PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON KECAMATAN MUNDU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUNDU
Jl. Raya Luwung No. 32 Kec. Mundu Kab. Cirebon
Email : pkm.mundu@gmail.com Telp. (0231) 8810102 Kode Pos 45173

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MUNDU

Nomor : 800/ /PKM/MUNDU/2021

TENTANG

TIM PELAKSANA VAKSINASI COVID-19

UPTD PUSKESMAS MUNDU TAHUN 2021

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

KEPALA UPTD PUSKESMAS MUNDU

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penanggulangan pandemi Corona Virus Disease-2019

tidak hanya dilaksanakan dengan dari sisi penerapan protokol kesehatan,
namun perlu dilaksanakan dengan imunisasi / vaksinasi Covid-19.
b. Bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan vaksinasi Covid-19 dilaksanakan di
Fasilitas pelayanan Kesehatan Primer yaitu Puskesmas.
c. Bahwa agar pelaksanaan Pelayanan vaksinasi covid-19 dimaksud pada huruf a
dan b , maka perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Mundu tentang Tim Pelaksaan Vaksinasi COVJD-19 di UPTD Puskesmas
Mengingat : a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
b. Peraturan Presiden No.99 Tahun 2020 tentang Pengadaan Vaksin dan
Pelaksanaan Vaksinasi dalam rangka Penanggulangan Pandemi Covid-19
c. Peraturan Menteni Kesehatan Nomor 84 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan
Vaksinasi dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019
(COVID-19).

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Tim Pelaksana Vaksinasi Covid- 19 di UPTD Puskesmas Mundu Tahun 2021
sebagai tim yang akan melaksanakan kegiatan dalam rangka Pelayanan Vaksinasi
Covid-19 di Puskesmas Mundu Tahun 2021

Surat Keputusan mi mulai berlaku sejak ditetapkannya dengan ketentuan akan

diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya apabila di kemudian dan
terdapat kekeliruan di dalam penetapannya.

Ditetapkan di : Mundu
Pada Tanggal : 30 Januari 2021
Kepala Puskesmas Mundu

dr. Asep Aries Sudrajat

NIP. 19720813 200701 1 011
 Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Mundu
Nomor : 445/ /Pkm.Md
Tanggal : 30 Januari 2021
Tentang : Tim Vaksinasi COVID-19

TIM PELAKSANA VAKSINASI COVID-19

UPTD PUSKESMAS MUNDU TAHUN 2021

Penanggung Jawab Tim Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 dr. Asep Aries Sudrajat
Wakil Penanggung jawab : drg. Anggra Avandasweta

Ketua : Ismiyati S.Tr.Keb

Anggota :

1. Penanggung jawab KIPI : dr. Asep Aries Sudrajat

2. Petugas Logistik : Sri Novi Yanti
3. Penanggung jawab Pcare : Siti Maesaroh

No. Anggota Pembagian Tugas Keterangan

1. Intan Nurokhmawati,Amd.Keb Pendaftaran / Verifikasi Meja 1

2. Retno Suliestiya,Amd.Keb Pendaftaran / Verifikasi Meja 1

3. Rizki Rifaatul Nisa,Amd.Keb Penanggungjawab Pelayanan Vaksini COVID-19 Meja 2

4. Yuli Yunita,S.Kep.Ners Anamnesa dan skrening serta pemeriksaan Fisik Meja 2

5. Dedek Kusniati,S.Tr.Keb Petugas vaksinator Meja 3

6. Sumarni,Amd.Keb Petugas vaksinator Meja 3

7. Ashifa Ikhlaysah,Amd.Keb Pelaporan/Pcare/Cetak Sertifikat Meja 4

8. Harni Juhaeni,Amd.Keb Pelaporan/Pcare/Cetak Sertifikat Meja 4

No. Anggota Pembagian Tugas Keterangan

1. Nita sulistyaningsih,Amd.Keb Pendaftaran / Verifikasi Meja 1
2. Wiwin Widiastuti,Amd,Keb Pendaftaran / Verifikasi Meja 1
3. dr.Asep Aries Sudrajat Penanggungjawab Pelayanan Vaksini COVID-19 Meja 2
4. Siti Aisyah,S.Kep.Ners Anamnesa dan skrening serta pemeriksaan Fisik Meja 2
5. Imroatul Azizzah,S.Tr.Keb Petugas vaksinator Meja 3
6. Rani Soraya,Amd.Keb Petugas vaksinator Meja 3
7. Aufiatul Muthohharoh,Amd.Keb Pelaporan/Pcare/Cetak Sertifikat Meja 4
8. Ratna Puspitasari,Amd.Keb Pelaporan/Pcare/Cetak Sertifikat Meja 4

Ditetapkan di : Mundu
Pada Tanggal : 30 Januari 2021
Kepala Puskesmas Mundu
 dr. Asep Aries Sudrajat
NIP. 19720813 200701 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUNDU
Jl. Raya Luwung No. 32 Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon
Email : pkm.mundu@gmail.com telp. 8810102 Kode Pos: 45173

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /C-19/PUSKESMASMUNDU/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Asep Aries Sudrajat

NIP : 19720813 200701 1 011

Jabatan : Kepala Puskesmas

Institusi/Fasyankes : UPTD Puskesmas Mundu

Dengan ini menugaskan nama-nama tenaga kesehatan sebagaimana terlampir sebagai pelaksana
vaksinasi COVID-19 di UPTD Puskesmas Mundu pada Tahapan Ssaran Nakes.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Cirebon, 30 Januari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Mundu

dr. Asep Aries Sudrajat

NIP.19720813 200701 1 011
 DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN
TIM PELAKSANA VAKSINASI COVID-19
UPTD PUSKESMAS MUNDU
TAHAPAN SASARAN NAKES

NO NAMA NIP JENIS NAKES

1. Dedek Kusniati,S.Tr.Keb 19750724 200112 2002 Bidan

2. Rizki Rifaatul Nisa,Amd.Keb 19890922 201704 2003 Bidan

3. Yuli Yunita,S.Kep.Ners 19810611 200801 2006 Perawat

4. Sumarni,Amd.Keb 19800311 200701 2002 Bidan

5. Intan Nurokhmawati,Amd.Keb - Bidan

6. Retno Suliestya,Amd.Keb - Bidan

7. Ashifa Ikhlaysah,Amd.Keb - Bidan

8. Harni Juhaeni,Amd.Keb - Bidan

Cirebon, 30 Januari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Mundu

dr. Asep Aries Sudrajat

NIP.19720813 200701 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUNDU
Jl. Raya Luwung No. 32 Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon
Email : pkm.mundu@gmail.com telp. 8810102 Kode Pos: 45173

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ /C-19/PUSKESMASMUNDU/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Asep Aries Sudrajat

NIP : 19720813 200701 1 011

Jabatan : Kepala Puskesmas

Institusi/Fasyankes : UPTD Puskesmas Mundu

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Kesehatan yang namanya tercantum dalam lampiran surat ini
telah melaksanakan tugas sesuai hari penugasan yang tercantum dalam lampiran tersebut.

Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 30 Januari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Mundu

dr. Asep Aries Sudrajat

NIP.19720813 200701 1 011
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN PELAKSANA VAKSIANASI COVID-19
UPTD PUSKESMAS MUNDU

NO NAMA JENIS TANGGAL

NAKES PENUGASAN
02,03,16,17 Febuari 2021
1 Dedek Kusniati,S.Tr.Keb Bidan 02,05,19 Maret 2021

02,03,16,17 Febuari 2021

2 Rizki Rifaatul Nisa,Amd.Keb Bidan 02,05,19 Maret 2021

02,03,16,17 Febuari 2021

3 Yuli Yunita,S.Kep.Ners Perawat 02,05,19 Maret 2021

02,03,16,17 Febuari 2021

4 Sumarni,Amd.Keb Bidan 02,05,19 Maret 2021

02,03,16,17 Febuari 2021

5 Intan Nurokhmawati,Amd.Keb Bidan 02,05,19 Maret 2021

02,03,16,17 Febuari 2021

6 Retno Suliestya,Amd.Keb Bidan 02,05,19 Maret 2021

02,03,16,17 Febuari 2021

7 Ashifa Ikhlaysah,Amd.Keb Bidan 02,05,19 Maret 2021

02,03,16,17 Febuari 2021

8 Harni Juhaeni,Amd.Keb Bidan 02,05,19 Maret 2021

Cirebon, 30 Maret 2021

Yang membuat pernyataan

dr. Asep Aries Sudrajat

NIP. 19720813 200701 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUNDU
Jalan Raya Luwung No.32 Kec.Mundu Kabupaten Cirebon
E-mail pkm.mundu@gmail.com  (0231) 810102  45173

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor: 800/ /PUSKESMASMUNDU/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Asep Aries Sudrajat

NIP : 19720813 200701 1 011
Jabatan : Kepala Puskesmas
Institusi/Fasyankes : UPTD Puskesmas Mundu

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
Insentif Tenaga Kesehatan pelaksana Vaksinasi COVID-19 di UPTD Puskesmas Mundu adalah
BENAR. Selanjutnya jika di kemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan
bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas
ketidakbenaran atas dokumen tersebut.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.

