PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN PAMEUNGPEUK
KANTOR DESA PAMEUNGPEUK
Jalan Cilauteureun No. 42 Pameungpeuk Garut Kode Pos 44175

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : ........................................

Pada hari ini ……………tanggal ……………… Bulan ………. Tahun Dua ribu tujuh
belas, berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Nomor : …… ……… Tahun ………,
tentang Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan Desa Pameungpeuk Kecamatan
Pameungpeuk Tahun Anggaran 2017, dengan ini menyatakan telah menyerahkan
barang/pekerjaan Kepada Kepala Desa melalui Tim Penerima Hasil Pekerjaan dan Tim
Penerima Hasil Pekerjaan telah menerima dan memeriksa barang/pekerjaan
sebagaimana dijelaskan dalam Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor
…………….. tanggal ............berupa:

No Nama Pekerjaan Volume barang Tanda Keterangan

I. V Baik dan Lengkap

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar-
benarnya untuk digunakan seperlunya oleh pihak yang berkepentingan.

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Rekanan,
…………………
. 1. N a m a : …………………

Jabatan : Ketua 1 ……………………….

2. N a m a : ………………

2 ……………………….
………….. 3.Jabatan
Nama :: Sekretaris
……………………..

Jabatan : Anggota 3 …………………….

MENGETAHUI

TIM PENGELOLA KEGIATAN KEPALA DESA,

KETUA,

..................................................... DASEP RAHMAT, S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN PAMEUNGPEUK
KANTOR DESA PAMEUNGPEUK
Jalan Cilauteureun No. 42 Pameungpeuk Garut Kode Pos 44175

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : ..........................................

Pada hari ini ………………. tanggal ………………….. bulan ………………… Tahun

Dua ribu tujuh belas (...-....-.2017) yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : ………………… Jabatan : K e t u a.
2. N a m a : ………………… Jabatan :
3. N a m a : ………………… Jabatan Sekretaris.
: Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa ……………… Nomor: ……………….

tanggal ………………. tentang Panitia Penerima Hasil Pekerjaan, telah memeriksa
Barang / Pekerjaan yang telah diterima oleh Tim Pelaksana Kegiatan
berdasarkan Berita Acara Serah Terima Barang/Pekerjaan Nomor
................ Tanggal ............ dengan teliti sebagaimana daftar terlampir yang telah
diserahkan oleh:
………………….

Dengan kesimpulan bahwa Pengadaan Barang/Pekerjaan sebagai berikut :

a. Baik
b. Kurang / Tidak baik.
Barang yang kondisi baik yang kami beri tanda V yang selanjutnya akan
diserahkan oleh rekanan kepada Tim Pengelola Kegiatan sedangkan yang tidak
baik telah kami beri tanda X.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap untuk dipergunakan
sebagai mana mestinya.

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Rekanan,
…………………
. 1. N a m a : …………………

Jabatan : Ketua 1 ……………………….

2. N a m a : ………………

2 ……………………….
………….. 3.Jabatan
Nama :: Sekretaris
……………………..

Jabatan : Anggota 3 …………………….

 2

DAFTAR NAMA BARANG / PEKERJAAN YANG DIPERIKSA

No Nama Pekerjaan Volume barang Tanda Keterangan

I. V Baik dan Lengkap

………………, ……………….

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Rekanan,
…………………
. 1. N a m a : …………………

Jabatan : Ketua 1 …………………….

2. N a m a : ………………

2 …………………….
………….. 3.Jabatan
Nama :: Sekretaris
……………………..

Jabatan : Anggota 3 ………………….

 FORMULIR ISIAN PENGADAAN BARANG/JASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………….........
Nomor Identitas : .............................
Pekerjaan : …………………........
Alamat : …………………........
Telepon/ Hp : ............................
Bertindak untuk dan atas nama : ............................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani perjanjian;

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. saya tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau
kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan;

data-data saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama : .........................................

2. Pekerjaan : .........................................

3. Alamat Rumah : .........................................

No. Telepon : .........................................

No. Fax : .........................................

4. Alamat Kantor : .........................................

No. Telepon : .........................................

No. Fax : .........................................

5. No. Identitas (KTP/SIM/Paspor) : .........................................

 2

B. Surat Izin Usaha/melaksanakan kegiatan (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin Usaha : .........................................

