KERANGKA ACUAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

MATERNITAS

PADA ERA NEW NORMAL PANDEMI

COVID -19 MAHASISWA TK II SEMSETER
IV (EMPAT)

PRODI DIII KEPERAWATAN POLTEKKES

KEMENKES TANJUNGPINANG TAHUN
AJARAN 2020/2021
LEARNING MANAGEMENT SYSTEM (LMS)
DENGAN BLENDED LEARNING

TANGGAL 19 APRIL S/D 08 MEI 2021

 POLTEKKES KEMENKES TANJUNGPINANG
2021
BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Saat ini Indonesia dan dunia sedang mengahadapi pandemic virus

Covid-19, dampak dari pandemi Covid-19 ini pemerintah telah

mengeluarkan berbagai regulasi untuk memutus mata rantai penyebaran

virus Covid-19 di Indonesia. Salah satu kebijakan dalam pendidikan oleh

Menteri Pendidikan dan Kebudayaan mengeluarkan Surat Edaran No 3

tahun 2020 tentang Pencegahan Covid-19 pada Satuan Pendidikan pada 9

Maret 2020; Surat Edaran Menteri Kesehatan No

HK.02.01/MENKES/199/2020 pada 12 Maret 2020; dan Surat Edaran

Sekjen Kemendikbud No 36603/A.A5/OT/2020 pada 15 Maret 2020.

Berdasarkan surat keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan

tersebut mengenai upaya pencegahan dan penyebaran Pandemik Covid-19

semua kegiatan pembelajaran tatap muka atau konvensional mulai

diliburkan sementara waktu dan di ganti dengan pembelajaran daring (on-

line). Untuk pembelajaran praktikum dan Klinik diadakan tempatkan

diakhir semester atau dengan reschedule penggunaan laboratorium dan

klinik.

Selanjutnya saat ini penyebaran Covid-19 masih mengalami

peningkatan kasus, hal ini tergambar pada peta kasus Covid-19 di

Kepulauan Riau masih berwarna merah.meanggapi hal tersebut pelaksaan

pemelajaran khususnya di Poltekkes Kemenkes Tanjungpinang ke Era new

Normal dengan metode pembelajaran Daring dan Luring. Strategi

pembelajaran yang digunakan beupa Learning Managements System (LMS)

dengan Blended Learning sehingga diharapkan kompetensi tetap terpenuhi.

Menanggapi konsisi tersebut, maka Praktek Klinik Keperawatan

Maternitas dilaksanakan dilahan Praktek di Dua rumah Sakit yang ada di

Kota Tanjungpinang yaitu RSUD Kota Tanjungpinang dan RSUP Raja

Ahmad Thabib dengan tetap mengikuti Protokol Kesehatan.

Mata ajaran Praktik Klinik Keperawatan Maternitas merupakan

aplikasi dari konsep dan prinsip Keperawatan maternitas melalui

penerapan ilmu dan teknologi keperawatan dalam meningkatkan dan

memberikan pengalaman secara nyata kepada mahasiswa dalam

mengplikasikan konsep keperawatan maternitas dengan melakukan

asuhan keperawatan pada ibu hamil, intra natal, post natal dan ibu dengan

masalah kesehatan reproduksi. Rancangan pembelajaran dengan

menggunakan metode preceptorship digunakan sehingga memungkinkan

mahasiswa dapat menyelesaikan capaian pembelajaran.

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas ini wajib diikuti seluruh

mahasiswa yang telah lulus mata ajaran Teori Keperawatan Maternitas.

Setelah menjalankan program ini mahasiswa diharapkan mampu asuhan

keperawatan pada ibu hamil, intra natal, post natal dan ibu dengan

masalah kesehatan reproduksi.

 Mahasiswa juga di wajibkan memenuhi seluruh target yang

ditetapkan. Mahasiswa yang dinyatakan lulus Praktek Klinik Keperawatan

Maternitas. ini bila telah memenuhi semua target pada akhir praktik klinik.

Bentuk pembelajaran praktik lapangan dan lainnya. Dua (2) SKS kerja

lapangan setara dengan 8 jam, 4 jam kegiatan terstruktur, 4 jam kegitan

mandiri. Bentuk pembelajaran praktik lapangan mempunyai metode

pembelajaran berupa pembelajaran berbasis pencapaian Kompetensi pada

penerapan asuhan keperawatan, pembelajaran kolaboratif dan diskusi.

Adapun lahan pembelajaran terdiri dari praktek di rumah sakit, sebagai

penerapan dari teori dan praktik yang lebih nyata.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti Praktek Klinik Keperawatan Maternitas mahasiwa

mampu melakukan Asuhan Keperawatan pada klien dengan masalah-

masalah pada Ante Natal, ibu hamil, Intra Natal dan Post Natal dengan

menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian,

diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

2. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti kegiatan praktik klinik ini mahasiswa di harapkan

mampu :

1. Menguasai konsep asuhan keperawatan maternitas dalam rentang

sehat – sakit.

2. Mampu memberikan asuhan keperawatan kepada indvidu,

keluarga dan kelompok baik yang sehat –sakit dan

 kegawatdaruratan maternal dengan memperhatikan aspek Bio,

Psiko, social, kultural dan spritual yang menjamin keselamatan

klien, sesuai standar asuhan keperawatan

3. Mampu mengelola asuhan keperawatan sesuai kewenangan klinis

4. Melakukan tindakan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan

dasar manusia yang mengalami gangguan dalam kebutuhan cairan

dan elektrolit

5. Melakukan tahapan Proses Asuhan keperawatan secara

komprehensif (Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Intervensi,

Implementasi dan Evaluasi).

6. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan

masalah kebutuhan dasar manusia.

