 mm/Hg
- Nadi : 117 x/menit
- RR: 26 x/menit
Diagnosa
Analisa Data & Patoflow
Keperawatan
Trauma (langsung, tidak Nyeri Akut
langsung), patologi
Fraktur (terbuka, tertutup)
Kehilangan integritas tulang
Ketidakstabilan posisi fraktur,
apabila organ fraktur
Fragmen tulang yang patah
menusuk organ sekitar
Nyeri Akut
Perubahan fragmen tulang Gangguan
kerusakan pada jaringan dan mobilitas fisik
pembuluh darah
Perdarahan lokal
Hematom pada daerah fraktur
Aliran darah ke distal
berkurang atau terhambat
Kerusakan neuromuskuler
Gangguan fungsi organ distal
Gangguan mobilitas fisik
Fraktur terbuka ujung tulang Resiko Infeksi
Luka
Gangguan integritas kulit
 - Suhu : 37,20C, SPO2 : 95% Kuman mudah masuk
- Terdapat luka di bagian
Resiko Infeksi
pelvis

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang
3. Resiko infeksi berhubungan dengan paparan organism patogen pada lingkungan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil/Tujuan (SLKI) Label SIKI Aktivitas

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri Observasi
dengan agen injury fisik keperawatan selama 3x24 jam - Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
Di tandai dengan : maka (L.08066) Tingkat nyeri,
frekuensi, kulaitas,
DS : dengan kriteria hasil: intensitas nyeri
Pasien mengatakan nyeri - Keluhan nyeri cukup - Identifikasi skala nyeri
dibagian seluruh tubuhnya - Identifikasi repons nyeri
meningkat
terutama bagian ekstremitas non verbal
bawah - Meringis cukup menurun - Identifikasi pengetahuan
DO : - Kesulitan tidur membaik dan keyakinan tentan nyeri
- TD : 100/60 mm/Hg - Identifikasi pengaruh
- Perasaan takut mengalami
- Nadi : 117 x/menit budaya terhadap respons
- RR: 26 x/menit cedera ulang meningkat nyeri
- Suhu : 37,2 C, SPO2 :
0
- Frekuensi nadi membaik - Monitor keberhasilan
95% terapi komplementer yang
- Pola nafas membaik
- Tampak meringis sudah diberikan
- Terdapat luka pada - Tekanan darah membaik Terapeutik
bagian pelvis dan - Nafsu makan membaik - Berikan teknik non
ekstremitas bawah farmakologis untuk
- Skala nyeri 9 mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
 - Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgesik secara cepat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
- analgetik, jika perlu
Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan Dukungan Mobilisasi Observasi
berhubungan dengan kerusakan keperawatan selama 3x24 jam - Identifikasi adanya nyeri
integritas struktur tulang maka (L.05042) Mobilitas Fisik, atau keluhan fisik lainnya
Di tandai dengan : dengan kriteria hasil : - Identifikasi toleransi fisik
DS : - Pergerakan ekstermitas melakukan pergerakan
Pasien mengatakan sulit untuk meningkat - Monitor kondisi umum
menggerakan seluruh tubuhnya
- Kekuatan otot menurun selama melakukan
dan bergeser
- Rentang gerak (ROM) mobilisasi
DO : menurun Terapeutik
- TD : 90/60 mmHg
- Nyeri meningkat - Fasilitasi aktivitas
- Nadi : 75 x/menit
- RR : 22 x/menit - Kaku sendi meningkat mobilisasi dengan alat
- S : 36,6°C - Gerakan terbatas meningkat bantu
- Fraktur pelvis
- Kelemahan fisik meningkat - Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk
 membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan mobilisasi
sederhana yang dilakukan
Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Infeksi Observasi
dengan paparan organism keperawatan selama 3x24 jam - Monitor tanda dan gejala
patogen pada lingkungan maka (L.14137) Tingkat Infeksi, infeksi lokal dan sistemik
Di tandai dengan : dengan kriteria hasil : Terapeutik
DS : - Kebersihan tangan meningkat - Berikan perawatan kulit
- - Kebersihan badan meningkat pada area edema
DO :
- Demam menurun - Pertahankan teknik aseptik
- TD : 100/60 mm/Hg
- Nadi : 117 x/menit - Nyeri menurun pada pasien beresiko
- RR: 26 x/menit - Bengkak membaik tinggi
- Suhu : 37,20C, SPO2 :
- Kultur darah menurun Edukasi
95%
- Terdapat luka di bagian - Kultur area luka membaik - Ajarkan cara memeriksa
pelvis kondisi luka atau luka
operasi
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tanggal Jam Tindakan Keperawatan Paraf
Nyeri Akut 03 Januari 10.00 Observasi
2022 - Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kulaitas,
intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala
nyeri
- Mengidentifikasi repons
nyeri non verbal
- Mengidentifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentan nyeri
Terapeutik
- Memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Memfasilitasi istirahat
dan tidur
Edukasi
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
- Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
Kolaborasi
- Mengkolaborasi
pemberian analgetik
(ketorolac)
Hambatan Mobilitas 03 Januari 10.30 Observasi
Fisik 2022 - Mengidentifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakan
- Memonitor kondisi umum
selama melakukan
 mobilisasi
Terapeutik
- Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu
- Melibatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Menganjurkan mobilisasi
sederhana yang dilakukan
Resiko Infeksi 03 Januari 11.00 Observasi
2022 - Memonitor tanda dan
gejala infeksi lokal dan
sistemik
Terapeutik
- Memberikan perawatan
kulit pada area edema
Edukasi
- Menganjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
- Menganjurkan
meningkatkan asupan
cairan
CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN (KOMPREHENSIF)

Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

03/01/2022 S : Pasien mengatakan nyeri Wini

O:
- TD : 120/90 mmHg
- Nadi : 50 x/menit
- RR : 26 x/menit
- S : 36,6°C
- Tampak meringis
- Skala nyeri 9

A:
- Masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan dengan memberikan analgesik sesuai dosis

yang dokter anjurkan
04/01/2022 S : Pasien mengatakan nyeri pada pelvis kiri Wini

O:
- TD : 110/90 mmHg
- Nadi : 70 x/menit
- RR : 24 x/menit
- S : 36,5°C
- Tampak meringis
- Skala nyeri 9

A:
- Masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan