PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk : 24 Januari 2022

Ruang : Hemodialisa

Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2022

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Lagarutu

Agama : Hindu

Suku : Bali

No RM : 01029001

DX Medis : CKD Stage V

B. Pengkajian

1. Kesadaran : Compos Mentis,

2. GCS : 15 ; E4, V5, M6

3. TTV Pre HD : TD : 140/90 mmHg N : 88 x/m

S : 37,2oc R : 32 x/m

4. BB Post HD yg lalu : 68 kg

5. BB Pre HD : 71,1 kg
6. BB Post HD : klien langsung pulang dan tidak melakukan

penimbangan di RS

7. Pengkajian Data Fokus

a. Mata

Inspeksi : konjungtiva anemis

b. Dada

Inspeksi : nampak retraksi dinding dada, terpasang O2 nasal

kanul 6 liter, klien nampak gelisah , istri mengatakan

klien juga terpasang oksigen saat dirumah karena sulit

tidur akibat sesak, klien mengatakan nyeri pada dada

Palpasi : ekspirasi lebih panjang dari inspirasi

Perkusi : bunyi paru sonor

Auskultasi : tidak terdengar suara ronchi

c. Abdomen

Inspeksi : nampak abdomen membesar

Palpasi : teraba keras dan sedikit melenting, tidak ada nyeri

tekan

d. Ekstremitas bawah

Inspeksi : edema pada ekstremitas bawah sinistra, istri

mengatakan klien sulit berjalan, aktivitas dibantu

keluarga dengan dibopong, klien masuk keruangan

dengan kursi roda

 e. Pola kebutuhan metabolic cairan dan nutrisi :

Makan : Istri mengatakan klien kuat makan, frekuensi makan 3 kali

sehari

Minum : klien minum sebanyak 2 gelas/ hari (±500 cc)

f. Pola eliminasi urine

Istri mengatakan kencing sedikit, jumlah setengah gelas minum (±250

cc)

8. Persiapan Pre HD :

a. Hemodialisis ke- : 126

b. Lama dialisis : 5 jam

c. Antikoagulan : Heparin

Dosis sirkukasi : 2000 Iu

Dosis awal : 1000 Iu

Contiuea : 3000 Iu / 5 jam

d. Akses vaskuler : vena femoralis sinistra + vena brachialis

dekstra
9. Tindakan selama Intra HD

Observasi Jam TD N Suh R QB UFRate TMP VP

(mmHg) (x/ u (x/ (ml)

m) (OC) m)

Pre HD 140/90 99 37,2 32

I 08.45 37,2 150 400 42 40

II 09.45 37,0 180 400 84 74

III 10.45 37,0 200 400 83 83

IV 11.45 37,0 200 400 80 86

V 12.45 37,0 150 400 73 55

AFF 13.00

10. Post HD

TTV : TD = 150/90 mmHg

N = 88 x/m

S = 37,0OC

R = 30 x/m

Total UF : 2000 ml
C. Penatalaksanaan therapy

a. Dexamethason inj 1 amp/iv

b. ISDN 1 tab/ oral

c. Ketorolac 1 amp/iv

D. Klasifikasi Data

DS :

- Istri mengatakan klien juga terpasang oksigen saat dirumah karena sulit

tidur akibat sesak

- Klien mengatakan nyeri pada dada

- Istri mengatakan klien sulit berjalan

- Aktivitas dibantu keluarga dengan dibopong

- Istri mengatakan klien kuat makan

- Frekuensi makan 3 kali sehari

- Klien minum sebanyak 2 gelas/ hari (±500 cc)

- Istri mengatakan kencing sedikit, jumlah setengah gelas minum (±250 cc)

DO :

- Konjungtiva anemis

- BB post HD lalu : 68 kg

- BB pre HD : 71,1 kg

- TTV pre HD : TD = 140/90 mmHg

N = 88 x/m

S = 37,2oc
 R = 32 x/m

- TTV post HD : TD : 150/90 mmHg

N = 88 x/m

S = 37,0OC

R = 30 x/m

- Nampak retraksi dinding dada

- Nampak gelisah

- Ekspirasi lebih panjang dari inspirasi

- Nampak terpasang O2 nasal kanul 6 liter/menit

- Nampak abdomen membesar

- Abdomen teraba keras dan sedikit melenting

- Edema pada ekstremitas bawah sinistra

- Klien masuk keruangan dengan kursi roda

E. Analisa Data

MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
1. DS :
- Istri mengatakan Asupan melebihi Kelebihan
klien sulit berjalan haluaran volume cairan
- Klien minum
sebanyak 2 gelas/
hari (±500 cc)
- Istri mengatakan
kencing sedikit,
jumlah setengah
gelas minum (±250
cc)
DO :
- BB post HD lalu :
68 kg
- BB pre HD : 71,1 kg
- Nampak abdomen
membesar
- Abdomen teraba
keras dan sedikit
melenting
- Edema pada
ekstremitas bawah
sinistra
- Klien masuk
keruangan dengan
kursi roda
2. DS :
- Istri mengatakan Hambatan upaya napas Pola nafas tidak
klien juga terpasang efektif
oksigen saat
dirumah karena sulit (D.0005)
tidur akibat sesak
- Klien mengatakan
nyeri pada dada
DO :
- Nampak retraksi
dinding dada
- Nampak gelisah
 - Ekspirasi lebih
panjang dari
inspirasi
- Nampak terpasang
O2 nasal kanul 6
liter/menit
- R = 32 x/m

F. Diagnosa Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan asupan melebihi haluaran

ditandai dengan :

DS :

- Istri mengatakan klien sulit berjalan

- Klien minum sebanyak 2 gelas/ hari (±500 cc)

- Istri mengatakan kencing sedikit, jumlah setengah gelas minum (±125

cc)

DO :

- BB post HD lalu : 68 kg

- BB pre HD : 71,1 kg

- Nampak abdomen membesar

- Abdomen teraba keras dan sedikit melenting

- Edema pada ekstremitas bawah sinistra

- Klien masuk keruangan dengan kursi roda

2. Pola nafas tidak efektif berhungan dengan hambatan upaya nafas ditandai

dengan :

DS :

- Istri mengatakan klien juga terpasang oksigen saat dirumah karena sulit

tidur akibat sesak

- Klien mengatakan nyeri pada dada

DO :