Mundu, 30 Maret 2021

Kepala UPTD Puskesmas Mundu

dr. Asep Aries Sudrajat

NIP. 19720813 200701 1 011
 HASIL VERIFIKASI TINGKAT FASYANKES (PEMERINTAH DAERAH)

Nama Faskes : UPTD Puskesmas Mundu

Alamat Faskes : Jalan Raya Luwung No.32
Kota : Cirebon
Provinsi : Jawa Barat

Status
No. Substansi Yang Diverifikasi Catatan
Valid/Tidak
1 Ringkasan usulan insentif tenaga kesehatan
pelaksanaan Vaksinasi Covid 19 yang telah
ditandatangani oleh pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan atau
institusi kesehatan
2 Surat tugas tenaga kesehatan dan tenaga lain yang
diusulkan untuk mendapatkan insentif, ditetapkan oleh
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan, institusi
kesehatan atau
Kementerian Kesehatan
3 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau
pimpinan institusi kesehatan.
a. Kesesuaian tempat bertugas dan hari
bertugas.
b. Kesesuaian surat tugas dengan penetapan
ruang pelayanan COVID-19
c. Surat pernyataan atasan langsung atau koordinator
pendidikan bahwa yang bersangkutan benar
bertugas di ruang tersebut.
4 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau
institusi kesehatan/Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
yang ditandatangani dan dibubuhkan stempel

5 keputusan pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan

atau institusi kesehatan mengenai tim verifikasi
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan

6 dokumen hasil verifikasi yang ditandatangani paling

sedikit 3 (tiga) orang anggota tim verifikasi pada
fasilitas pelayanan Kesehatan atau institusi kesehatan
 Kesimpulan :
√ Tindak Lanjut Catatan
Proses rekomendasi ke Pimpinan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan untuk diajukan ke Kepala Dinas Kesehatan.
Dokumen perlu perbaikan dan dikembalikan ke Pimpinan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

Keterangan : Tindak lanjut diberi checklist (V) sesuai dengan hasil verifikasi

Hasil verifikasi/validasi terhadap seluruh dokumen usulan insentif sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan bertanggung jawab atas hasil verifikasi.

Mundu , 30 Maret 2021

Tanda
No. Nama Verifikator NIK Jabatan
Tangan
1 Ismiyati,S.Tr.Keb 19650709 198803 2005 KETUA

2 Sriyanah SEKRETARIS
19780816 200801 2008
Rahayu,S.Kep.Ners
3 Idah Laeni.S.Kep.Ners 19760519 200701 2007 ANGGOTA
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 TAHAP NAKES
DI UPTD PUSKESMAS MUNDU

JML YANG
JML
TANGAL JML YANG TIDAK
NO YANG DOSIS I DOSIS II
PELAKSANAAN SASARAN DIVAKSIN DAPAT
DITUNDA
DIVAKSI
1. 02 Febuari 2021 27 14 13 14 0
2. 03 Febuari 2021 17 9 8 9 0
3. 16 Febuari 2021 15 15 0 1 14 0
4. 17 Febuari 2021 10 10 0 10 0
5. 02 Maret 2021 1 1 0 1 0
6. 05 Maret 2021 13 11 2 11 0
7. 19 Maret 2021 1 1 0 1 0
JUMLAH 84 61 23 36 25 0

KETERANGAN :
1. 10 Orang mendapatkan dosis ke-2 bersamaan dengan pelayanan vaksinasi publik (terlampir)
2. 1 orang dinyatakan terpapar Covid-19 jadi tidak diberikan dosis ke-2

Mengetahui,
Kepala Kepala Puskesmas Mundu Pembuat Laporan

dr. Asep Aries Sudrajat Rizki Rifa’atul Nisa

NIP. 19720813 200701 1 011 NIP. 19890922 201704 2 003
 DAFTAR HADIR TENAGA KESEHATAN PELAKSANA VAKSINASI COVID-19
DI UPTD PUSKESMAS MUNDU TAHAPAN SASARAN NAKES

TANDA TANGAN
NO NAMA GOL JABATAN Februari Maret
2 3 16 17 2 5 19
1.
Nama: Rizki Rifaatul
Nisa,Amd.Keb IIC Bidan

