KELOMPOK 3

ANGGOTA:
1. RIZKA UMMAYA
2. CUT AYU HUSNUL KHATIMAH
3. NOVA JULIA
4. NUR KHALIZA
5. MOHD. REZA

SEMESTER : VIII.B

KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN AKTIVITAS FISIK PENDERITA STROKE

DI WILAYAH KERJA PUKESMAS PEUSANGAN
KABUPATEN BIREUEN

A. Identitas Responden
No Responden (diisi olehpeneliti) :
Umur :
Jenis Kelamin : 1. ( ) Laki-laki 2. ( ) Perempuan
Pekerjaan : 1. ( ) Petani 4. ( ) Pekerjaan Swasta
2. ( ) PNS 5. ( ) Tidak Bekerja
3. ( ) Pedagang

Pendidikan : 1. ( ) SD/MI
2. ( ) SMP/MTs
3. ( ) PT

B. Aktivitas Fisik Pada Penderita Stroke

Pilihlah salah satu jawaban yang dianggap paling tepat dengan memberikan tanda check
list (√) pada jawaban “ya” atau “tidak”.
No Pertanyaan Pilihan Jawaban
YA TIDAK
1 Dapat berjalan sendiri
2 Dapat bangun sendiri dari tempat tidur
3 Berkebun di sekitar rumah
4 Mampu makan dan minum sendiri
 5 Dapat melaksanakan ibadah

Ket Skor:
YA :2
TIDAK :1