FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

I. IDENTITAS PRIBADI

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

NOMOR HP/KONTAK :

II. ANAMNESIS

NO JAWABAN
ANAMNESIS
. ya tidak
1 Apakah anak anda mempunyai penyakit kelainan darah ?
2 apakah anak anda memiliki kelainan bentuk saluran kencing (penis) ?
3 Apakah anak anda pernah mengalami perdarahan lama (sukar berhenti) setelah
luka/cabut gigi
4 Apakah anak anda saat ini mengeluhkan kencing bernanah ?
5 Apakah anak anda terdapat kelaianan kelamin ? (muncul bintik dikelamin)
6 Apakah pancaran kencing anak anda mengalami kelainan ? (keatas/kebawah)
7 Apakah anak anda sedang dalam pengobatan jangka lama?
8 Apakah anak andamempunyai riwayat kulit mudah membiru setelah terkena
benturan ringan ?
9 Apakah anak anda mempunyai riwayat operasi sebelumnya?
10 Apakah anak anda mempunyai penyakit asma, kejang (epilepsi)
11 Apakah anak anda mempunyai riwayat alergi pada obat tertentu?
12 Apakah anak anda atau keluarga inti saat ini menderita sakit sariawan lama, diare
lama,berat badab turun dratis(HIV), sakit kuning (Hepatitis B,C)

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Tekanan darah :

Denyut nadi :

Frekuensi pernafasan :

Suhu :

PEMERIKSA

(………………………………………………………………)