7. Komunikasi terapeutik dalam setiap aktifitas keperawatan

C. METODE PEMBELAJARAN

1. Pre dan Post Konference

Kegiatan meliputi proses diskusi tentang kasus dan kegiatan yang

akan atau telah dilakukan oleh mahasiswa

2. Bed Side Teaching

Mahasiswa mengaplikasikan kemampuan kognitif, afektif dan

psikomotor secara terintegrasi secara nyata

3. Mandiri

Mahasiswa melakukan tindakan keperawatan sesuai standar praktik

keperawatan
D. PESERTA DIDIK
Mahasiswa yang akan melaksanakan praktik Klinik adalah mahasiswa
Prodi III Keperawatan TK II Kelas A & B Poltekkes Kemenkes
Tanjungpinang yang berjumlah sebanayak 86 orang

E. TARGET KOMPETENSI
No KOMPETENSI SUB KOMPETENSI
1 Mampu menerapkan asuhan 1. Pengakjian pada ibu hamil
keperawatan pada ibu hamil 2. Masalah keperawatan pada ibu
hamil fisioligis dan patologis (
hyperemesis gravidarum,
anemia, abortus, dll)
3. Masalah keperawatan pada ibu
hamil
4. Rencana keperawatan pada ibu
hamil
5. Implementasi keperawatan pada
ibu hamil
6. Evaluasi keperawatan pada ibu
hamil
7. Dokumentasi asuhan
keperawatan pada ibu hamil
2 Mampu menerapkan asuhan 1. Pengakjian pada bayi baru lahir
keperawatan pada bayi baru lahir 2. Masalah keperawatan pada bayi
baru lahir Masalah keperawatan
pada ibu hamil
3. Rencana keperawatan pada bayi
baru lahir
4. Implementasi keperawatan pada
bayi baru lahir
5. Evaluasi keperawatan pada bayi
baru lahir
6. Dokumentasi asuhan
 keperawatan pada bayi baru
lahir
3 Mampu menerapkan asuhan 1. Pengkajian pada ibu post
keperawatan pada ibu post partum : persalinan normal dan
partum SC
2. Masalah keperawatan pada ibu
post partum : persalinan normal
dan SC
3. Rencana keperawatan pada ibu
post partum : persalinan normal
dan SC
4. Implementasi keperawatan pada
ibu post partum : persalinan
normal dan SC
5. Evaluasi keperawatan pada ibu
post partum : persalinan normal
dan SC
6. Dokumentasi asuhan
keperawatan pada ibu post
partum : persalinan normal dan
SC
4 Mampu menerapkan asuhan 1. Pengkajian pada pasien dengan
keperawatan pada pasien dengan gangguan system reproduksi
gangguan system reproduksi dan dan keluarga berencana
keluarga berencana 2. Masalah keperawatan pada
pasien dengan gangguan system
reproduksi dan keluarga
berencana
3. Rencana keperawatan pada
pasien dengan gangguan system
reproduksi dan keluarga
berencana
4. Implementasi keperawatan pada
pasien dengan gangguan system
reproduksi dan keluarga
 berencana
5. Evaluasi keperawatan pada
pasien dengan gangguan system
reproduksi dan keluarga
berencana
6. Dokumentasi asuhan pada
pasien dengan gangguan system
reproduksi dan keluarga
berencana

F. STRATEGI PRAKTEK

Pelaksanaan Praktek Klinik Keperawatan Maternitas ini dilaksanakan

dengan Daring dan Luring di Rumah Sakit. Untuk metode daring
bimbingan dapat dilakukan baik melalui zoom Meeting, google meet dan
Via WA terkait kegiatan dan pencapaian target kompetensi baik dengan
Pembimbing Institusi dan Clinical Instruktur (CI). Untuk metode Luring,
kegiatan praktek Klinik Keperawatan Dasar dalam masa Era New Normal
pandemic Covid-19 dilakukan secara mandiri oleh mahasiswa dengan
Protokol Kesehatan di Rumah Sakit dibawah pengawasan dan arahan dari
Clinical Instruktur (CI) dan pembimbing dari Institusi. Fokus kegaiatan
praktek klinik ini berupa Pencapaian Target Kompetensi yang telah
ditetapkan, yaitu :

1. Selama praktek, shift jaga mahasiswa menyesuaikan dengan jadwal

yang dibuat pihak rumah sakit ( hanya 4 jam per shift secara Luring
dan 4 jam secara daring )
2. Mahasiswa praktek dalam 1 ruang selama 3 minggu.
3. Setiap mahasiswa membuat 2 Laporan kegiatan selama praktek
yaitu Laporan Pendahuluan dan Laporan Kasus 1 Askep untuk di
kelola selama 1 minggu siklus dinas (Penugasan Individu).
4. Membuat satu (1) Askep untuk di jadikan Bahan untuk
diseminarkan secara Daring ( Penugasan Kelompok)
 5. Ketentuan untuk penugasan sebagai berikut:
a. Untuk Penugasan Individu di buat dengan tulisan tangan
menggunakan buku double folio
b. Untuk Penugasan kelompok Harus diketik dan berbentuk
makalah:
1. Kata pengantar
2. Bab I (pendahuluan yang berisi : latar belakang, tujuan dan
mamfaat)
3. Bab II (Tinjuan Teoritis yang berisi : konsep Penyakit dan
Askep Teoritis)
4. Bab III ( Studi Kasus)
5. Daftar Pustaka
6. Harus di konsulkan minimal 1- 2 kali baik dengan
pembimbing klinik ( CI) dan Pembimbing Institusi
6. Bimbingan terhadap mahasiswa dilakukan oleh dosen pembimbing
dari Institusi dan pembimbing lahan (CI).

G. WAKTU DAN TEMPAT

1. Waktu
Tanggal : 19 April s/d 08 Mei 2021
2. Tempat
Tempat : RSUD kota Tanjungpinang dan RSUP Raja Ahmad Thabib

3. TATA TERTIB
1. Bagi Mahasiswa

1.1 Kehadiran mahasiswa 100% bila tidak dapat hadir saat praktek,

mahasiswa wajib memberikan surat keterangan ketidakhadiran

saat itu kepada pembimbing klinik dan CI ( pembimbing

lapangan )
1.2 Mahasiswa datang dan pulang pada Praktek Klinik

Keperawatan Marternitas tepat waktu, sesuai dengan ketentuan

yang telah ditetapkan di RS tempat praktek.