2. Nama : Dedek
Kusniati,S.Tr.Keb IIIC Bidan

3.
Nama : Yuli
IIIB Perawat
Yunita,S.Kep.Ners

4.
Nama Sumarni,Amd.Keb IIIA Bidan

5. Nama :Intan Nurokhmawati

Amd.Keb - Bidan

6.
Nama : Harni
- Bidan
Juhaeni,Amd.Keb

7. Nama : Ashifa
Ikhlaysah,Amd.Keb - Bidan

8.
Nama : Retno Sulistya Ning
- Bidan
Ayu,Amd.Keb

Mengetahui,
Kepala Kepala Puskesmas Mundu Pembuat Laporan

dr. Asep Aries Sudrajat Rizki Rifa’atul Nisa

NIP. 19720813 200701 1 011 NIP. 19890922 201704 2 003
 STRUKTUR TIM PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
DI UPTD PUSKESMAS MUNDU

dr. Asep Aries Sudrajat

Penanggung Jawab

Ismiyati S.Tr.Keb
Ketua Pelaksana

Meja 1 Meja 2 Meja 3 Meja 4

1. Intan N, Amd.Keb 1. Yuli Yunita,S,Kep.Ners 1. Dedek K,Amd.Keb 1. Asyifa,I,Amd.Keb
2. Retno.S ,Amd.Keb 2. Rizki R Nisa,Amd.Keb 2. Sumarni,Amd.Keb 2. Harni,J,AMd.Keb
3. Nita S,Amd.Keb 3. Dr.Asep Aries S 3. Imroatul A,S.Tr.Keb 3. Aufiatul M,Amd.Keb
4. Wiwin W.Amd.keb 4. Siti Aisyah,S.Kep.Ners 4. Rani S,Amd.Keb 4. Ratna P,Amd.Keb
 REKAP PENERIMAAN HONORARIUM
PADA UPTD PUSKESMAS MUNDU
NO. REKENING PNS/
NO. URAIAN NAMA NPWP NAMA NPWP NAMA BANK JUMLAH
BANK NON PNS
1 Belanja Honorarium / Rizki Rifaatul Nisa 66.464.591.8-426.000 Rizki Rifaatul Nisa 0077682678102 BJB PNS Rp. 1.250.000,-
Insentif Tenaga Dedek Kusniati 58.648.574.0426.000 Dedek Kusniati 0313200072213 BJB PNS Rp. 1.250.000,-
Kesehatan pelaksana Yuli Yunita 58.648.579.9-426.000 Yuli Yunita 0004960769100 BJB PNS Rp. 1.250.000,-
Vaksinasi Covid 19 Sumarni 24.389.866.5-426.000 Sumarni 0066716473100 BJB PNS Rp. 1.250.000,-
Tahapan Sasaran Nakes

JUMLAH Rp. 5.000.000,-

 REKAP PENERIMAAN HONORARIUM
PADA UPTD PUSKESMAS MUNDU
NO. REKENING PNS/
NO. URAIAN NAMA NPWP NAMA NPWP NAMA BANK JUMLAH
BANK NON PNS
1 Belanja Intan Nurokhmawati 72.799.268.7-426.000 Intan Nurokhmawati 0083750091100 BJB NON PNS Rp. 1.250.000,-
Honorarium / Harni Juhaeni 70.636.988.1-426.000 Harni Juhaeni 0078785489101 BJB NON PNS Rp. 1.250.000,-
Insentif Asyifa Ikhlaysa 96.619.303.9-455.000 Asyifa Ikhlaysa 0111889066100 BJB NON PNS Rp. 1.250.000,-
Tenaga Retno Suliestya Ning Ayu 36.564.079.6.426.000 Retno Suliestya Ning Ayu 0078784458101 BJB NON PNS Rp. 1.250.000,-
Kesehatan
pelaksana
Vaksinasi
Covid 19
Tahapan
Sasaran Nakes

JUMLAH Rp. 5.000.000,-

 DAFTAR PENERIMA TENAGA KESEHATAN PELAKSANA VAKSINASI COVID-19 TAHAP NAKES
DI UPTD PUSKESMAS MUNDU BULAN FEBRUARI S/D MARET TAHUN 2021

NO. JUMLAH
TANDA
NO NAMA GOL JABATAN RINCIAN REKENING NAMA BANK UANG YANG
TANGAN
BANK DITERIMA

Nama : Rizki Rifaatul Nisa .....................

1. IIC Bidan 1 or x Rp. 1.250.000,- = Rp. Rp. 1.250.000,- 0077682678102 BJB Rp. 1.250.000,-
.

Nama : Dedek Kusniati 0313200072213 .....................