2. Masa Berlaku Izin Usaha : .........................................

3. Instansi Pemberi Izin Usaha : .........................................

Demikian Formulir Isian Dokumen Pengadaan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab, jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
……………, …………………
Rekanan
………………………………

Materai 6000

……………………
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………..

No. Identitas (KTP/SIM) : ………………………..

Jabatan : ………………………..

Bertindak untuk dan atas nama : ………………………..

Dalam rangka pelaksanaan pekerjaan Pengadaan ………. untuk Paket Pekerjaan

……………………….. dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak Akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Kabupaten Garut dan/atau Intansi yang
berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

……………, …………………
………………………………

Materai 6000
(Nama Penyedia)

………………………
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA PAMEUNGPEUK
KECAMATAN PAMEUNGPEUK
Alamat : Jalan Cilauteureun No. 42 Pameungpeuk – Garut -44175 Kode Desa : 2001

BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI PENAWARAN

NOMOR : .................................................

Pada hari ini ............... tanggal ........................ bulan ....................... tahun Dua ribu
tujuh belas (....-.....-2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Desa Pameungpeuk Tahun Anggaran 2017, telah dilakukan negosiasi harga untuk pekerjaan :

……………………………

1. Nama Perusahaan/Rekanan : ................................................

Alamat : ................................................
Harga Penawaran : ........................... (...................)

2. Nama Perusahaan/Rekanan : ................................................

Alamat : ................................................
Harga Penawaran : ........................... (...................)

Berdasarkan hasil negosiasi, disepakati harga terendah yang wajar maupun secara teknis
dapat dipertanggungjawabkan dan dinyatakan sebagai pemenang adalah:

Nama Rekanan :…………………………….

Alamat :…………………………….
Harga Hasil Negosiasi : …………………………….
(..................................... rupiah)

Dengan harga negosiasi tersebut di atas, rekanan yang bersangkutan menyatakan sanggup
dan bersedia melaksanakan pekerjaan sesuai ketentuan Rencana Kerja dan Syarat-syarat
dalam dokumen pengadaan.

Berita Acara Negosiasi Harga Penawaran ini merupakan satu kesatuan dari bagian yang tak
terpisahkan dari proses pengadaan ini dan akan dituangkan dalam Surat Perjanjian.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

MASING MASING PIHAK :

Menyetujui : Tim Pengelola Kegiatan

……………………………… Ketua,

……………………………. …………………..
 2
TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA PAMEUNGPEUK
KECAMATAN PAMEUNGPEUK
Alamat : Jalan Cilauteureun No. 42 Pameungpeuk – Garut -44175 Kode Desa : 2001

DAFTAR HADIR NEGOSIASI HARGA

Daftar Hadir : ………………….

Tanggal : ………………….
Jam : ………………….
Acara : Negosiasi Harga
Tempat : Kantor Desa Pameungpeuk.

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ………………… Ketua TPK .....................................

2. …………………. …………………. ……………………………..

3. …………………. …………………. ......................................

………………….
Tim Pengelola
Kegiatan

…………………….
 (KOP SURAT REKANAN)

Alamat: Jln……………….. Telepon: ............... Kode Pos …….

…………., ………………….
Kepada
Yth. Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa ……..
Di _
Tempat

Nomor : …………………….
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penawaran Pengadaan
………………….

Dengan hormat,

Nama : ………………………
Jabatan : ………………………
Alamat : ………………………

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu kiranya (Toko/UD/CV/PT)

milik kami dapat dipercayakan untuk melaksanakan paket Pekerjaan
………………………..……………….. pada Pemerintah Desa …………….. Kecamatan
…………………….. Kabupaten Garut.

Dengan harga sebesar : Rp. ……………….

Terbilang : (………………….Rupiah
Jangka waktu pelaksanaan )

Bersama Surat Penawaran ini Kami Lampirkan ;

1. Daftar Kuantitas dan harga (RAB); dan
2. Formulir Isian Kualifikasi

Harga penawaran tersebut di atas sudah termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN)
serta biaya lainnya yang wajib dilunasi oleh kami.
Demikian di sampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup
dan akan tunduk pada semua ketentuan yang berlaku.

Hormat kami,
……………………
(Nama Penyedia)

………………………..
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA PAMEUNGPEUK
KECAMATAN PAMEUNGPEUK
Alamat : Jalan Cilauteureun No. 42 Pameungpeuk – Garut -44175 Kode Desa : 2001

………., …………………

UNDANGAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor : ...........................................
Lampiran :-
Perihal : ............................................

