Peritoneal Dialysis Adequacy

and PET

Ria Bandiara
Div Ginjal Hipertensi
Dept / SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK. UNPAD / RS.Hasan Sadikin
Bandung
 Tujuan Dialisis

• Mempertahankan : - cairan tubuh

- keseimbangan elektrolit & asam basa
normal
• Membuang sisa metabolisme

↑ kualitas hidup
GOAL
↑ harapan hidup
 Status cairan tubuh
• Subjektif : sesak napas, edema
• Objektif : edema,↑ JVP, ↑ tekanan darah

→ overload cairan menyebabkan hipertensi & LVH

→ faktor resiko untuk penyakit jantung

Keseimbangan elektrolit dan asam basa

• Natrium, Kalium, Bicarbonat  normal

• Calsium, Fosfor  normal
 Adekuasi dialisis ?

• Adekuasi dialisis adalah tingkat kecukupan dosis

dari suatu teknik dialisis

• Dosis dialisis di mana pasien merasa sehat (feel

well-being) dan bebas dari gejala uremia ( mual,
anoreksia, fatigue, sleeplessness)  kualitas
hidup meningkat
• Dalam praktek klinis, konsep adekuasi dialisis identik
dengan tercapainya klirens solut,
• khususnya klirens urea,
yang paling sering diukur sebagai Kt/Vurea.
Indikator klinis dan laboratoris dari DP yang
adekuat

• Klinis • Laboratories
- pasien merasa sehat - kreatinin
- massa tubuh tanpa - ureum
lemak stabil - elektrolit
- keseimbangan cairan - albumin
- tidak ada gejala uremik
- tekanan darah terkontrol
- nutrisi baik
The NKF/K-DOQI dan ISPD guideline

→ pedoman klinik untuk adekuasi DP

dasar : bukti klinis
→ rekomendasi : - kapan dimulai dialisis
- bagaimana & kapan mengukur
dosis DP
- dosis dialisis yang adekuat
- menilai status gizi
- menilai fungsi ginjal sisa
(residual renal function / RRF)
 Pengukuran adekuasi DP
• Kt/Vurea mingguan
- Kt (klirens urea peritoneal)
→ Jumlah perkalian semua volume drainase
dan rasio konsentrasi urea dalam dialisat
yang terkumpul pada drainase terhadap
konsentrasi urea plasma (D/P urea)
- V (volume distribusi urea) ~ volume cairan tubuh

• Klirens kreatinin Peritoneal

→ rata-rata vol. drainase x D/P kreatinin

Klirens kreatinin total : klirens kreatinin residual renal +

peritoneal
Klirens kreatinin residual renal ~ GFR →
klirens kreatinin + klirens urea
2
 Penelitian CANUSA
• Status gizi dan adekuasi dialisis mempunyai arti klinis
yang penting, dan berhubungan dengan morbiditas dan
mortalitas yang secara statistik bermakna.
• Harapan hidup berhubungan dengan fungsi ginjal sisa
(RRF)
• Meningkatkan dosis dialisis dapat meningkatkan angka
harapan hidup dan mengurangi perawatan rumah sakit.

• Dosis DP per minggu : Kt/V 2.1 Cr Cl 70 / 1.73m2

 Penelitian ADEMEX
Penelitian ADEMEX me-random 960 pasien CAPD baru dan lama
di 24 center di Mexico. Rencana follow-up minimum 2 tahun.

Kelompok
kontrol Kelompok perlakuan
Resimen: CAPD 2 Lx 4 2.5/3.0L x 4

Ccr Peritoneal (L/minggu) 46 57

Kt/V Peritoneal (V/minggu) 1.62 2.13

Ccr Total (L/minggu) 53 63

Kt/V Total (V/minggu) 1.80 2.27

Paniagua et al and Mex Coll Study Group JASN 2002;13:1307-20

 Harapan Hidup Pasien :
Klirens Standar vs Klirens tinggi
Kontrol
Perlakuan
% Harapan Hidup

RR Kelompok Perlakuan : Kelompok Kontrol = 1,00

Bulan Setelah Randomisasi

 ADEMEX
• Angka harapan hidup tidak bertambah
dengan meningkatnya klirens “zat terlarut yang
kecil” pada rentang yang diteliti.

• Tidak ada dampak terhadap angka perawatan di

rumah sakit dengan bertambahnya dosis.

