Walikota Kota Tangerang Cq. Kepala Biro KESRA: Assalaamu Alikum Wr. WB

Jl. Kihajar Dewantoro No.218 RT.008/ RW.
04
Kel. Gondrong Kec. Cipondoh Kota Tangerang
Kode Pos. 15146. Contak: 0878 -8167- 2872
e-mail : nurulfalahmdt@gmail.com.
No. SN Lembaga Terdaftar : 3112 3671 0046

SK Kemenag ; 0753/ KK.28.05.5/ PP.007/ 2018
Nomor : 03 MDA/NF/IV/2018 Tangerang, 6 April 2018

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Dana
Yth.
Walikota Kota Tangerang
Cq. Kepala Biro KESRA
Di-
Serang
Assalaamu ‘alikum wr. wb.
Sesuai dengan program pemerintah dalam upaya meningkatkan mutu pendidikan yang
memerlukan adanya suatu program yang mengatur dan mendukung kegiatan, baik secara moril dan fisik
baik dari masyarakat maupun dari pemerintah.
Maka dengan ini kami sampaikan permohonan (Proposal) bantuan dana untuk ruang kelas baru (RKB)
dalam upaya peningkatan mutu dan pelayanan kegiatan belajar mengajar (KBM) demi mewujudkan
keunggulan mutu dalam prestasi pembelajaran di Madrasah Diniyah Nurul Falah
Atas dasar tersebut, Kami memohon kiranya Bapak/Ibu/Sdr berkenan membantu memenuhi kebutuhan-
kebutuhan yang ada tersebut, yang berorientasi kepada kelengkapan pembelajaran di Madrasah.
Adapun kelengkapan penunjang permohonan ini antara lain

❖ Proposal,
❖ Akte notaris ,Ijin oprasional dan SK Menkumham
❖ Poto KBM, Poto Lokasi Lahan/Lokasi Rehab
❖ Surat keterangan domisili dari desa/Lurah
❖ Surat pernyataan tidak Duplikasi
❖ Surat Pernyataan tidak meneriman Bantuan Pada Tahun Sebelumya
❖ Poto Copy KTP Pengurus dan Rekening Madrasah
❖ Gambar Rencana kerja (Gambar Kontruksi Pembangunan)
Jl. Kihajar Dewantoro No.218 RT.008/ RW.04
Kode Pos. 15146. Contak: 0878 -8167- 2872

SK Kemenag ; 0753/ KK.28.05.5/ PP.007/ 2018
Demikian permohonan bantuan dana ini kami buat dan kami ajukan, kiranya dapat menjadi perhatian
dan atas diperkenankannya permohonan serta persetujuannya kami mengucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum, wr. Wb.
Kepala Madrasah Sekretaris
Ali Imron H. Mahrijal Rizki
Menyetuju
Ketua Yayasan
Maimunah Azizah
Mengetahui
Lurah Gondrong Camat Cipondoh

Kode Pos. 15146. Contak: 0878 -8167- 2872

SK Kemenag ; 0753/ KK.28.05.5/ PP.007/ 2018
PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang Masalah
Memperoleh pendidikan merupakan hak setiap warga negara sebagaimana telah

diamanatkan UUD 1945, yaitu untuk membentuk insan yang bertaqwa pada Tuhan Yang Maha
Esa, memiliki kecerdasan, keterampilan dan kepribadian budi pekerti yang karimah serta
mempertebal semangat kebangsaan dan cinta tanah air, sehingga pada gilirannya tumbuh
manusia-manusia yang mampu membangun dirinya sendiri (mandiri) berkompetensi serta
memiliki tanggung jawab atas pembangunan bangsa dan negaranya, sehingga tercipta
masyarakat yang berakhlak dan budi pekerti mulia
Pendidikan Agama dan Keagaman khususnya Madrasah Diniyah sangat dibutuhkan

eksistensinya guna dapat memberikan pelayanan pendidikan Agama pada usia sekolah dasar,
menengah dan lanjutan atas
Lembaga-lembaga pendidikan baik negeri maupun swasta formal dan informal tentunya harus
bersama-sama untuk turut serta mensukseskannya program dimaksud.
Madrasah Diniyah Takmiliyah Nurul Falah saat ini mempunya kendala dan masalah dalam
penyediaan gedung /sarana/alat peraga serta keterbatasan tenaga pendidik dan lain-lain
sebagaimana yang rinciannya akan diidentifikasi pada keterangan selanjutnya.
Kode Pos. 15146. Contak: 0878 -8167- 2872