2. IIIC Bidan 1 or x Rp. 1.250.000,- = Rp. Rp. 1.250.000,- BJB Rp. 1.250.000,-
.
Nama : Yuli Yunita 0004960769100 .....................
3. IIIB Perawat 1 or x Rp. 1.250.000,- = Rp. Rp. 1.250.000,- BJB Rp. 1.250.000,-
.
0066716473100
Nama : Sumarni .....................
4. IIIA Bidan 1 or x Rp. 1.250.000,- = Rp. Rp. 1.250.000,- BJB Rp. 1.250.000,-
.

0083750091100
Nama : Intan Nurokhmawati BJB Rp. 1.250.000,- .....................
5. - Bidan 1 or x Rp. 1.250.000,- = Rp. Rp. 1.250.000,-
.

Nama : Harni Juhaeni 0078785489101 .....................

6. - Bidan 1 or x Rp. 1.250.000,- = Rp. Rp. 1.250.000,- BJB Rp. 1.250.000,-
.
Nama : Asyifa Ikhlaysa 0111889066100 BJB Rp. 1.250.000,- .....................
7. - Bidan 1 or x Rp. 1.250.000,- = Rp. Rp. 1.250.000,-
.
8. Nama : Retno Suliestya Ning Ayu 0078784458101 BJB Rp. 1.250.000,- .....................
- Bidan 1 or x Rp. 1.250.000,- = Rp. Rp. 1.250.000,-
.
JUMLAH Rp. 10.000.000,-

Mengetahui,
Kepala Kepala Puskesmas Mundu Pembuat Laporan

dr. Asep Aries Sudrajat Rizki Rifa’atul Nisa

NIP. 19720813 200701 1 011 NIP. 19890922 201704 2 003
 DAFTAR PENERIMA TENAGA KESEHATAN PELAKSANA VAKSINASI COVID-19 TAHAP NAKES

DI UPTD PUSKESMAS MUNDU BULAN FEBRUARI S/D MARET TAHUN 2021

NO. JUMLAH
TANDA
NO NAMA GOL JABATAN RINCIAN REKENING NAMA BANK UANG YANG
TANGAN
BANK DITERIMA

Nama : Rizki Rifaatul Nisa

1. IIC Bidan 1 or x Rp. 1.250.000,- = Rp. Rp. 1.250.000,- 0077682678102 BJB Rp. 1.250.000,- ......................

Nama : Dedek Kusniati 0313200072213

2. IIIC Bidan 1 or x Rp. 1.250.000,- = Rp. Rp. 1.250.000,- BJB Rp. 1.250.000,- ......................

Nama : Yuli Yunita 0004960769100

3. IIIB Perawat 1 or x Rp. 1.250.000,- = Rp. Rp. 1.250.000,- BJB Rp. 1.250.000,- ......................

0066716473100
Nama : Sumarni
4. IIIA Bidan 1 or x Rp. 1.250.000,- = Rp. Rp. 1.250.000,- BJB Rp. 1.250.000,- ......................

JUMLAH Rp. 5.000.000,-

Mengetahui,
Kepala Kepala Puskesmas Mundu Pembuat Laporan

dr. Asep Aries Sudrajat Rizki Rifa’atul Nisa

NIP. 19720813 200701 1 011 NIP. 19890922 201704 2 003
 DAFTAR PENERIMA TENAGA KESEHATAN PELAKSANA VAKSINASI COVID-19 TAHAP NAKES
DI UPTD PUSKESMAS MUNDU BULAN FEBRUARI S/D MARET TAHUN 2021

JUMLAH
NO.
NAMA UANG TANDA
NO. NAMA GOL JABATAN RINCIAN REKENING
BANK YANG TANGAN
BANK
DITERIMA

1. Nama : Intan Nurokhmawati - Bidan 1 or x Rp. 1.250.000,- = Rp. Rp. 1.250.000,- 0083750091100 BJB Rp. 1.250.000,- ......................

2. Nama : Harni Juhaeni - Bidan 1 or x Rp. 1.250.000,- = Rp. Rp. 1.250.000,- 0078785489101 BJB Rp. 1.250.000,- ......................

3. Nama : Asyifa Ikhlaysa - Bidan 1 or x Rp. 1.250.000,- = Rp. Rp. 1.250.000,- 0111889066100 BJB Rp. 1.250.000,- ......................

4. Nama : Retno Suliestya Ning Ayu - Bidan 1 or x Rp. 1.250.000,- = Rp. Rp. 1.250.000,- 0078784458101 BJB Rp. 1.250.000,- ......................

JUMLAH Rp. 5.000.000,-

Mengetahui,
Kepala Kepala Puskesmas Mundu Pembuat Laporan

dr. Asep Aries Sudrajat

NIP. 19720813 200701 1 011 Rizki Rifa’atul Nisa
NIP. 19890922 201704 2 003