1.3 Mengisi daftar hadir yang ada di ruangan.

1.4 Mahasiswa berpenampilan rapi, bersih, berseragam lengkap

dengan ketentuan :

a. Baju : Putih-putih
b. Sepatu, Kaos Kaki : Putih
c. Menggunakan identitas, jilbab putih (rapi dan berbisban
orange)
d. Bagi mahasiswi tidak diperkenankan mengenakan perhiasan
dan make up yang mencolok.
1.5 Mahasiswa Wajib Membawa APD sesuai dengan Ketentuan

Yang berlaku di Rumah Sakit

1.6 Mahasiswa wajib menganti jumlah dari ketidakhadiran dan

harus diketahui oleh pembimbing klinik dan CI. Jumlah

pengantian dinas/ketidakhadiran sesuai dengan kententuan

yang berlaku

1.7 Mahasiswa membawa nursing kit ( tensi meter, stetoskop,

thermometer, reflek hammer, pen light, meteran ) saat praktek

klinik di ruangan

1.8 Mahasiswa wajib membuat 1 asuhan keperawatan yang dikelola

dan menyerahkan pada setiap akhir priode dinas ( 1 minggu ) ke

pembimbing klinik dan di ketahui serta di tanda tangani oleh CI

/ pembimbing lapangan
 1.9 Mahasiswa wajib menyerahkan absensi untuk setiap akhir

priode dinas ke pembimbing klinik dan di ketahui serta di tanda

tangani oleh CI/Pembimbing lapangan

2. Bagi Pembimbing Klinik

2.1 Menyerahkan laporan bimbingan praktik klinik keperawatan

Maternitas sesuai dengan jam bimbingan kekoordinator mata

ajaran untuk setiap akhir priode dinas

2.2 Memberikan penilaian pada setiap mahasiswa yang menjadi

tanggung jawab pembimbing klinik pada masing-masing

ruangan

2.3 Mengumpulkan hasil penilaian kekoordinator program untuk

setiap akhir priode dinas ( 1 minggu )

2.4 Pembimbing klinik di wajibkan bimbingan kelapangan 1 kali

dalam seminggu

2.5 Jika pembimbing klinik tidak bisa membimbing karena alasan

tertentu maka hendaknya memberikan kepada koordinator mata

ajaran untuk di ambil kebijakan

4. PENILAIAN
Batas Lulus untuk mata ajaran Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

adalah 80 (A)

- Askep LP dan LK : 40 %

- Seminar : 20%

- Laporan Kegiatan Harian : 20 %

- Sikap dan Disiplin : 20 %

5. EVALUASI
Penilaian terhadap hasil pembelajaran klinik mahasiwa dilakukan dengan

penilaian kemampauan klinik mahasiwa baik oleh dosen pembimbing, Clinical

Intructure (CI) dengan rincian : ketercapaian target kompetesi Laporan

Pendahuluan (LP) dan Laporan Kasus (LK) 1 Askep kelolaan, laporan ADL

(Aktivity Daily Living) dan Praktek Pencapaian Kompetensi ( PPK).

1. Proses evaluasi
Dilakukan secara individu dimulai dari awal s/d akhir praktek meliputi
aspek kognitif, psikomotor dan sikap

2. Penugasan peserta didik (mahasiswa)

Ketercapaian target kompetensi Laporan Pendahuluan (LP) dan
Laporan Kasus (LK) membuat 1 asuhan keperawatan untuk dikelola
selama 1 minggu siklus dinas, laporan ADL (Aktivity Daily Living)
dan Praktek Pencapaian Kompetensi ( PPK) dan konsultasi dengan
pembimbing dan CI baik secara Daring atau Luring.

Tanjungpinang, April 2021

Mengetahui,

Koordinator Mata Kuliah Ketua Prodi

Asmarita Jasda,S.Kep.M.Si. Med Romalina , S.Kep,Ners, M.Kep

NIP.19800601 200212 2 002 NIP.19790817 200112 2 002
 PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS

FORMAT PENGKAJIAN IBU POST PARTUM

NAMA MAHASISWA : ..............................................................

NIM : ..............................................................

RUANGAN PRAKTIK : ..............................................................

1. Identitas Klien 2. Suami

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Umur :

Pendidikan : Pendidikan :

Suku Bangsa : Suku Bangsa :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Agama : Agama :

Alamat Rumah : Keluarga terdekat :

yang mudah

dihubungi

2. Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

Tanggal Masuk : _______________________________________________

No. Medical Record : _______________________________________________

Ruang Rawat : _______________________________________________

Diagnosa Medik : _______________________________________________

 Yang mengirim/merujuk : _______________________________________________

Alasan Masuk : _______________________________________________

_______________________________________________

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan Utama Masuk : _________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

- Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) :

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : _________________________________________

_________________________________________
_________________________________________

c. Riwayat Kesehatan Keluarga : _________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

d. Riwayat Haid
1) Pertama haid : _______________________________________________
2) Siklus : _______________________________________________
3) Banyak : _______________________________________________
4) Warna : _______________________________________________
5) Bau : _______________________________________________
6) Dismenorrhe : _______________________________________________

e. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu :

G : _____________ P :____________ A : _____________

KEADAAN
TGL/THN TEMPAT CARA ANAK
NO DITOLONG BB NIFAS ANAK
PERS PERS PERS JENIS
SEKARANG
f. Riwayat Persalinan Sekarang
- Jenis Persalinan : _________________________________________

- Ditolong Oleh : _________________________________________

- Jenis Kelamin Bayi : _________________________________________

- Panjang dan Berat Badan : _________________________________________

- Lingkar Kepala

- Lingkar Dada :

- Lingkar Perut :