Kepada
Yth. .................................
Alamat : …………………………………

di-
Tempat

Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses pengadaan barang/jasa untuk paket
pekerjaan sebagai berikut:

a. Paket pekerjaan : …………………………

b. Nilai total RAB : …………………………
c. Sumber pendanaan : …………………………

Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara
langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:

No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

A Pemasukan Dokumen Penawaran dan
…………………… ………………
Negosiasi Harga
B Penandatanganan SPK …………………… ………………

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi
kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen
Penawaran. (Rencana Anggaran Biaya dan daftar barang yang kami perlukan terlampir)

Demikian disampaikan untuk

diketahui.
K E T U A,

…………………
 2

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA PAMEUNGPEUK
KECAMATAN PAMEUNGPEUK
Alamat : Jalan Cilauteureun No. 42 Pameungpeuk – Garut -44175 Kode Desa : 2001

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Kegiatan : …………………….……………

Pekerjaan : ………………………………….
Tahun Anggaran : 2017.

No Jenis Barang/Bahan Volume / Harga Satuan Jumlah Harga

Satuan
( Rp) ( Rp )
1
2
3

PPN 10 % …………………...

Jumlah K E T U A, …………………...

Dibulatkan …………………...

KETUA

…………………
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN PAMEUNGPEUK
KANTOR DESA PAMEUNGPEUK
Alamat : Jalan Cilauteureun No. 42 Pameungpeuk - Garut Kode Desa : 2001

PERJANJIAN KERJASAMA
NOMOR : ...../.... /..../.........
Pada hari ini ………….. tanggal …………… bulan ……….. tahun ...............
(....-....-....) Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : .........................................
Jabatan : Ketua TPK Desa Pameungpeuk
Alamat : .........................................
Berdasarkan Keputusan Kepala Desa ........ Nomor ........ Tahun ........... tentang
Pengangkatan Tim Pelaksana Kegiatan Desa .............. Kecamatan ............, Selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KESATU.

2. Nama: : .........................................
Jabatan : .........................................
Alamat : .........................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut dengan PARA
PIHAK, dengan ini sepakat untuk mengikatkan diri kedalam Perjanjian Kerjasama dengan
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

TUGAS PEKERJAAN
Pasal 1
PIHAK KESATU memberikan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
pekerjaan dari PIHAK KESATU dan menyatakan bersedia, setuju dan sanggup untuk
melaksanakan pekerjaan:
1. Jenis pekerjaan : …………………….
2. Lokasi pekerjaan : …………………….

Nilai Pekerjaan
Pasal 2
Nilai pekerjaan yang disepakati oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sebesar:

Harga Jumlah
No. Jenis Pekerjaan Yang Dikerjakan Banyaknya
Satuan (Rp.) (Rp.)

Jumlah Rp
 2

Jangka Waktu Pelaksanaan

Pasal 3
Jangka Waktu Pelaksanaan untuk pekerjaan sebagaimana dimaksud Pasal 1 Perjanjian
Kerjasama ini adalah selama .................. (………………….) hari kalender sejak tanggal
…………………. dan seluruh pekerjaan sudah harus diselesaikan dan diserahkan oleh PIHAK
KEDUA dan diterima oleh PIHAK KESATU paling lambat tanggal ……………………...

Serah Terima Pekerjaan

Pasal 4
(1) Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), PIHAK KEDUA mengajukan
penyerahan Barang/pekerjaan secara tertulis kepada PIHAK KESATU.
(2) Penyerahan barang/pekerjaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) akan ditindaklanjuti
dengan pembuatan Berita Acara Serah Terima Barang/Pekerjaan.
(3) PIHAK KESATU akan memerintahkan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan untuk menerima
dan memeriksa hasil pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA.
(4) Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan melakukan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan yang
telah diselesaikan oleh penyedia barang selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah
diterimanya pekerjaan dari PIHAK KEDUA, selanjutnya dibuat Berita Acara Pemeriksaan
Hasil Pekerjaan.
(5) Apabila hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan terhadap
pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terdapat kekeliruan atau tidak sesuai
dengan spesifikasi yang diatur didalam Perjanjian, maka PIHAK KEDUA bersedia untuk
memperbaiki sesuai dalam perencanaan yang tertuang dalam Perjanjian Kerjasama ini.
(6) Setelah hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan terhadap
pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA selesai 100% (seratus perseratus) dan
sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini maka PIHAK
KESATU akan dilakukan penyerahan barang/hasil pekerjaan kepada Kepala Desa selaku
PKPKDes dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.