- Nampak retraksi dinding dada

- Nampak gelisah

- Ekspirasi lebih panjang dari inspirasi

- Nampak terpasang O2 nasal kanul 6 liter/menit

- R = 32 x/m
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

1. Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan catatan 1. Mengetahui jumlah
berhubungan dengan asupan keperawatan selama 1 x 5 jam intake dan output yang masukan dan haluaran
melebihi haluaran ditandai diharapkan masalah kelebihan akurat cairan klien
dengan : volume cairan dapat diatasi, 2. Mengetahui jumlah
2. Monitor berat badan
DS : dengan kriteria hasil : kenaikan BB klien post
- Istri mengatakan klien 3. Monitor adanya suara HD lalu dan pre HD saat
sulit berjalan  Edema menurun napas ronchi, edema ini
- Klien minum  Dyspnea berkurang perifer, dan 3. Mengetahui adanya
sebanyak 2 gelas/ hari penambahan BB suara napas tambahan
 Tidak kelelahan
(±500 cc) 4. Kolaborasi jika tanda saat sesak, adanya
- Istri mengatakan cairan berlebih muncul edema, dan jumlah
kencing sedikit, kenaikan BB
memburuk
jumlah setengah gelas 4. Mencegah terjadinya
minum (±125 cc) komplikasi akibat
DO : kelebihan vcolume
- BB post HD lalu : 68 cairan
kg
- BB pre HD : 71,1 kg
- Nampak abdomen
membesar
- Abdomen teraba
keras dan sedikit
melenting
- Edema pada
ekstremitas bawah
sinistra
- Klien masuk
keruangan dengan
kursi roda
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
2. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola napas 1. Memantau frekuensi,
berhungan dengan hambatan keperawatan selama 1 x 5 jam 2. Monitor bunyi napas kedalaman, dan usaha
upaya nafas ditandai dengan : diharapkan pola nafas tidak efektif tambahan napas
DS : dapat diatasi, dengan kriteria 3. Posisikan semi fowler 2. Memantau suara napas
- Istri mengatakan klien hasil : atau fowler tambahan
juga terpasang 4. Berikan oksigen 3. Memberi posisi yang
oksigen saat dirumah  Dispnea menurun 5. Kolaborasi pemberian nyaman bagi klien untuk
karena sulit tidur  Frekuensi napas membaik bronkodilator, jika perlu memaksimalkan
akibat sesak ventilasi
(16-24 kali/menit)
- Klien mengatakan 4. Mengurangi sesak klien
nyeri pada dada  Pemanjangan fase ekspirasi (I.01011) dengan pemberian
DO : menurun oksigen
- Nampak retraksi 5. Merelaksasi otot-otot
dinding dada pernapasan
- Nampak gelisah (L.01004)
- Ekspirasi lebih
panjang dari inspirasi
- Nampak terpasang O2
nasal kanul 6
liter/menit
- R = 32 x/m
 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/
NO. DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1. Senin, 24 Kelebihan volume cairan 1. Mempertahankan catatan intake dan S:
januari 2022 berhubungan dengan output yang akurat dengan hasil intake  Istri klien mengatakan
asupan melebihi haluaran klien sebanyak ±500cc dan output kencing klien hanya sekitar
urine sebanyak ±125cc perhari setengah gelas dan minum
2. Memonitor berat badan dengan hasil sebanyak 2 gelas
BB post HD lalu 68 kg dan BB pre
HD 71,1 kg O:
3. Memonitor adanya suara napas ronchi,  Kenaikan BB sebanyak
edema perifer, dan penambahan BB
3,1 kg
dengan hasil tidak terdengar suara
ronchi, edema pada ektremitas bawah,  Nampak edema pada kaki,
penambahan BB sebanyak 3,1 kg perut nampak membesar
4. Mengolaborasi jika tanda cairan  Sesak belum berkurang
berlebih muncul memburuk dengan
hasil gejala seperti sesak memburuk
saat sedang menjalankan HD dan klien A:
diberikan therapy obat Masalah kelebihan volume cairan
Dexamethason inj 1 amp/iv belum teratasi
ISDN 1 tab/ oral
Ketorolac 1 amp/iv P : Lanjutkan intervensi
1. Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
2. Monitor berat badan
3. Monitor adanya suara
napas ronchi, edema
perifer, dan penambahan
BB
 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/
NO. DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1. Senin, 24 Pola nafas tidak efektif 1. Memonitor pola napas dengan hasil S:
januari 2022 berhungan dengan frekuensi napas 32 kali/menit,  Klien masih merasa sesak
hambatan upaya nafas nampak usaha napas, nampak  Nyeri pada dada ketika
retraksi dinding dada bernapas
2. Memonitor bunyi napas tambahan
dengan hasil tidak terdengar suara O:
napas tambahan (ronchi)  Klien terpasang O2 nasal
3. Memposisikan semi fowler atau kanul 6 liter/menit
fowler dengan hasil klien diberi  Klien diberi posisi
posisi semi fowler semifowler
4. Memberikan oksigen dengan hasil  Frekuensi napas post HD
klien terpasang O2 nasal kanul 6
30 kali/menit
liter/menit
5. Mengolaborasi pemberian  Ekspirasi lebih panjang
bronkodilator, jika perlu dengan dari inspirasi
hasil bronkodilator tidak diberikan, A:
diberikan therapy untuk mengurangi Masalah pola napas tidak efektif
nyeri dada belum teratasi
ISDN 1 tab/ oral
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas
tambahan
3. Posisikan semi fowler atau
fowler
4. Berikan oksigen
5. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, jika perlu