Paniagua et al and Mex Coll Study Group JASN 2002;13:1307-20

 Penelitian Hong Kong
“Efek Kt/V terhadap harapan hidup dan gambaran klinis
pada pasien CAPD pada penelitian randomisasi prospektif ”

• Total 320 pasien CAPD – follow-up selama 3.3 tahun

• Kt/V ginjal awal - <1,0
• Randomisasi ke dalam 3 target Kt/V :
grup A – 1,5 sampai 1,7
grup B – 1,7 sampai 2,0
grup C – >2,0
• Dinilai tiap 6 bulan dan resep dialisis disesuaikan dengan
hasil penilaian tsb.
Wai-Kei Lo, Yiu-Wing Ho, Chun-dang Li, Kin-shing Wong, Tak-Mao Chan, Alex Yu, Flora Ng, Ignatius Cheng
Kidney International Vol 64 (2003) pp 649 -656
 Penelitian Hong Kong :
Harapan Hidup Pasien

%%
Tidak ada perbedaan

kumulatif,
Kumulatif,
statistik pada harapan
hidup pasien dari ke-3

hidup
Hidup
kelompok: (Harapan

Harapan
Harapan
hidup 2 tahun pada
kelompok A, 87.3%; B,
86.1%; C, 81.5%) Waktu (bulan menjalani CAPD)

Harapan hidup kumulatif pasien dari ke-3 grup.

Perbedaannya secara statistik tidak bermakna (p=0,9924)
 Penelitian Hong Kong :
“Clinical Survival”

% %
kumulatif,
Lebih banyak pasien

kumulatif,
yang dikeluarkan oleh

“Survival”hidup
dokternya dari grup A

Harapan
karena dialisis yang
tidak adekuat dan UF
yang tidak adekuat.
Waktu, bulan menjalani CAPD
“Clinical survival” dari ke-3 kelompok.
Perbedaannya secara statistik tidak bermakna (p=0,1580)
Perbedaan “clinical survival” antara grup A dengan B
hampir bermakna (p=0,054)
 Penelitian Hong Kong:

 Pasien dengan Kt/V bertahan dibawah 1,7

mempunyai lebih banyak masalah klinis yang
menunjukkan dialisis yang tidak adekuat. Karena
itu, target Kt/V total, minimal harus di atas 1,7

 Kt/V > 2,0 (grup C) tidak memberikan hasil yang

lebih baik yaitu :

 Dialisis yang terlalu sering membuat pasien tidak nyaman

 Angka drop out pada grup C tinggi. Hasil yang kurang baik
pada grup ini adalah akibat kekurang-patuhan pasien
dalam melaksanakan dialisis dan akibat dehidrasi.

Wai-Kei Lo, Yiu-Wing Ho, Chun-dang Li, Kin-shing Wong, Tak-Mao Chan, Alex Yu, Flora Ng, Ignatius Cheng
Kidney International Vol 64 (2003) pp 649 -656
Dose of dialysis: Recent recommendation

• Optimum dialysis
– Weekly Kt/Vurea=2.0
– Weekly Creatinine Clearance=60 L/1.73 m2

• Minimum requirement
– Weekly Kt/Vurea= 1.7
– Weekly Creatinine Clearance=50 L/1.73 m2
Clearance Assessment KONSENSUS PERNEFRI 2011
• Klirens kreatinin mingguan, target >60 L/minggu pada high atau high average
atau >50 L/minggu pada low atau low average

• Klirens urea mingguan (Kt/V mingguan) , target 2/minggu

dengan nilai minimal 1,7/minggu

• Peritoneal Equilibrium Test (PET), target UF >1.000 ml/hari

Rumus Klirens Kreatinin Mingguan

Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) Klirens Kreatinin Peritoneal Klirens
mingguan Mingguan
Klirens kreatinin + Klirens urea
+ kreatinin dialisat x volume dialisat
= Kreatinin
x 10.080 x 10.080 Mingguan
2 kreatinin serum x 1.440

Rumus Klirens urea mingguan (Kt/v urea)

Klirens Urea Ginjal Klirens Urea Peritoneal Klirens

Mingguan mingguan
+ = Urea
Kadar Urea Urin x volume urin (24 jam) Total volume dialisat 1 minggu
Kadar Urea Darah
x 10.080
TBW Mingguan
 Rumus Klirens : KT/V urea
Clearance=D/P x Volume
EXAMPLE: KT/V
Volume pembuangan 24 jam = 12L
Urea dialisat = 67mg/dL
Urea serum = 70mg/dL
67/70 X12L = 11.48L/hari/urea
11.48L/hari X 7hari = 80.4L/minggu
Berat badan =76kg
76kg X 0,6 = 45,6L
80,4/45,6 = 1,76

KT/V 1,76
 Rumus Klirens : CRCL (Klirens Kreatinin)

