FORMAT LAPORAN KASUS PRAKTIK

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS (SISTEM REPRODUKSI)

PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

Nama Mahasiswa :
NIM :

A. PENGKAJIAN

Tanggal masuk :_______________ Jam masuk :_______________

Ruang / kelas :_______________ Kamar no. :_______________
Tgl. pengkajian :_______________ Jam :_______________

A. IDENTITAS
Nama pasien :_______________ :_______________ :_______________ :_______________ :__
Umur ________ :_______________
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Status kawin

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan kerumah sakit
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

2. keluhan utama saat ini :

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_______________________________________________________

3. timbulnya keluhan ( ) bertahap ( ) mendadak

4. factor yang memperberat :

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_______________________________________________________

5. upaya yang dilakukan untuk mengatasi

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_______________________________________________________

6. diagnosa medik
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

C. RIWAYAT KEPERAWATAN

1.RIWAYAT OBSTETRI
 a. riwayat menstruasi
- Menarche,umur :_______________ Siklus :teratur ( ) tidak ( )
- banyaknya :_______________ Lamanya :_______________
- HPHT :_______________ keluhan :_______________

b. riwayat kehamilan , persalinan ,nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan persalinan Komplikasi nifas Anak

Umur perdarah
no Tahun penyulit jenis penolong penyulit laserasi infeksi jenis BB pj
kehamilan an

c. genogram

2. riwayat keluarga berencana

 melaksanaka n KB ( ) ya ( ) tidak
 bila ya jenis kotrasepsi apa yang
digunakan___________________
 sejak kapan menggunakan
kontrasepsi______________________
 masalah yang
terjafi_____________________________________
3. riwayat kesehatan
 penyakit yang pernah diderita oleh
ibu_______________________
 pengobatan yang
didapat__________________________________
 riwayat penyakit keluarga
penyakit DM penyakit jantung
penyakit hipertensi penyakit bawaan
jelaskan____________________________________
4. riwayat lingkungan
 kebersihan :__________________________________
  bahaya :__________________________________

 lainnya sebut :__________________________________

5. aspek psikososial
a. persepsi ibu setelah bersalin
_____________________________
b. apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap
kehidupan sehari-hari? Bila ya bagaimana
______________________________
______________________________
c. ibu tinggal dengan siapa?_____________________________
d. siapa orang yang terpenting bagi ibu____________________
e. sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini
_______________________________________________
f. sikap anggota keluarga terhadap keadaan saai ini
_______________________________________________
g. kesiapan mental menjadi ibu __________________________

6. kebutuhan dasar khusus

1. pola nutrisi
 frekwensi makan____________________x/hari
 nafsu makan
jelaskan_________________________________________
 jenis makanan rumah______________________________
 makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan
________________________________
2. pola eliminasi
BAK :
Frekwensi_________________________
Warna____________________________
Keluhan___________________________
BAB
Frekwensi_________________________
Warna____________________________
Konsistensi________________________
Bau______________________________
Keluhan___________________________
3. pola personal hygiene
a. mandi
frekwensi___________________/ hari
sabun ( ) ya ( ) tidak
 b. oral hygiene
frekwensi___________________/ hari
waktu : ( ) pagi ( ) siang ( ) setelah
makan
c. cuci rambut
frekwensi__________________/ hari
shampoo ( ) ya ( ) tidak
4. po;la istirahat tidur
lama tidur :________________jam/ hari
kebiasaan sebelum tidur :_________________________
keluhan________________________________________
5. pola aktivitas dan latihan
kegiatan dalam
pekerjaan:________________________________
waktu bekerja_________________________________
olah raga_________________________________________
frekwensi_______________________________________
kegiatan waktu luang :______________________________
keluhan dalam aktifitas :_____________________________
6. pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
merokok :___________________
minuman keras :___________________
ketergantungan obat:__________________
7. pemeriksaan fisik
Keadaan umum :______________ Kesadaran :______________
Tekanan darah :______________ Nadi :______________
Respirasi :______________ Suhu :______________
Berat badan :______________ Tinggi :______________
badan

Kepala : bentuk_________________________________
:keluhan_________________________________

mata
 kelopak mata_____________________________
 gerakan mata_____________________________
 konjungtiva_______________________________
 sclera____________________________________
 akomodasi________________________________
 lainnya sebut______________________________
hidung
 reaksi alergi_______________________________
 sinus_____________________________________
 lainnya sebut_______________________________

mulut dan tenggorokan

 gigi geligi_________________________________
 kesulitan menelan___________________________
 lainnya sebut______________________________

dada dan axila

 mammae membesar ( ) ya ( ) tidak
 areola mammae___________________________
 papilla mammae___________________________
 colostrums_______________________________

pernafasan
 jalan nafas________________________________
 suara nafas________________________________
 mengguanakan otot Bantu nafas_______________
 lainnya sebut______________________________

sirkulasi jantung
 kecepatan denyut apical_____________________
 irama____________________________________
 kelainan bunyi jantung_______________________
 sakit dada_________________________________
 lainnya sebut______________________________

abdomen
 mengecil______________________________
 linea & striae___________________________
 luka bekas operasi_______________________
 TFU__________________________________
 Kontraksi______________________________
 Lain sebutkan___________________________

Genitourinary
 Perineum_______________________________
 Vesica urinaria___________________________
 Lain sebutkan____________________________

ekstemitas (integumen / muskuloskeletal)

 Turgor kulit_____________________________
 Warna kulit_____________________________
 Kontraktur ekstremitas_____________________
 Kesulitan pergerakan_______________________
 Lain sebutkan_____________________________

data penunjang
1. laboratorium________________________________
2. USG______________________________________
3. rontgen____________________________________
4. terapi yang didapat___________________________
 data tambahan
______________________________________________________
________________________________________________________
____________________________________________________

_____________________

pemeriksa,

(____________________________)

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 S :

O:

2 S :

O:
B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

1.

2.
III. RENCANA TINDAKAN :

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN

8 Reprod system. erp

IV. TINDAKAN KEPERAWATAN :

DX. KEP TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN

9 Reprod system. erp

V. EVALUASI :

TANGGAL JAM EVALUASI (S O A P) PARAF

10 Reprod system. erp