SK Kemenag ; 0753/ KK.28.05.5/ PP.007/ 2018
2. Maksud dan Tujuan
Maksud dan Tujuan Pengajuan Bantuan Dana adalah;

a. Ingin memiliki gedung pendidikan yang layak pakai, nyaman dan representatif .
b. Ingin memiliki ruang belajar yang nyaman dan aman.
c. Ingin mengembangkan kemampuan madrasah dalam menempa peserta didik yang handal
dengan berbasis kurikulum tingkat satuan pendidikan (KTSP).
d. Ingin memiliki ketersediaannya sarana/prasarana pendidkan untuk menunjang lancaranya
dan optimalnya KBM.
e. Agar tumbuh gairah baru di dalam proses belajar mengajar dan meminimalisasikan angka
drof out dan buta huruf.
f. Pembangunan gedung yang tidak layak
3. Rencana Anggaran Biaya

Rencana Anggaran Biaya Terlampir;
4. Rencana Kegiatan
Kegiatan dilaksanakan di lingkungan Madrasah Diniyah Takmiliyah Nurul Falah yang
berlokasi di Jl. Ki Hajar Dewantoro RT.008/ RW.004 Kelurahan Gondrong Kec. Cipondoh
Kota Tangerang Banten.
Kode Pos. 15146. Contak: 0878 -8167- 2872

SK Kemenag ; 0753/ KK.28.05.5/ PP.007/ 2018
PROFILE
a. Profil Madrasah
1. Nama Madrasah : Madrasah Diniyah Takmiliyah Nurul Falah
2. Provinsi : Banten
3. Pemerintah Kota/Kabupaten : Tangerang
4. Kecamatan : Cipondoh
5. Desa/Kelurahan : Gondrong
6. Jalan dan Kp. : Jl. Ki Hajar Dewantoro RT. 008 / RW. 04
7. Kode Pos : 15146
8. Telepon : 087881672872
9. Daerah : Pedesaan
10. Status :-
11. Kelompok :-
12. Tahun Berdiri : 2005
13. Tahun Perubahan : 2018
14. Kegiatan Belajar Mengajar : Sore dan Malam
15. Bangunan : Milik Sendiri
16. Lokasi : Jarak ke pusat kecamatan : 3 km
Jarak ke pusat kota kabupaten : 7 km
17. Terletak pada lintasan : Kp
18. Organisasi Penyelenggara : Yayasan Zidni Ilman Nafi'an
19. Visi Madrasah : Unggul dalam Prestasi, Islami dan Inovatif
20. Misi Madrasah : Mengefektifkan kegiatan belajar mengajar;
Mengadakan latihan pidato atau mukhotobah
Mengefektifkan kemampuan baca tulis Al-Qur’an
Membina dan mengembangkan Seni Budaya Islami
Mewujudkan siswa taat melaksanakan ibadah
Menanamkan kebiasaan berprilaku sopan dan santun
Kode Pos. 15146. Contak: 0878 -8167- 2872

SK Kemenag ; 0753/ KK.28.05.5/ PP.007/ 2018
b. Sarana dan Prasaran
1. Penyediaan Lahan
No Uraian Luas (m2) Keterangan
1 Status tanah 184
2 Luas tanah seluruhnya 260
3 Luas bangunan yang ada 144
4 Luas pekarangan 86
5 Luas lapangan olah raga 30
6 Luas ruang kelas 96
7 Luas ruang keterampilan -
8 Luas ruang laboratorium -
9 Luas ruang Laboratoriumi -
10 Luas ruang guru 12
11 Luas ruang kepala sekolah 12
12 Luas ruang tata usaha -
13 Luas ruang gudang 144
14 Luas ruang OSIS -
15 Luas ruang UKS/PMR -
16 Luas ruang BP -
17 Luas ruang Perumahan Guru/Penjaga -
18 Luas ruang tempat ibadah/musholla -