Klirens =D/P x Volume

Contoh : Klirens kreatinin / norm.1,73m2

Volume pembuangan 24 jam =12L
Kreatinin dialisat =11.2mg/dL
Kreatinin serum = 12.5mg/dL
11.2/12.5 X 12L = 10.7L/hari /kreatinin.
10.7L/hari X 7hari = 74.9L/minggu
Berat badan =76kg TB 170cm
LPT = 1.89
74.9/1.89 = x/1.73
CrCl/L/minggu/1.73m2 = 68.55
 TABLE II-1 -- Table II-1. Peritoneal Dialysis Dose and Total Solute Clearance
Measurement Schedule: Initial 6 Months

PD Fluid PET Urine *

Month Kp t/Vurea CCr p Kr t/Vurea CCr r
1† X X X X X
2‡ Y Y
3‡ Y Y
‡
4 X X X X
‡
5 Y Y
‡
6 X X X X
NOTE. X, measurement; Y, additional measurement if “incremental” PD utilized.

TABLE II-2 -- Table II-2. Peritoneal Dialysis Dose and Total Solute Clearance
Measurement Schedule After 6 Months

PD Fluid Urine *
Month Kp t/Vurea CCr p Kr t/Vurea CCr r
7
8 X† X†
9
10 X X X X
11
12 X† X†
13
14 X X X X
NOTE. X, measurement.
Faktor yang memengaruhi adekuasi DP

• Faktor pasien
- Fungsi ginjal sisa
- Ukuran tubuh (luas permukaan tubuh)
- Permeabilitas membran
• Faktor peresepan/preskripsi
- Frekuensi pertukaran
- Volume dwell
- Konsentrasi dialisat
Fungsi ginjal sisa:

• Berperan penting dalam ekskresi asam organik,

toksin yang terikat pada protein dan molekul ukuran
sedang

• Nilai klirens urea residual renal yang relatif kecil

dapat menunjang terhadap klirens urea total

• Fungsi ginjal sisa merupakan prediktor yang lebih

kuat dibanding dengan klirens peritoneal terhadap
mortalitas pasien DP
 Pentingnya fungsi-ginjal sisa (RRF)

Klirens ginjal yang tersisa (residual renal clearance) 1 ml/menit:

• CrCl – meningkat 10 L per minggu

• Kt/v – meningkat 0.1 unit

Rocco et al Kidney Int 58(1):446-57, 2000

Mempertahankan fungsi ginjal sisa
 Monitor RRF untuk meramal prognosis.
 Hindari nefrotoksin, seperti antibiotika aminoglikosida, AINS
(termasuk penghambat siklo-oksigenase 2)
 Hindari pemaparan terhadap zat kontras dan pertimbangkan
strategi melindungi ginjal seperti misalnya penggunaan n-
asetilsistein, ekspansi volume dan kontras iso-osmolar, yang
telah terbukti bermanfaat pada populasi gagal ginjal kronik
beresiko tinggi.
 Mempertahankan tekanan darah diastolik yang optimal dan
proteinuria minimal, dan mencegah dehidrasi pada PD
 Gunakan ACE inhibitor dan ARB
Pentingnya pembuangan air dan garam
 Dilaporkan bahwa pasien PD mengalami ekspansi cairan ekstra sel
lebih banyak daripada pasien HD atau pasien transplantasi ginjal.
( Enia G and colleagues. NTD 2002; 16:1459-1464)
 Ekspansi cairan ekstra sel secara bermakna berhubungan dengan
tekanan darah diastolik dan diameter ventrikel kiri pada akhir
diastolik. (Konings and colleagues. PDI 2002, 22: 477-487)
 Pembuangan cairan total dan natrium total penting untuk
menentukan harapan hidup 3 tahun. (Ate and colleagues.KI 2001;
60:767-776
 Rendahnya pembuangan cairan pada PD berkorelasi positif dengan
CRP maupun dengan sejumlah penanda nutrisi buruk. ( Chung and
colleagues)
 Mengoptimalkan
pembuangan air dan garam
 Pembatasan cairan dan garam harus dipertimbangkan untuk pasien anurik
atau high transporter.
 Peresepan – yang perlu diperhatikan bukan hanya klirens, tapi juga ultrafiltasi
yang cukup.
 Pencegahan kegagalan UF
 Melindungi membran peritoneal
• Hindari peritonitis
• Minimalkan penggunaan larutan dialisis dekstrosa hipertonik
• Gunakan zat osmotik baru-- Icodextrin
• Gunakan larutan PD biokompatibel dengan buffer karbonat -
Physioneal
• Mengurangi efek dari status high-transport
• Kesadaran akan status PET dan mengarahkan High
transporter ke APD atau menggunakan icodextrin untuk dwell
lama.
 Efek icodextrin pada status volume, TD dan
parameter ekokardiografik

Penelitian open-label randomized control dari icodextrin

pada dwell lama dibandingkan dengan larutan glukosa
standar.