- Apgar Skor : _________________________________________

- Lama Persalinan : _________________________________________

 Kala I : ________________ jam ______________ menit

 Kala II : ________________ jam ______________ menit
 Kala III : ________________ jam ______________ menit
 Kala IV : ________________ jam ______________ menit
- Berapa lama ketuban pecah

sebelum bayi lahir : _________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

- Keadaan air ketuban : _________________________________________

- Jumlah air ketuban : _________________________________________

- Komplikasi persalinan : -ibu : ____________________________________

-bayi : ____________________________________

g. Data Keluarga Berencana

 - Pernah Ikut KB/Tidak, Metoda : ___________________________________

- Rencana KB Sekarang : - Ada / Tidak (Alasannya)

- Metoda : ___________________________

- Komplikasi KB yang pernah Dialami :

4. Data Psikologis  Beri Penjelasan

- Kehamilan Yang Lalu : Diinginkan / Tidak
- Kehamilan Yang Lahir Sekarang : - Diinginkan / Tidak
- Disusui / Tidak

- Rencana Lama Menyusui ____ th

- Dukungan Suami Untuk Menyusui : Ada / Tidak

- Interaksi Antara Ibu dan Bayi serta Suami : Baik / Tidak

5. Data Spiritual : _______________________________________________

_______________________________________________

6. Data Sosial Ekonomi : _______________________________________________

_______________________________________________

7. Aktivitas Sehari-hari dirumah : (Jelaskan) Di Rumah Sakit : (Jelaskan)

8.
ADL Di Rumah Di Rumah sakit
Pola pemenuhan
kebutuhan cairan :
Frekuensi :
Porsi :
Menu :
Pantangan :
Pola pemenuhan
kebutuhan nutrisi :
Frekuensi :
Porsi :
Menu :
Pantangan :
Pola eliminasi
BAB
Frekuensi :
Warna :
Bau :

BAK
Frekuensi :
Warna :
Bau :
Pola istirahat dan tidur

Jumlah :
Gangguan tidur :
Kebiasaan sebelum
tidur :
Hal –hal yang
mempermudah bangun
dan tidur :
Keluhan lain :
Pola kebersihan diri

Frekuensi mandi :
Frekuensi mencuci
rambut :
Frekuensi gosok gigi :
Frekuensi mengganti
pakaian :
Keadaan kuku :
Aktivitas lain /
mobilitas fisik
/rekreasi

Aktivitas apa yang

dilakukan untuk
mengisi waktu luang :

Waktu senggang untuk

keluarga :

Kegiatan dihari libur :

Olahraga

Program olahraga :

Jenis dan frekuensi

olahraga :

Kondisi setelah
olahraga :
9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
- Kesadaran : ____________________

- Tekanan Darah : ____________________ mmHg

- Suhu : ____________________ 0C

- Nadi : ____________________ X / Menit

- Pernafasan : ____________________ X / Menit

b. Kulit : ____________________________________________

c. Rambut : ____________________________________________

d. Muka : ____________________________________________
- Conjungtiva : ____________________________________________

- Sklera : ____________________________________________

- Mulut : ____________________________________________

- Gigi : ____________________________________________

- Bibir : ____________________________________________

e. Leher : ____________________________________________

f. Buah Dada / Mamae : ____________________________________________

- Simetris / Tidak : ____________________________________________

- Areola mamae : ____________________________________________

- Papila mamae : Menonjol / Tidak, Lecet / Tidak, Bersih / Tidak

- ASI : Ada / Tidak

Lancar / Tidak

- Pembengkakan : Ada / Tidak

g. Perut
- Dinding Abdomen : Kendor / Tidak

- Tinggi Fundus Uteri : ____________________________________________

- Posisi Uterus : ____________________________________________

- Kontraksi : ____________________________________________
 - Kosistensi :

- Diatesis Recti :

- Kandung Kemih : Penuh / Tidak

- Luka operasi : - Ada / Tidak

- Kalau ada, operasi apa : ________________________

- Keadaan luka operasi : basah / kering / ada pus

- Heachting : sudah diangkat / belum.

- Pengkajian Nyeri : ( Terlampir )

h. Genitalia
- Kebersihan : Bersih / Tidak

- Perineum : - Utuh / Tidak

- Tipe Episiotomi : ____________________________

- Keadaan luka episiotomi : Basah tapi bersih / ada pus

- Keadaan heachting episiotomi : _________________

Jelaskan Tanda-tanda REEDA ! (redness, echomosis,

edema,discharge dan approximation)

- Lochea : - Rubra / Serosa / Albican/Sanguilenta : _________________

- Jumlah : _________________

- Warna : _________________

- Konsistensi : Encer / Berbongkah

- Bau : _________________

- Haemorhoid : Ada / Tidak

- Varises : Ada / Tidak

i. Eliminasi : - BAK : Ada / Tidak

Kalau tidak, sejak kapan ?

: _______________________

: - BAB : Ada / Tidak

Kalau tidak, sejak kapan ?

: _______________________
 j. Extremitas : - Reflek patella : _______________________
- Edema : _______________________

- Varises : _______________________

- Lain-lain : _______________________

Jelaskan HOMAN’S SIGN ! (

10. Data Penunjang

a. Data Laboratorium
Darah : - Hb : __________ gr% Urine : - Albumin : ___________

- Leuco : __________ - Reduksi : ___________

- Gol. Darah :__________

b. Pemeriksaaa Diagnostik : - Pemeriksaan USG : _______________________

- Pemeriksaan Radiologi : _______________________

c. Terapi Dokter

- Obat Oral : _____________________________________________________

: _____________________________________________________

: _____________________________________________________

: _____________________________________________________

- Obat Parenteral : _____________________________________________________

: _____________________________________________________

: _____________________________________________________

: _____________________________________________________

11. Catatan Tambahan :_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________
: _____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

: _____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

__________, ___________________

Dilengkapi Oleh :

( ____________________________ )

NIM :
 FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR & NEONATUS

NAMA MAHASISWA : ..............................................................

