PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Jenderal Sudirman Km. 6 Sampit, 74352
Telp. (0531) 21033 Fax. (0531) 30739
Website: dinkes.kotimkab.go.id., Email: dinkeskotim@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

12345/Sekr-2/I/2021

Dasar : 1. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2020 Tentang APBD Kabupaten Kotawaring Timur Tahun Anggaran 2021.
2. Peraturan Bupati Nomor 42 Tahun 2020 Tentang Penjabaran APBD Kabupaten Kotawaringin Timur Tahun
Anggaran 2021.

MENUGASKAN:

Kepada : 1. Nama : HERRY POERNOMO, S.Kep., M.Kes.Epid

NIP : 19890118 201101 1 005
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Pengelola Barang Milik Daerah (Aset)
2. Nama : NOVI RINI ARTANTI, SKM
NIP : 19791128 201001 2 006
Pangkat / Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Pelaksana Subbag. Umum & Kepegawaian

Untuk : Monitoring Pelaksanaan BOK & Pembinaan Administrasi Tata Kelola Keuangan Puskesmas

Tujuan : 0

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Lama penugasan 1 (satu) hari dari tanggal 25 Januari 2021 s/d 25 Januari 2021
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas kepada pejabat yang memberi tugas
3. Segala biaya yang dikeluarkan dibebankan pada DPA Dinas Kesehatan TA 2021
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Sampit
Pada tanggal : 25 Januari 2021

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kotawaringin Timur,

dr. FAISAL NOVENDRA CAHYANTO, M.Kes.

Pembina Utama Muda
NIP. 19681114 200003 1 005
Tembusan disampaikan kepada yth. :
1. Sub Bag. Umum & Kepegawaian Dinkes Kab. Kotim
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jalan Jenderal Sudirman Km. 6 Sampit, 74352
Telp. (0531) 21033 Fax. (0531) 30739
Website: dinkes.kotimkab.go.id., Email: dinkeskotim@gmail.com

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kuasa Pengguna Anggaran BOK Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2021

2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan 1. HERRY POERNOMO, S.Kep., M.Kes.Epid/ 19890118 201101 1 005
dinas 2. NOVI RINI ARTANTI, SKM/ 19791128 201001 2 006

3. a. Pangkat dan Golongan 1. Penata Muda Tk. I, III/b

2. Penata Muda, III/a

b. Jabatan / Instansi 1. Pengelola Barang Milik Daerah (Aset)

2. Pelaksana Subbag. Umum & Kepegawaian

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Monitoring Pelaksanaan BOK & Pembinaan Administrasi Tata Kelola
Keuangan Puskesmas

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Sampit

b. Tempat Tujuan b. 0

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 25 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru*) c. 25 Januari 2021

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran:
a. Instansi a. Nomor DPA : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.00/001/2021
b. Kode Rekening b. 0
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Sampit
Pada Tanggal : 25 Januari 2021

Kuasa Pengguna Anggaran BOK Dinas Kesehatan

Tahun Anggaran 2021,

UMAR KADERI, SH.,M.Sc.

Pembina Tingkat I
NIP. 19670716 198703 1 004
 I. Berangkat dari : Sampit
(Tempat Kedudukan)
Ke : Jakarta
Pada Tanggal : 18 November 2020

Sekretaris Dinas Kesehatan

UMAR KADERI, SH, M.Sc

NIP. 19670716 198703 1 004

II. Tiba di : Jakarta II. Berangkat dari : Jakarta

Pada Tanggal : 18 November 2020 Ke : Sampit
Pada Tanggal : 19 November 2020

Kepala Puskesmas Kuala Kuayan Kepala Puskesmas Kuala Kuayan

YUNIARTI ARRIN YUNIARTI ARRIN

NIP. 19820727 200604 2 024 NIP. 19820727 200604 2 024

III. Tiba di : Desa Sudan III. Berangkat dari : Desa Sudan

Pada Tanggal : 6 Mei 2020 Ke : #N/A
Pada Tanggal : 6 Mei 2020

Kepala Poskesdes Sudan Kepala Poskesdes Sudan

FITRIANI, A.Md.Keb FITRIANI, A.Md.Keb

0 0

IV. Tiba di : #N/A IV. Berangkat dari : #N/A

Pada Tanggal : Ke : #N/A
Pada Tanggal :

#N/A #N/A

0 0
#N/A #N/A

V. Tiba di : #N/A V. Berangkat dari : #N/A

Pada Tanggal : Ke : Sampit
Pada Tanggal :

#N/A #N/A

0 0
#N/A #N/A

VI. Tiba di : Sampit Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat Kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada Tanggal : 19 November 2020 yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran Dana BOK Dinas Kesehatan
Sekretaris Dinas Kesehatan
Tahun Anggaran 2020,

UMAR KADERI, SH, M.Sc UMAR KADERI, SH.,M.Sc.