Hasil : Kelompok yang diberi icodextrin

– UF total mengalami peningkatan yang bermakna
– Cairan ekstraselular menurun secara bermakna juga
massa ventrikel kiri.
Konings and colleagues. Effect of icodextrin on volume status, BP and echocardiographic parameter: a
randomized study. KI. 2003; 63: 1556-1563
Penyesuaian terhadap ukuran tubuh

Pasien obesitas & malnutrisi → dialisis kurang adekuat

problema : asumsi persentase BB aktual untuk
mengukur volume

→ rekomendasi : menghitung Kt/V memakai berat

badan ideal
Permeabilitas membran

Klasifikasi permeabilitas membran :

- high
- high average
- low
- low average

Pengukuran transport membran: PET (Peritoneal

Equilibration Test)
Aplikasi klinik dari PET

• Klasifikasi tranport membran peritoneal

• Prediksi dosis dialisis
• Memilih regimen dialisis peritoneal
• Monitor fungsi membran peritoneal
• Mendiagnosa penyebab inadekuat klirens solut
• Mendiagnosa kegagalan ultrafiltrasi
 PET Calculations

D/P Creatinine =
**Corrected Dialysate Creatinine Concentration at 0-hr, 2-hr, 4-hr Dwell
Plasma Creatinine Concentration at 2-hr Dwell

D/Do Glucose =
Dialysate Glucose Concentration at 2-hr and 4-hr Dwell
Dialysate Glucose Concentration at 0-hr Dwell
 PET CURVES
D/P Creatinine D/D0 Glucose

Twardowski ZJ, Clinical Value of Standardized Equilibration Test in CAPD Patients,

Current Concepts of CAPD, Blood Purif 1989;7:95-108
 PERITONEAL MEMBRANE CHARACTERISTICS
Membrane 4-Hr
% Patients Characteristics
Type D/P Creatinine
* Very efficient membrane
* Transports solutes quickly (Best suited for short
10% HIGH .82 - 1.03 * Increased glucose absorption frequent cycles)

* May have difficulty achieving ultrafiltration

* At risk for low serum albumin (APD/Std CAPD+ico)
* Efficient membrane
HIGH
53%
AVERAGE
.65-.81 * Transports solutes well (Standard CAPD)
* Ultrafilters well
* Less efficient membrane
LOW
31% .50-.64 * Transports solutes somewhat slowly
AVERAGE
* Ultrafilters well (Standard CAPD)
* Inefficient membrane
* Transports solutes slowly
6% LOW .34-.49 * Difficult to obtain CrCl when no residual renal
function
* Ultrafilters very well (If no RRF, PD may not be
adequate)
 Bila target adekuasi tidak tercapai,
bagaimana merubah preskripsi dialisis

• Tingkatkan volume pertukaran (paling efektif,

terutama pada transporter yang L, LA dan HA)
• Tingkatkan jumlah pertukaran (biasanya kurang
efektif daripada meningkatkan volume)
• Tingkatkan volume ultrafiltrasi dengan
menggunakan cairan hipertonik atau icodextrin
• Alih program ke APD (tu untuk High/rapid
transporter)
ROUTINE MONTHLY VISIT

Baxter Heathcare Corporation

Baxter Heathcare Corporation
Baxter Heathcare Corporation
Baxter Heathcare Corporation
tanda dan gejala PD tidak adekuat
• mual dan / atau muntah
• Kelelahan
• gangguan tidur
• Pruritus
• Anemia
• hiperkalemia
• Hyperphosphatemia
• Perikarditis
• neuropati
• penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan
• asidosis metabolik berat
• kelebihan cairan
RINGKASAN
• Sasaran primer dialisis  mempertahankan pasien uremik
pada kondisi fisik sebaik mungkin dan mencegah komplikasi
akibat toksik uremik

• Adekuasi dialisis adalah dosis dialisis dimana dapat dicapai

harapan hidup yang terbaik

• Kinetik urea dan kreatinin (Kt/V urea dan klirens kreatinin

mingguan) merupakan parameter objektif untuk menilai
adekuasi dialisis

• Selain kinetik urea dan kreatinin untuk adekuasi dialisis, perlu

memperhatikan fungsi residual renal, status nutrisi,
keseimbangan cairan, inflamasi dan adanya penyakit
penyerta
Terima Kasih