NIM : ..............................................................

RUANGAN PRAKTIK : ..............................................................

A. DATA DASAR

Nama Bayi : .......................................................

Tanggal lahir/usia : .......................................................

Jenis kelamin : .......................................................

Anak ke : .......................................................

Jumlah saudara : .......................................................

Ruang rawat : .......................................................

Nomor MR : .......................................................
 Diagnosa Medik : .......................................................

Tanggal masuk : .......................................................

Tanggal pengkajian : .......................................................

Nama Ibu : .......................................................

Pekerjaan : .......................................................

Pendidikan : .......................................................

Nama Ayah : .......................................................

Pekerjaan : .......................................................

Pendidikan : .......................................................

Alamat : ............................................................................................

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1. Kehamilan
a. Status kehamilan : direncanakan / tidak (coret salah satu)
b. ANC (frek, keteraturan, ke.....) : ......................................................................
c. Pemakaian obat-obatan selama hamil : .........................................................
d. Komplikasi kehamilan : ...................................................................................
e. Usia kehamilan ibu : ....................... minggu
2. Persalinan
a. Jenis persalinan : Spontan / Induksi / Tindakan
b. Kala I : ............... jam .................. menit
c. Kala II : ............... jam .................. menit
d. Kala III : ............... jam .................. menit
e. Keadaan air ketuban : ...................................................................................
f. Lilitan tali pusat : ada / tidak ada (coret salah satu)
g. Berat badan/panjang badan lahir : ...........................................................
h. Ditolong oleh : ............................................................................................
C. PEMERIKSAAAN FISIK
1. Apgar Score
NILAI
NO PENILAIAN 0 1 2 Menit Menit
Pertama Kelima

1 Frekuensi jantung

2 Usaha nafas

3 Tonus otot
 4 Warna kulit

5 Reaksi terhadap ransangan

Kesimpulan : ...........................................................................................................

2. Kepala
a. Ubun-ubun besar : ...................................................................................
b. Ubun-ubun kecil : ...................................................................................
c. Caput Succaedeum : ...................................................................................
d. Sutura sagitalis : ...................................................................................
e. Lingkar Kepala : ...................................................................................

3. Mata
a. Simetris ki/ka : ya /tidak d. Strabismus : ya /tidak
b. Sekresi : ada/tidak e. Jaundice : ada /tidak
c. Purulen : ada/tidak f. Gerakan bola mata: ......................

4. Hidung
a. Bentuk : ...................................................
b. Letak : ...................................................
c. Cuping hidung : ada / tidak

5. Mulut
a. Bentuk mulut : .................................. d. Warna mulut : ....................
b. Saliva : .................................. e. Lidah : ..................................
c. Palatum : .................................. f. Gigi : ada /tidak

Gigi I tumbuh : .....................

6. Telinga
a. Bentuk : simetris / tidak
b. Cairan : ada/tidak (jika ada, jelaskan : .....................................)

7. Thorak
Paru :

a. Inspeksi : ............................................................................................
(Bentuk, retraksi, respirasi)

b. Palpasi : ............................................................................................
(Fremitus, dll)

c. Auskultasi : ............................................................................................
(suara nafas, mur-mur, dll)

d. Perkusi : ............................................................................................
 Jantung :

a. Inspeksi : ............................................................................................

b. Palpasi : ............................................................................................

c. Auskultasi : ............................................................................................

d. Perkusi : ............................................................................................

D. RIWAYAT IMUNISASI
1. BCG : ............................................................................................
2. DPT : ............................................................................................
3. Polio : ............................................................................................
4. Campak : ............................................................................................
5. Hepa B : ............................................................................................

E. RIWAYAT PERKEMBANGAN
1. Motorik kasar : ............................................................................................

2. Motorik halus : ............................................................................................

3. Bahasa : ............................................................................................

4. Sosial : ............................................................................................

F. DATA PSIKOLOGIS
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...................................................................

G. DATA SOSIAL EKONOMI

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...................................................................

H. LINGKUNGAN HIDUP
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
 .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...................................................................

I. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...................................................................

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...................................................................

K. TERAPI YANG DIBERIKAN

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.................................................

__________, ___________________

Mahasiswa,

( ____________________________ )
 NIM :

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS

FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL

NAMA MAHASISWA : ..............................................................

NIM : ..............................................................

RUANGAN PRAKTIK : ..............................................................

12. Identitas Klien 2. Suami/penanggung jawab

Nama (Insial) : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Pendidikan : Pendidikan :

Suku Bangsa : Suku Bangsa :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Agama : Agama :

Alamat Rumah : Keluarga terdekat :

yang mudah

dihubungi

13. Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

Tanggal Masuk : _______________________________________________

Tanggal Pengkajian : _______________________________________________

No. Medical Record : _______________________________________________

Ruang Rawat : _______________________________________________

Diagnosa Medik : _______________________________________________

Yang mengirim/merujuk : _______________________________________________

14. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan Utama Masuk : _________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

- Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) :

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : _________________________________________

_________________________________________
_________________________________________

c. Riwayat Kesehatan Keluarga : _________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

Genogram ( 3 Generasi)

d. Riwayat Obstetri
1) Reproduksi
- Riwayat Menstruasi
 Menarche Umur : _________________________________________
 Siklus : _________________________________________
 Lamanya : _________________________________________
 Banyaknya : _________________________________________
 Konsistensi : _________________________________________
 Dismenorrhoe : _________________________________________
- HPHT : _________________________________________
- Taksiran Persalinan : _________________________________________
- Scrining TT :

2) Perkawinan
 Perkawinan ke :
 Lamanya Perkawinan : _________________________________________
 Berapa Kali Kawin : _________________________________________
 e. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu : G P A

KEADAAN
TGL/THN TEMPAT CARA ANAK
NO DITOLONG BB ANAK
PERS PERS PERS JENIS
SEKARANG

f. Data Keluarga Berencana

- Pernah Ikut KB/Tidak, Metoda : ___________________________________
- Rencana KB Sekarang : - Ada / Tidak (Alasannya)
- Metoda : ___________________________

- Komplikasi KB yang pernah dialami :

g. Kehamilan Sekarang
- Hamil Muda : Mual / Muntah / Perdarahan JELASKAN !
_________________________________________

- Hamil Tua : Pusing / Mata Kabur / Perdarahan JELASKAN !