Cara Pembayaran
Pasal 5
(1) Pembayaran pekerjaan dilakukan oleh PIHAK KESATU apabila PIHAK KEDUA telah
menyelesaikan seluruh pekerjaannya yang dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan
Barang dan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.
(2) Pembayaran dilakukan melalui DPA Desa ……………. untuk Belanja Modal Pengadaan
…………………. kode rekening belanja …………………… secara cash/kontan sejumlah nilai
dalam kontrak sebesar Rp…………………. (…………………………) dikurangi pajak sesuai
ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Hak dan Kewajiban

Pasal 6
(1) Hak PIHAK KESATU adalah sebagai berikut:
a. mengawasi pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
b. meminta laporan periodik mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA;
c. menangguhkan pembayaran (apabila terdapat kelalaian atau hal-hal yang tidak sesuai
dengan Perjanjian kerjasama yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA);
d. mengenakan denda keterlambatan (apabila ada); dan
e. memberikan instruksi sesuai jadwal yang disepakati dalam Perjanjian Kerjasama.
(2) Kewajiban PIHAK KESATU adalah melakukan pembayaran atas prestasi kerja yang
dilakukan PIHAK KEDUA sesuai dengan Perjanjian Kerjasama ini.
(3) Hak PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut:
a. menerima pembayaran atas prestasi kerja sesuai dengan nilai yang diatur dalam
Perjanjian Kerjasama ini; dan
b. menerima pembayaran ganti rugi/kompensasi (apabila ada).
 3

(4) Kewajiban PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut:

a. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan
pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Perjanjian Kerjasama ini;
b. melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PIHAK KESATU/Tim
Pengelola Kegiatan; dan
c. menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah
ditetapkan dalam Perjanjian Kerjasama ini.

Denda dan Sanksi

Pasal 7
(1) PIHAK KEDUA dikenakan denda keterlambatan oleh PIHAK KESATU apabila penyerahan
pekerjaan tidak dapat dilakukan tepat pada waktu sebagaimana telah ditentukan dalam
Pasal 3 Perjanjian Kerjasama ini, maka PIHAK KEDUA dikenakan denda sebesar 1/1000
(satu perseribu) dari nilai Perjanjian Kerjasama atau bagian kontrak lainnya untuk setiap
hari keterlambatan.
(2) Apabila PIHAK KEDUA tersebut telah dikenakan denda keterlambatan maksimal sebesar
5% (lima perseratus) dari nilai total Perjanjian Kerjasama ini, maka Perjanjian Kerjasama
ini diputus secara sepihak oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA tidak berhak untuk
menuntut ganti rugi apapun karena keputusan ini.
(3) PIHAK KEDUA dikenakan sanksi oleh PIHAK PERTAMA berupa pemutusan Perjanjian
Kerjasama apabila terjadi hal-hal sebagai berikut:
a. cidera janji dan/atau tidak memenuhi kewajiban dan tanggung jawabnya
sebagaimana diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini;
b. denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kelalaian PIHAK KEDUA sudah
melampaui besarnya denda keterlambatan maksimal; dan
c. nyata-nyata telah mengalihkan tanggung jawab seluruh/sebagian pekerjaan utama
dengan mensubkontrakan kepada pihak ketiga dengan cara dan alasan apapun,
kecuali disubkontrakan kepada pihak ketiga yang spesialis/profesional dengan seizin
dari PIHAK KESATU.
(4) penjatuhan sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (3), PIHAK KESATU memperhatikan
ketentuan sebagai berikut:
a. PIHAK KESATU terlebih dahulu akan memberikan peringatan tertulis sebanyak
3 (tiga) kali dengan selang waktu antara setiap Surat Peringatan adalah 7 (tujuh) hari
kalender untuk segera memenuhi seluruh kewajibannya;
b. apabila dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender dari tanggal diterimanya Surat
peringatan terakhir ternyata PIHAK KEDUA masih tidak melaksanakan
kewajibannya, maka PIHAK KESATU dapat membatalkan Perjanjian Kerjasama ini
secara sepihak, namun tidak mengilangkan kewajiban-kewajiban yang harus
dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA, dalam hal demikian PARA PIHAK secara tegas
untuk mengenyampingkan ketentuan dalam Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab
Undang-undang Hukum Perdata.
(5) Pemutusan Perjanjian Kerjasama tidak dapat dilakukan apabila terjadi hal-hal diluar
kekuasaan PARA PIHAK (Force majeure) untuk melaksanakan kewajiban yang telah
ditentukan dalam Perjanjian Kerjasama in, sedangkan apabila keadaan/kejadian tersebut
menyebabkan pekerjaan tidak dapat diserahkan tepat waktu yang ditetapkan dalam
Pasal 3 Perjanjian Kerjasama ini, maka PARA PIHAK akan memperhitungkan kembali
waktu penyerahannya.
(6) Apabila dalam perencanaan pekerjaan oleh PIHAK KEDUA tidak cermat yang
mengakibatkan kerugian PIHAK KESATU, maka PIHAK KEDUA dikenakan sanksi berupa
keharusan untuk menyusun kembali perencanaan pekerjaan dengan beban biaya
sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA dan/atau dikenakan tuntutan ganti
rugi oleh PIHAK KESATU serta dengan tetap memperhatikan ketentuan sebagaimana
diatur dalam ayat (4) pasal ini.