Kode Pos. 15146. Contak: 0878 -8167- 2872

SK Kemenag ; 0753/ KK.28.05.5/ PP.007/ 2018
2. Kondisi Ruangan.
No Uraian Jumlah (buah) Keterangan
1 Ruang Kepala Sekolah 1
2 Ruang Tata Usaha -
3 Ruang Guru 1
4 Ruang Laboratorium Komputer -
5 Ruang Perpustakaan -
6 Ruang Laboratorium Bahasa -
7 Ruang Belajar 4
8 Ruang WC Kepala Sekolah -
9 Ruang WC Guru -
10 Ruang WC Siswa Putra 2
11 Ruang WC Siswa Putri -
12 Ruang Laboratoriumi - -
13 Ruang BP - -
14 Ruang Aula 1 -
15 Ruang Gudang - -
11 Ruang OSIS - -
12 Ruang PMR/Pramuka - -
13 Ruang Mushola - -
14 Ruang Tamu - -
15 Ruang Penjaga - -
16 Lapangan Bola Volly -
17 Lapangan Tenis Meja -

Kode Pos. 15146. Contak: 0878 -8167- 2872

SK Kemenag ; 0753/ KK.28.05.5/ PP.007/ 2018
18 Lapangan Bulu Tangkis - -
19 Ruang Kantin - -
20 Ruang Kesenian - -
STRUKTUR ORGANISASI
Struktur Organisasi Madrasah Diniyah Takmiliyah Nurul Falah
Kepala MDT
ALI IMRON
Bendahara Dewan Guru Sekretaris
KIKI RIZKIYAH Dan Staf MAHRIJAL RIZKY
SITI NURMALA SARI
NUR APIPAH
MURNIA SEPTI
Para Santri
Kode Pos. 15146. Contak: 0878 -8167- 2872

SK Kemenag ; 0753/ KK.28.05.5/ PP.007/ 2018
PENUTUP
Demikian Proposal Bantuan Dana Madrasah Diniyah Takmiliyah Nurul Falah ini kami susun, kiranya
agar menjadi perhatian dan diindahkan adanya. Atas kerjasama yang baik kami ucapkan banyak terima
kasih.
Kode Pos. 15146. Contak: 0878 -8167- 2872

SK Kemenag ; 0753/ KK.28.05.5/ PP.007/ 2018
RENCANA ANGGRARAN BELANJA
No RENCANA Volume Harga Jumlah
1 Bisyaroh guru dan staf 6 orang 3.600.000 21.600.000
2 Kegiatan keagamaan 5.000.000

Hari Besar Islam
3 Alat Tulis Kantor 1 set (1 tahun) 1.200.000 1.200.000
4 Alat Keberaihan 1 set (1 tahun) 1.000.000 1.000.000
5 Listrik bulanan 1 tahun 200.000 2.400.000
Total 31.200.000
Kode Pos. 15146. Contak: 0878 -8167- 2872

SK Kemenag ; 0753/ KK.28.05.5/ PP.007/ 2018
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lembaga : MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH NURUL FALAH
Nama Kepala : ALI IMRON
Jabatan : KEPALA MADRASAH
Alamat : Jl. Ki Hajar Dewantoro RT.008/ RW.004 Kelurahan Gondrong
Kec. Cipondoh Kota Tangerang Provinsi Banten
Dengan Ini Menyatakan dengan sesungguhnya Bahwa MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH

NURUL FALAH AWALIYAH yang ber-alamat Lengkap di Jl. Ki Hajar Dewantoro RT.008/ RW.004
Kelurahan Gondrong Kec. Cipondoh Kota Tangerang Provinsi Banten Tidak Menduplikasi Bantuan
Hibah dengan Kegiatan Bantuan Sejenis Lainnaya

Demikian Surat pernyataan Ini saya buat untuk diketahui sebagaimana Mestinya
Kepala Madrasah
Matrai 6000
ALI IMRON
Kode Pos. 15146. Contak: 0878 -8167- 2872

SK Kemenag ; 0753/ KK.28.05.5/ PP.007/ 2018
Kode Pos. 15146. Contak: 0878 -8167- 2872

SK Kemenag ; 0753/ KK.28.05.5/ PP.007/ 2018
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lembaga : MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH NURUL FALAH
Nama Kepala : ALI IMRON
Jabatan : KEPALA MADRASAH
Alamat : Jl. Ki Hajar Dewantoro RT.008/ RW.004 Kelurahan Gondrong
Kec. Cipondoh Kota Tangerang Provinsi Banten
Dengan Ini Menyatakan dengan sesungguhnya Bahwa MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH

NURUL FALAH yang ber-alamat Lengkap di Jl. Ki Hajar Dewantoro RT.008/ RW.004 Kelurahan
Gondrong Kec. Cipondoh Kota Tangerang Provinsi Banten belum pernah menerima bantuan pada
tahun sebelumnya
Demikian Surat pernyataan Ini saya buat untuk diketahui sebagaimana Mestinya
Kepala Madrasah
Matrai 6000
ALI IMRON
Kode Pos. 15146. Contak: 0878 -8167- 2872

SK Kemenag ; 0753/ KK.28.05.5/ PP.007/ 2018
Kode Pos. 15146. Contak: 0878 -8167- 2872

SK Kemenag ; 0753/ KK.28.05.5/ PP.007/ 2018
MDT NURUL FALAH : 0065 45633 810 1

Kode Pos. 15146. Contak: 0878 -8167- 2872

SK Kemenag ; 0753/ KK.28.05.5/ PP.007/ 2018
Kode Pos. 15146. Contak: 0878 -8167- 2872

SK Kemenag ; 0753/ KK.28.05.5/ PP.007/ 2018

Walikota Kota Tangerang Cq. Kepala Biro KESRA: Assalaamu Alikum Wr. WB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Walikota Kota Tangerang Cq. Kepala Biro KESRA: Assalaamu Alikum Wr. WB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jl. Kihajar Dewantoro No.218 RT.008/ RW.

No. SN Lembaga Terdaftar : 3112 3671 0046

Nomor : 03 MDA/NF/IV/2018 Tangerang, 6 April 2018

Assalaamu ‘alikum wr. wb.

Adapun kelengkapan penunjang permohonan ini antara lain

No. SN Lembaga Terdaftar : 3112 3671 0046

Wassalamu’alaikum, wr. Wb.

Kepala Madrasah Sekretaris

Ali Imron H. Mahrijal Rizki

Lurah Gondrong Camat Cipondoh

No. SN Lembaga Terdaftar : 3112 3671 0046

PERMOHONAN BANTUAN DANA

1. Latar Belakang Masalah

Memperoleh pendidikan merupakan hak setiap warga negara sebagaimana telah

Pendidikan Agama dan Keagaman khususnya Madrasah Diniyah sangat dibutuhkan

No. SN Lembaga Terdaftar : 3112 3671 0046

2. Maksud dan Tujuan

Maksud dan Tujuan Pengajuan Bantuan Dana adalah;

3. Rencana Anggaran Biaya

No. SN Lembaga Terdaftar : 3112 3671 0046

No. SN Lembaga Terdaftar : 3112 3671 0046

b. Sarana dan Prasaran

No Uraian Luas (m2) Keterangan

1 Status tanah 184

2 Luas tanah seluruhnya 260

3 Luas bangunan yang ada 144

5 Luas lapangan olah raga 30

6 Luas ruang kelas 96

7 Luas ruang keterampilan -

8 Luas ruang laboratorium -

9 Luas ruang Laboratoriumi -

10 Luas ruang guru 12

11 Luas ruang kepala sekolah 12

12 Luas ruang tata usaha -

13 Luas ruang gudang 144

14 Luas ruang OSIS -

15 Luas ruang UKS/PMR -

17 Luas ruang Perumahan Guru/Penjaga -

18 Luas ruang tempat ibadah/musholla -

No. SN Lembaga Terdaftar : 3112 3671 0046

No Uraian Jumlah (buah) Keterangan

1 Ruang Kepala Sekolah 1

2 Ruang Tata Usaha -

4 Ruang Laboratorium Komputer -

6 Ruang Laboratorium Bahasa -

8 Ruang WC Kepala Sekolah -

10 Ruang WC Siswa Putra 2

11 Ruang WC Siswa Putri -

16 Lapangan Bola Volly -

17 Lapangan Tenis Meja -

No. SN Lembaga Terdaftar : 3112 3671 0046

18 Lapangan Bulu Tangkis - -

Struktur Organisasi Madrasah Diniyah Takmiliyah Nurul Falah

Bendahara Dewan Guru Sekretaris

KIKI RIZKIYAH Dan Staf MAHRIJAL RIZKY

SITI NURMALA SARI

No. SN Lembaga Terdaftar : 3112 3671 0046

No. SN Lembaga Terdaftar : 3112 3671 0046

RENCANA ANGGRARAN BELANJA

No RENCANA Volume Harga Jumlah

1 Bisyaroh guru dan staf 6 orang 3.600.000 21.600.000

2 Kegiatan keagamaan 5.000.000

4 Alat Keberaihan 1 set (1 tahun) 1.000.000 1.000.000