_________________________________________

15. Data Psikologis

- Kehamilan Sekarang : Diinginkan / Tidak
- Anak Yang Akan Lahir Sekarang : - Disusui / Tidak
- Rencana Lama Menyusui ____ th

- Dukungan Suami Untuk Menyusui : Ada / Tidak

- Interaksi Antara Ibu dan Bayi serta Suami : Baik / Tidak
16. Data Spiritual : _______________________________________________
_______________________________________________

17. Data Sosial Ekonomi : _______________________________________________

_______________________________________________

18. Aktivitas Sehari-hari dirumah : (Jelaskan ! ) Di Rumah Sakit : ____________

ADL Di Rumah Di Rumah sakit

Pola pemenuhan
kebutuhan cairan :
Frekuensi :
Pantangan :
Pola pemenuhan
kebutuhan nutrisi :
Frekuensi :
Porsi :
Menu :
Pantangan :
Pola eliminasi
BAB
Frekuensi :
Warna :
Bau :

BAK
Frekuensi :
Warna :
Bau :
Pola istirahat dan tidur

Jumlah :
Gangguan tidur :
Kebiasaan sebelum
tidur :
Hal –hal yang
mempermudah bangun
dan tidur :
Keluhan lain :
Pola kebersihan diri

Frekuensi mandi :
Frekuensi mencuci
 rambut :
Frekuensi gosok gigi :
Frekuensi mengganti
pakaian :
Keadaan kuku :
Aktivitas lain /
mobilitas fisik
/rekreasi

Aktivitas apa yang

dilakukan untuk
mengisi waktu luang :

Waktu senggang untuk

keluarga :

Kegiatan dihari libur :

Olahraga

Program olahraga :

Jenis dan frekuensi

olahraga :

Kondisi setelah
olahraga :

19. Pemeriksaan Fisik  JELASKAN ! (Head to Toe IPPA)

a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum (Tingkat Keasadaran Klien)
- Tinggi / Berat Badan : ________ cm / _______ kg

- Tekanan Darah : ____________________ mmHg

- Suhu : ____________________ 0C

- Nadi : ____________________ X / Menit

- Pernafasan : ____________________ X / Menit

2) Kepala : ____________________________________________
- Rambut & kulit kepala : ____________________________________________
- Mata :
 - Simetris/sekresi : ____________________________________________

- Conjungtiva : ____________________________________________

- Sklera : ____________________________________________

- Telinga
- Simetris/sekresi : ____________________________________________

- Kebersihan : ____________________________________________

- Hidung
- Kebersihan/sekresi : ____________________________________________

- Mulut
- Gigi : ____________________________________________

- Bibir, mukosa : ____________________________________________

- Lidah/palatum : ____________________________________________

3) Leher
- Kel.getah bening : ____________________________________________
- Kel.tyroid : ____________________________________________
4) Dada/Thorax/Payudara
- Cardio Vaskuler : ____________________________________________
- Payudara : ____________________________________________
5) Pencernaan /Abdomen : ____________________________________________
- Bentuk : ____________________________________________
- Bising usus : ____________________________________________
6) Genito Urinaria : ____________________________________________
7) Otot Sendi dan Tulang : ____________________________________________
8) Sisem Persyarafan : ____________________________________________
9) Keadaan Emosional : ____________________________________________

b. Pemeriksaan Khusus ( Obstetri )

1) Inspeksi
- Muka/wajah : ____________________________________________

- Leher : ____________________________________________

- Dada : ____________________________________________

a) Simetris/bentuk : ____________________________________________

b) Spider nevi : ____________________________________________

c) Strie/hiperpigmentasi: ___________________________________________

d) Papila mammae : ____________________________________________

- Perut (linea, strie, dll) : ____________________________________________

- Genitalia (varises) : ____________________________________________

- Anus, hemoroid : ____________________________________________

- Extremitas (edema,dll) : ____________________________________________

 2) Palpasi
- Leopold I : ____________________________________________

- Leopold II : ____________________________________________

- Leopold III : ____________________________________________

- Leopold IV : ____________________________________________

3) Auskultasi
- Janin (DJJ) : ____________________________________________

- Ibu : ____________________________________________

4) Perkusi
- Reflek patela : ____________________________________________

20. Data Penunjang

a. Data Laboratorium
Darah : - Hb : __________ gr% Urine : - Albumin : ___________

- Leuco : __________ - Reduksi : ___________

- Gol. Darah :__________

- HBSag dan HIV :

b. Pemeriksaan Radiologi : 1. USG : _______________________

2. Pemeriksaan Radiologi :
_______________________

21. Terapi :
- Obat Oral : _____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

- Obat Parenteral : _____________________________________________________

_____________________________________________________

22. Catatan Tambahan :_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

__________, ___________________

Mahasiswa,
 ( ____________________________ )

NIM :

Analisa data

NO TANGGAL/J DAT ETIOLOGI MASALAH

AM A

1 DS :

DO :

2 DS :

- DO :

-
Dst

Diagnosa Keperawatan :

1. ..
2. ...
3. ...

dst

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa RENCANA KEPERAWATAN

keperawatan/
TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
masalah kolaborasi
KRITERIA
HASIL
IMPLEMENTASI

Tgl/ Dx Implementasi + Respon Nama dan Tanda Tangan

wak Keperawata
tu n/ masalah
kolaborasi

Catatan Perkembangan

Tgl/ No.D Catatan perkembangan Evaluasi Nama dan Tanda

wakt x Tangan
u

Implementasi S:

