DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA PERSALINAN FISIOLOGIS

DI BIDAN PRAKTEK MANDIRI

PENGKAJIAN

Hari/Tanggal : Jumat, 7 Juni 2019

Pukul : 18.30 WITA

IDENTITAS

Istri Suami

Nama Ny. S Tn. S

Umur 30 tahun 30 tahun

Agama Islam Islam

Pendidikan SMA SD

Pekerjaan IRT Swasta

Alamat Komplek Graha Tanjung Komplek Graha Tanjung

PROLOG

Ibu dengan G3P2A0 datang Ke Bidan Praktek Mandiri pukul 18.30 WITA.
Mengatakan mules-mules pada perut sejak pukul 23.00 WITA dan keluar lendir darah
sejak pukul 07.30 WITA. Hari pertama haid terakhir 25 Agustus 2018, taksiran
persalinan 2 juni 2019 . LILA: 24 cm, TB: 148 cm, BB sebelum hamil: 45 kg.
dilakukan pemeriksaan: tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi: 80x/menit, pernapasan:
22x/menit, suhu: 37◦C, DJJ:140x/menit, VT: portio teraba tipis, pembukaan 7 cm,
ketuban positif (+), preskep, Penurunan kepala 3/5 di hodge II. Ibu tidak memiliki
riwayat penyakit diabetes mellitus, jantung, hipertensi dan riwayat alergi.

SUBJEKTIF

Ibu mengatakan mules pada perut menjalar sampai ke pinggang disertai keluar lendir
bercampur darah sejak pukul 19.00 WITA.

OBJEKTIF

Keadaan umum baik, tekanan darah: 110/70 mmHg, denyut nadi: 78 kali/menit,
pernafasan: 22 kali/menit, suhu: 37◦C. Inspeksi: konjungtiva merah dan sclera tidak
ikterik. Palpasi: tidak ada odema pada daerah muka dan ekstrimitas,TFU 3 Jari
dibawah prossesus xypoideus, TBJ: 2,999 Gram, pada bagian fundus uteri teraba
lunak, besar dan tidak melenting (bokong). Pada sisi kanan perut ibu teraba datar dan
memanjang (pu-ka), bagian terbawah teraba bundar keras dan melenting, bagian
terbawah janin sudah masuk PAP (divergen) penurunan kepala 3/5 berada di hodge II
presentasi kepala. DJJ (+) 148 kali/menit terdengar jelas dan teratur pada kuadran
bawah sebelah kanan perut ibu, his 3 kali dalam 10 menit lamanya 35 detik. VT
portio teraba tipis lunak, pembukaan 7 cm, ketuban positif (+), tidak ada penyusupan.

ANALISA

G1P0A0 Hamil 41 minggu inpartu kala I fase laten, janin tunggal hidup.