Pekerjaan Tambah dan Pekerjaan Kurang

Pasal 8
(1) Apabila dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut dalam Pasal 1 Perjanjian Kerjasama ini
terjadi perubahan dan/atau penambahan yang dipandang perlu dan mengakibatkan
perubahan harga/nilai, maka dibuat Perjanjian Kerjasama Tambahan (addendum) yang
merupakan bagian yang mengikat dan tidak dapat dipisahkan dengan Surat Perjanjian
Kerjasama ini, dan apabila perubahan tersebut mengakibatkan perubahan volume dan
jangka waktu pelaksanaan pekerjaan harus dibuatkan Berita Acara yang ditandatangani
oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.
 4
(2) Penyimpangan dan/atau perubahan yang merupakan pekerjaan tambah atau pekerjaan
kurang hanya dapat dilaksanakan sesudah mendapat perintah/izin tertulis dari PIHAK
KESATU dengan menyebutkan jenis dan perincian jelas.
(3) Dasar untuk perhitungan pekerjaan tambah dan pekerjaan kurang dipergunakan harga
satuan dari harga hasil negosiasi yang telah dilakukan PARA PIHAK dalam Berita Acara
Hasil Negosiasi.

Keadaan Kahar (Force Majeur)

Pasal 9
(1) Tidak dilaksanakannya atau tertundanya pelaksanaan sebagian atau keseluruhan
ketentuan Perjanjian ini oleh salah satu pihak atau PARA PIHAK tidak termasuk
sebagai pelanggaran atas Perjanjian apabila hal tersebut disebabkan oleh adanya force
majeure (keadaan memaksa).
(2) Yang termasuk sebagai force majeure adalah kejadian-kejadian yang dengan segala daya
dan upaya tidak dapat diduga dan tidak dapat diatasi oleh Pihak yang mengalaminya,
yakni peristiwa-peristiwa termasuk namun tidak terbatas pada:
a. bencana alam termasuk namun tidak terbatas pada banjir, tanah longsor, gunung
meletus, angin topan dan gempa bumi;
b. terjangkitnya suatu wabah penyakit menular;
c. pemberontakan, huru-hara, kerusuhan, perang;
d. kebakaran;
e. sabotase;
f. embargo dan pemogokan umum;
g. gangguan teknis pada satelit karena suatu sebab dan/atau peristiwa di ruang
angkasa termasuk namun tidak terbatas pada sun-outage, gerhana matahari,
gangguan astronomi dan meteorit;
h. kebijakan Pemerintah atau instansi yang berwenang yang menghalangi secara
langsung untuk terlaksananya Perjanjian ini.
(3) Dalam hal terjadinya keadaan kahar (Force Majeure) PIHAK KEDUA wajib
memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KESATU, selambat-lambatnya dalam
waktu 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak terjadinya Keadaan Kahar (Force
Majeure) disertai keterangan dari pihak yang berwenang/ berwajib.
(4) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) di atas PIHAK KEDUA
tidak memberitahukan kejadian Keadaan Kahar (Force Majeure) tersebut kepada PIHAK
KESATU, maka keterlambatan penyerahan pekerjaan dianggap bukan sebagai akibat
Keadaan Kahar (Force Majeure).
(5) Dalam pemberitahuan mengenai kejadian Keadaan Kahar (Force Majeure) sebagaimana
dimaksud pada angka ayat (3) di atas harus disertai dengan keterangan dari yang
berwenang mengenai peristiwa tersebut dan Keadaan Kahar (Force Majeure) dapat
sekaligus mengajukan permohonan perpanjangan waktu penyerahan pekerjaan kepada
PIHAK KESATU.
(6) PIHAK KESATU dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender terhitung sejak diterimanya
permohonan perpanjangan akan memberikan jawaban mengenai permohonan dimaksud
kepada PIHAK KEDUA.
(7) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada angka ayat (6) di atas PIHAK
KESATU tidak memberikan jawaban terhadap permohonan perpanjangan waktu
penyerahan pekerjaan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK KESATU dianggap telah
memberikan persetujuan terhadap permohonan dimaksud.