Respon klien O:

A:

P:

Di buat pershif/perhari
 FORMAT LAPORAN HARIAN /ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS

NAM
A :
NIM :
RUAN
G :
RS :
HARI, PARAF
NO. TANGGAL JAM KEGIATAN CI
 Tanjungpinang, 2021

Pembimbing

(………………………………)

Pedoman Laporan Pendahuluan :

TINJAUAN TEORITIS

1.1 Konsep Dasar penyakit

a. Defenisi

b. Anatomi Fisiologi

c. Etiologi

d. Patofisiologi

e. Web Of Caution ( WOC)

f. Manifestasi Klinis

g. Klasifikasi

h. Penatalaksanaan

i. Pemeriksaan Diagnostik

1.2 Askep Teoritis

a. Pengkajian

b. Diagnosa
 c. Intervensi

d. Implementasi

e. Evaluasi

DAFTAR PUSTAKA

FORMAT PENILAIAN
SIKAP MAHASISWA PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Mata Ajaran :
Ruang Praktik :
Tanggal Penilaian :

No Aspek yang dinilai Nilai

1 Disiplin :
1. Selalu hadir tepat waktu sesuai jadwal
2. Berpakaian sesuai dengan ketentuan
3. Efektif menggunakan waktu praktik untuk mencapai kompetensi/tujuan
pembelajaran
4. Tepat waktu dalam menyelesaikan tugas
2 Tanggung Jawab :
1. Melaksanakan asuhan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya dengan
baik
2. Mengerjakan seluruh tugas dengan baik
3. Mentaati tata tertib yang ditetapkan
4. Tidak melempar tanggung jawab pada orang lain
3 Inisiatif :
1. Mengikuti proses praktik klinik dengan sungguh – sungguh
2. Memiliki kemauan yang tinggi untuk mencapai tujuan PKK
3. Proaktif selama mengikuti PKK
4. Mandiri dalam mengerjakan tugas
4 Kreativitas :
1. Dapat memanfaatkan sarana yang ada untuk mencapai tujuan PKK
2. Menggunakan berbagai sumber belajar untuk mencapai tujuan PKK
3. Dapat menyelesaikan masalah/kesulitan yang ada
 4. Mampu memodifikasi lingkungan untuk mencapai tujuan PKK
5 Kerjasama :
1. Dapat bekerja sama dengan baik dengan teman
2. Dapat bekerja sama dengan baik dengan klien dan keluarga
3. Dapat bekerja sama dengan baik dengan perawat ruangan
4. Dapat bekerja sama dengan baik dengan tim kesehatan lain

Kriteria penilaian: Nilai = Jumlah nilai x 100%

 Nilai 4 apabila Peserta didik memenuhi 4 yang 20
dinilai
 Nilai 3 apabila Peserta didik memenuhi 3 yang
dinilai
 Nilai 2 apabila Peserta didik memenuhi 2 yang
dinilai
 Nilai 1 apabila Peserta didik hanya memenuhi 1
aspek yang dinilai
Rekomendasi Pembimbing Klinik/CI:
…………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………………

Mahasiswa Pembimbing klinik/CI

(……………………………….) (…………………………………..)

FORMAT PENILAIAN
LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa :
NIM :
Mata Ajaran :
Ruang Praktik :
Tanggal Penilaian :
No Aspek yang dinilai Nilai
1 Pengkajian
1. Data lengkap, komprehensif dan valid sesuai kondisi klien
2. Memuat data fokus dan spesifik sesuai dengan kasus
3. Menggunakan berbagai sumber data baik primer maupun sekunder
4. Analisis data memuat pengelompokkan data senjang, identifikasi penyebab dan
rumusan masalah dengan benar
2 Diagnosa Keperawatan :
1. Rumusan diagnosa ditulis dengan benar (memuat unsur : masalah, pemyebab dan
data yang mendukung)
2. Diagnosa keperawatan dituliskan dengan lengkap sesuai dengan prioritas masalah
3. Menggunakan teori dalam menegakkan diagnosa keperawatan
4. Penulisan diagnosa dilengkapi dengan tanggal ditemukan Dx dan rencana
dipecahkan serta paraf peserta didik
3 Perencanaan :
1. Penulisan tujuan dan kriteria evaluasi memeuhi kaidah SMART
 2. Perencanaan mengacu pada upaya untuk mengatasi diagnosa
3. setiap rencana didasari oleh alasan (rasional) yang logis
4. penulisan rencana disusun sesuai dengan prioritas kebutuhan klien
4 Implementasi :
1. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah dibuat
2. Implementasi dituliskan sesuai dengan urutan pelaksanaannya
3. Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatif dan dapat dimengerti
4. Penulisan implementasi dilengkapi dengan tanggal dan jam pelaksanaan tindakan
serta paraf pelaksanaan tindakan tersebut
5 Evaluasi :
1. Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan kriteria evaluasi
2. Penulisan evaluasi memuat evaluasi formatif dan sumatif pada setiap diagnosa
keperawatan
3. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan benar
4. Penulisan evaluasi dilengkapi dengan tanggal, jam, respon klien dan paraf
pelaksanaan evaluasi tersebut

Kriteria penilaian: Nilai = Jumlah nilai x 100%

 Nilai 4 apabila Peserta didik memenuhi 4 yang 20
dinilai
 Nilai 3 apabila Peserta didik memenuhi 3 yang
dinilai
 Nilai 2 apabila Peserta didik memenuhi 2 yang
dinilai
 Nilai 1 apabila Peserta didik hanya memenuhi 1
aspek yang dinilai

Rekomendasi Pembimbing Klinik/CI:

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………..

Mahasiswa Pembimbing klinik/CI

(……………………………….) (……………………………..)