NIP. 19670716 198703 1 004 NIP. 19670716 198703 1 004

VII. Catatan Lain-lain

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jalan Jenderal Sudirman Km. 6 Sampit, 74352
Telp. (0531) 21033 Fax. (0531) 30739
Website: dinkes.kotimkab.go.id., Email: dinkeskotim@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Pelaksanaan
a. Surat Perintah Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor: 12345/Sekr-2/I/2021
tanggal 25 Januari 2021
2. Lama Pelaksanaan
a. 1 (satu) hari pada tanggal 25 Januari 2021 s/d 25 Januari 2021
3. Maksud dan Tujuan
a. Monitoring Pelaksanaan BOK & Pembinaan Administrasi Tata Kelola Keuangan Puskesmas di 0

4. Pembiayaan
a. DPA SOPD Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2021, Kegiatan Rapat-rapat Koordinasi dan Konsultasi Dalam
Daerah.
5. Petugas yang Melaksanakan
1 a. HERRY POERNOMO, S.Kep., M.Kes.Epid
1 b. NOVI RINI ARTANTI, SKM
6. Hasil
a. ABCDE
1

b. FGHIJ
1

Demikian Laporan Perjalanan Dinas dibuat untuk dipertanggungjawabkan dan mohon petunjuk lebih lanjut.

Sampit, 25 Januari 2021

Yang melaksanakan perjalanan dinas

1 1. HERRY POERNOMO, S.Kep., M.Kes.Epid ...............

1 2. NOVI RINI ARTANTI, SKM ...............
Dokumentasi Kegiatan :
 Dibayar dan dibukukan :
Tanggal :
Bukti Kas No. :
Nomor DPA :
Kode Program : 0
Kode Kegiatan : 0
Kode Rekening : 0

KUITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara BOK Dinas Kesehatan TA 2021,

Uang Sejumlah : ### nol rupiah ###

Untuk Pembayaran : 0

Selama : 1 (satu) hari

Pada Tanggal : 25 Januari 2021
SPT Nomor : 12345/Sekr-2/I/2021
Tanggal : 25 Januari 2021

NO NAMA GOL. TRANSPORT PENGINAPAN UANG HARIAN JUMLAH TANDA TERIMA

1 1 HERRY POERNOMO, S.Kep., M.Kes.Epid TK E 0 Rp - 0 Hari X 0 Rp -

1 2 NOVI RINI ARTANTI, SKM TK E 0 Rp - 0 Hari X 0 Rp -

TRANSPORT/CARTER ALAT TRANSPORTASI 0 Rp - Rp -

JUMLAH Rp - Rp - Rp - Rp -

TERBILANG Rp -

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR

Kuasa Pengguna Anggaran BOK Dinas PADA TANGGAL
Kesehatan Tahun Anggaran 2021, Bendahara BOK Dinas Kesehatan TA 2021,

UMAR KADERI, SH.,M.Sc. HERRY POERNOMO, S.Kep., M.Kes.Epid

NIP. 19670716 198703 1 004 NIP. 19890118 201101 1 005

TELAH DIVERIFIKASI
Pada Tanggal
Paraf

PPK - SKPD

MULYADI
NIP. 19650205 198603 1 016
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : 12345/Sekr-2/I/2021

Tanggal : 25 Januari 2021

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. TRANSPORT
Pesawat/Kendaraan Umum/Carter Mobil
0 (nota pendukung terlampir) Rp -

2. PENGINAPAN (nota pendukung terlampir) Rp -

3. UANG HARIAN
1 0 TK E 2 org X 1 (satu) hari X 0 Rp -

Terbilang : ### nol rupiah ### Rp -

Sampit,
Telah dibayar sejumlah Rp - Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar Rp -
Mengetahui/ Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara BOK Dinas
BOK Dinas Kesehatan Tahun Kesehatan TA 2021,
Anggaran 2021, Yang Menerima

1 1. HERRY POERNOMO, S.Kep., M.Kes.Epid

1 2. NOVI RINI ARTANTI, SKM

UMAR KADERI, SH.,M.Sc. HERRY POERNOMO, S.Kep., M.Kes.Epid

NIP. 19670716 198703 1 004 NIP. 19890118 201101 1 005

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah :
Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang/lebih :
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 1. Nama : HERRY POERNOMO, S.Kep., M.Kes.Epid

1 NIP : 19890118 201101 1 005
1 Jabatan : Pengelola Barang Milik Daerah (Aset)
1 2. Nama : NOVI RINI ARTANTI, SKM
1 NIP : 19791128 201001 2 006
1 Jabatan : Pelaksana Subbag. Umum & Kepegawaian

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 12345/Sekr-2/I/2021

Tanggal : 25 Januari 2021
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan

NO URAIAN JUMLAH
1 TRANSPORT
Transportasi Dinas
Transportasi Umum Rp -

2 PENGINAPAN
Penginapan Rp -

JUMLAH Rp -

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk perjalanan dinas dimaksud, apabila
kemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayarannya, kami bersedia menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara/Daerah.

Sampit,
Pelaksana SPD

1 1. HERRY POERNOMO, S.Kep., M.Kes.Epid

1 2. NOVI RINI ARTANTI, SKM