Penghentian dan Pemutusan Perjanjian

Pasal 10
(1) Penghentian Perjanjian Kerjasama dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai.
(2) Penghentian Perjanjian Kerjasama dilakukan karena terjadinya keadaan kahar (force
majeure), dan dalam hal ini PIHAK KESATU wajib membayar pelaksanaan pekerjaan
kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan kemajuan pelaksanaan pekerjaan yang telah
dicapai.
(3) Pemutusan Perjanjian Kerjasama dilakukan apabila PIHAK KEDUA cidera janji atau
tidak memenuhi kewajiban dan tanggung jawabnya (wanprestasi) dan kepada PIHAK
KEDUA dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku.
 5
(4) Pemutusan Perjanjian Kerjasama dilakukan bilamana para pihak terbukti melakukan
kolusi, kecurangan atau tindak korupsi baik dalam proses penunjukan langsung
maupun pelaksanaan pekerjaan.

Penyelesaian Perselisihan
Pasal 11
(1) Jika terjadi perselisihan antara PARA PIHAK, maka pada dasarnya akan diselesaikan
secara musyawarah.
(2) Jika dalam musyawarah tersebut tidak ditemukan kesepakatan, maka kedua belah
pihak sepakat untuk penyelesaikan menurut prosedur hukum yang berlaku melalui
Kantor Kepaniteraan Pengadilan.
(3) Segala akibat yang terjadi dari pelaksanaan Perjanjian ini, kedua belah pihak telah
memilih tempat kedudukan (domisili) yang tetap dan sah di Kantor Kepaniteraan
Pengadilan Negeri Garut.

Addendum
Pasal 12
(1) Selama masa berlakunya Perjanjian kerjasama ini, Perjanjian ini tidak dapat diubah oleh
salah satu pihak tanpa persetujuan tertulis dari pihak lainnya.
(2) Apabila masih terdapat hal-hal yang diperlukan sebagai pelaksanaan Perjanjian ini tetapi
belum diatur dalam Pasal-Pasal Perjanjian ini, maka kedua belah pihak sepakat untuk
menuangkannya ke dalam suatu addendum terhadap Perjanjian dan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Ketentuan Lain-lain
Pasal 13
(1) Biaya administrasi dan materai sebagai akibat keluarnya Perjanjian Kerjasama ini
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
(2) Perjanjian Kerjasama ini dibuat 4 (empat) rangkap terdiri dari 2 (dua) asli bermaterai dan
ditandatangani oleh masing masing pihak, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Selebihnya diberikan kepada pihak yang berkepentingan dan ada hubungannya dengan
pekerjaan ini.

Penutup
Pasal 14
Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal yang telah
ditetapkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU,

(TOKO/UD/CV.................,) K E T U A,

......................................... ...............................................
 PEMERINTAHKABUPATEN GARUT
KECAMATAN ………………….. KANTOR DESA ………………..
Jalan..................... No............. Telp. (0262) ............... Kode Pos..............

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/PEKERJAAN NOMOR : ........................................

Pada hari ini ………………….. tanggal ……………… Bulan ……………. Tahun ………………………. , kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama …………………
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU (yang menyerahkan).

2. Nama : …………………………………………..
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Alamat : …………………………………………..
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (yang menerima).

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan barang/pekerjaan kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima barang/pekerjaan dari PIHAK KESATU berupa
:
No Nama Pekerjaan Banyaknya

Selanjutya barang/pekerjaan sebagaimana dimaksud diatas akan dilakukan pemeriksaan oleh

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang/Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan seperlunya
……………………………….
oleh pihak yang berkepentingan.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
TIM PENGELOLA KEGIATAN ………………………………
KETUA,

…………………………. … ……………………….