Malang, 27 Januari 2022

Prihal :Permohonan Surat Keterangan

Mahasiswa aktif UB
Kepada Yth.
Ketua Jurusan Pendidikan
Dokter Spesialis-Subspesialis
Universitas Brawijaya
Di_
Tempat

Dengan Hormat, saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Vincent Suriawinata
NIM : 218070200111001
Universitas : Brawijaya
Program Studi : Ilmu Penyakit Dalam

Dengan ini mengajukan permohonan surat keterangan mahasiswa aktif di Universitas

Brawijaya untuk keperluan membuat izin Tugas Belajar.

Demikian permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon

Vincent Suriawinata