FORMAT PENILAIAN SEMINAR ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Mata Ajaran :
Ruang Praktik :
Tanggal Penilaian :

Bobot Nilai (N) Bobot x Nilai

No Aspek yang dinilai
Skala 0 - 10
 1 Sistematika Penulisan : 2
1. Kesinambungan penulisan
2. Ada tidaknya pengulangan yang tidak
perlu
3. Penggunaan bahasa/kalimat/ejaan
4. Cara penulisan rujukan
2 Isi Tulisan : 3
1. Kesesuaian dengan tujuan
2. Kedalaman bahasa dan acuhan yang
dipakai
3 Penyajian Lisan : 2
1. Penyajian sesuai dengan waktu yang
dialokasikan
2. Kejelasan mengemukakan isi laporan
3. Kelancaran dalam penyajian
4 Tanya Jawab : 3
1. Ketetapan menjawab
2. Kemampuan mengemukakan
argumentasi
3. Penampilan dan sikap selama tanya
jawab
JUMLAH

Kriteria penilaian:
 Nilai < 50,0 : Kurang sekali
 Nilai 50,0 – 54,9 : Kurang
 Nilai 55,0 – 64,9 : Cukup
 Nilai 65,0 – 74,9 : Baik
 Nilai ≥ 75 : Sangat baik

Mahasiswa Pembimbing klinik/CI

(……………………………….) (…………………………………..)
 FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
MAHASISWA PADA PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa :
NIM :
Mata Ajaran :
Ruang Praktik :
Tanggal Penilaian :
Nilai Nilai x
No Aspek yang dinilai Bobot
(0-10) Bobot
1 Pengkajian (20%) 2
1. Mempersiapkan alat dengan lengkap dan siap pakai
2. Melakukan pemeriksaan fisik dengan benar dan sistematis
3. Pengkajian dilakukan secara komprehensif
4. Mendokumentasikan data hasil pengkajian dengan benar dan
valid
2 Diagnosa Keperawatan (10%) 1
1. Mengklasifikasikan data senjang sesuai dengan masalah
keperawatan
2. Menggunakan teori dalam mengidentifikasi penyebab
timbulnya masalah
3. Merumuskan masalah keperawatan dengan benar
4. Menegakkan diagnose keperawatan berdasarkan prioritas
masalah dengan benar
3 Perencanaan (20%) 2
1. Menetapkan tujuan dan kriteria evaluasi dengan SMART
2. Perencanaan yang dibuat dapat menyelesaikan masalah
3. Menggunakan landasan teori yang tepat dalam menyusun
perencanaan
4. Perencanaan disususn sesuai dengan prioritas kebutuhan klien
4 Implementasi (30%) 3
1. Mempersiapkan alat yang dibutuhkan dengan lengkap dan siap
pakai
2. Tindakan dilaksanakan dengan tepat dan sistematis
3. Memperhatikan sikap yang etis selama melaksanakan tindakan
4. Mendokumentasikan setiap tindakan dengan benar
5 Evaluasi (10%) 1
1. Evaluasi dilakukan mengacu pada tujuan dan kriteria evaluasi
2. Melakukan evaluasi formatif dan suamtif pada setiap diagnosa
keperawatan
 3. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan benar
4. Membuat rencana tindak lanjut sesuai dengan hasil evaluasi
6 Respon (10%) 1
1. Mampu menjawab dengan benar dan logis
2. Percaya diri dan tidak ragu – ragu dalam menjawab.
3. Menerima feedback yang diberikan.
4. Bersedia memperbaiki kekurangan sesuai dengan feedback
Jumlah
Kriteria penilaian:
 Nilai < 50,0 : Kurang sekali
 Nilai 50,0 – 54,9 : Kurang
 Nilai 55,0 – 64,9 : Cukup
 Nilai 65,0 – 74,9 : Baik
 Nilai ≥ 75 : Sangat baik

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Mata Ajaran :
Ruang Praktik :
Tanggal Penilaian :

No Aspek yang dinilai Nilai (0-10) Bobot Nilai x Bobot

1 Sistematika penulisan 2
2 Kelengkapan teoritis 3
3 Kesesuaian patofisiologis 2
4 Kelengkapan ASKEP 2
1. Pengkajian
2. Rumusan diagnose keperawatan
3. Intervensi keperawatan
5 Ketepatan waktu penyerahan 1
Jumlah

Kriteria penilaian:
 Nilai < 50,0 : Kurang sekali
 Nilai 50,0 – 54,9 : Kurang
 Nilai 55,0 – 64,9 : Cukup
 Nilai 65,0 – 74,9 : Baik
 Nilai ≥ 75 : Sangat baik

Rekomendasi Pembimbing Klinik/CI :

…………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………
 Mahasiswa Pembimbing Klinik

(……………………………….) (…………………………………..)

FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama Peserta Didik : ..................................................

NIM : ..................................................
Tingkat / Semester : ..................................................
No Komponen Bobot Nilai Keterangan

1. Rancangan Pendidikan Kesehatan

a. Penetapan tujuan 5

b. Materi pendidikan kesehatan 10

c. Penetapan metoda 5

d. Penetapan media dan alat bantu 5

pendidikan
e. Alat evaluasi 5

2. Pelaksanaan Pendidikan kes

a. Membina hubungan dengan klien 19

b. Melibatkan klien dan keluarga 5

dalam pendidikan kesehatan
c. Menggunakan metoda pendidikan 10
kesehatan secara tepat dan sesuai
dengan rancangan
d. Menggunakan media dan alat 10
pendidikan kesehatan secara tepat
dan sesuai dengan rancangan
e. Menguasai materi pendidikan 10
kesehatan yang diberikan
f. Memberikan kesempatan klien 5
untuk bertanya

3. Evaluasi Pendidikan kesehatan

a. Melakukan evaluasi hasil 10
pendidikan kesehatan sesuai
dengan rancangan pendidikan
kesehatan
b. Menyusun rencana tindaklanjut 5
hasil evaluasi
c. Mendokumentasikan hasil kegiatan 5

JUMLAH 100

Tanjungpinang, …………………….

Instruktur Klinik

(…………………………………………….)