PENATALAKSANAAN

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu baik dan
sudah pembukaan 7 cm serta memberitahu ibu untuk tidak mengedan lebih dahulu
karena pembukaan belum lengkap.
2. Memberikan asuhan sayang ibu :
a. Memfasilitasi posisi senyaman mungkin. Menganjurkan miring ke kiri untuk
teknik relaksasi dan membantu mempercepat penurunan kepala bayi serta
meminta ibu untuk menarik napas panjang lalu ditahan kemudian dilepas
 dengan cara meniup udara keluar sewaktu terasa kontraksi untuk mengurangi
rasa sakit.
b. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, seperti minum untuk
menambah tenaga pada saat mengedan nanti dan mencegah dehidrasi.
c. Menjaga privasi ibu dengan menutup sampiran.
d. Melakukan masase pada pinggang untuk mengurangi rasa nyeri.
e. Memberikan dukungan terhadap ibu dalam menghadapi persalinan.
f. Memfasilitasi pendampingan. Ibu didampingi suami.
3. Menyiapkan alat pertolongan persalinan dan perlengkapan bayi baru lahir.
4. Mengobservasi kemajuan persalinan seperti DJJ, kontraksi, air ketuban,
pembukaan, penyusupan kepala, turunnya kepala, dan TTV dengan menggunakan
partograf. Hasil terlampir pada partograf.
5. Dilakukan VT (pemeriksaan dalam) ulang pada pukul 13.00 WITA. Karena
adanya dorongan ingin mengedan, perineum menonjol, vulva membuka. Hasil
portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban (-), kepala di hodge IV, ubun-
ubun kecil di depan.
6. Memberikan informasi kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu
diperbolehkan untuk mengedan apabila ada kontraksi.
7. Memeriksa kelengkapan alat-alat persalinan dan obat-obatan.
8. Mengatur posisi ibu yang membuat ibu merasa nyaman. Ibu dalam posisi dorsal
recumbent dan memasang underpand di bawah bokong ibu dan handuk di atas
perut ibu.
9. Menyiapkan diri dan memakai alat pelindung diri yang lengkap.
10. Menolong persalinan sesuai Standart Asuhan Persalinan Normal Kala II, yaitu :
a. Mengajarkan cara mengedan yang baik dan benar yaitu bila terasa sakit (HIS)
ibu diminta mengedan, kedua tangan menarik pangkal paha kearah dada,
kepala diangkat, mata melihat kearah perut, mulut di tutup saat mengedan.
b. Memberi dukungan dan semangat pada ibu saat mengedan dan memberitahu
ibu untuk beristirahat diantara kontraksi.
 c. Saat kepala janin sudah masuk pintu bawah panggul dengan diameter 5-6 cm,
tangan kiri menahan perineum dan tangan kanan diletakkan diantara simfisis
pubis, sementara jari-jari tangan menahan puncak kepala agar tidak terjadi
defleksi yang terlalu cepat.
d. Memeriksa lilitan tali pusat pada bayi dan tidak ada lilitan tali pusat pada
bayi.
e. Menempatkan tangan secara biparetal pada kepala bayi, tarik secara hati-hati
kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan kemudian menarik ke atas
untuk melahirkan bahu belakang.
f. Melakukan sanggah susur untuk melahirkan seluruh badan bayi.
g. Mengeringkan tubuh bayi dari lendir, darah dan air ketuban, membungkus
kepala dan badan bayi untuk mencegah hilangnya panas. (pastikan bayi
menangis kuat, nilai warna kulit dan kelengkapan anggota tubuh)
h. Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem ± 3 cm dari pusat bayi.
i. Melakukan pengurutan tali pusat kearah ibu, kemudian menjepit dengan klem
kedua ± 2 cm dari klem yang pertama.
j. Memotong tali pusat diantara 2 klem dengan perlindungan tangan kiri.
11. Melakukan manajemen aktif kala III
12. Mengajari ibu cara masase fundus yang benar selama 15 detik searah jarum jam,
bila perutnya mengeras maka kontraksi baik. Ibu melakukan dengan baik.
13. Memfasilitasi personal hygiene, membersihkan tempat persalinan dan mengganti
pakaian ibu.
14. Melakukan pencegahan infeksi seperti :
a. Merendam semua alat bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi selama 10 menit, bersihkan dari lendir dan darah dengan
menggunakan sabun kemudian bilas dengan air mengalir, mengeringkan alat
dan mensterilkan alat.
b. Mencuci tangan dibawah air mengalir (cuci tangan 7 langkah)
15. Menganjurkan ibu untuk segera memenuhi kebutuhan nutrisinya untuk
mengganti tenaga yang hilang pada saat persalinan.
16. Melakukan pemantauan kala IV yaitu tekanan darah, nadi, suhu, TFU, kontraksi
uterus, kandung kemih dan perdarahan pada 1 jam pertama setiap 15 menit dan 1
jam kedua setiap 30 menit dengan partograf. Hasil terlampir.
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Pengkajian Catatan Perkembangan

1. Minggu, 3 maret Subjektif

2019
Jam 13.00 WITA Ibu mengatakan rasa ingin meneran

KALA II Objektif

His 4 kali dalam 10 menit dengan lama 40 detik, DJJ

terdengar jelas dengan frekuensi 145 kali/menit, VT:
Porsio tidak teraba, pembukaan lengkap 10 cm,
selaput ketuban (+), air ketuban jernih, kepla berada
di Hodge III

Analisa

G1P0AO Hamil 41 minggu inpartu kala II

Penatalaksanaan

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu

dan keluarga bahwa ibu dan janin dalam
keadaan baik, pembukaan lengkap 10 cm dan
ibu sudah boleh meneran. Ibu mengerti.
2. Mengajarakan ibu cara meneran yang baik yaitu
menarik napas yang dalam ketika ada his, kepala
diangkat sedikit, dagu menempel di dada mata
melihat ke perut, kedua tangan berpegang pada
 paha, pandangan kearah perut dan mengedan
tiap kali ada his. Ibu mengerti.
3. Memberitahukan kepada ibu untuk beristirahat
di sela-sela kontraksi. Ibu mengerti.
4. Memberikan ibu minum di sela-sela kontraksi.
Ibu minum air putih.
5. Memberikan dukungan dan semangat kepada ibu
dengan menghadirkan pemdamping. Ibu
didampingi suami.
6. Persiapan pertolongan persalinan :
a. Mendekatkan alat
b. Menolong persalinan sesuai APN
c. Penolong memakai APD (Alat Pelindung
Diri) lengkap.
d. Membantu memimpin persalinan :
1.) Mengajarkan cara meneran, ibu
diposisikan terlentang, dengan kedua
tangan merangkul kedua lipatan paha,
menariknya keatas, dagu ditempelkan
kedada dan pandangan kearah perut
serta meneran kuat pada saat his dan
istirahat diantara his.
2.) Memimpin persalinan : dengan satu
tangan (kanan) Manahan perineum
dengan dilapisi duk steril pada sub-
occiput tampak dibawah simfisis dan
kepala berada di depan vulva dengan
diameter 5-6 cm dan tangan lain (kiri)
menahan puncak kepala agar tidak teradi
 defleksi yang kuat.
3.) Memeriksa lilitan tali pusat. Tidak ada
ilitan tali pusat.
4.) Memegang kepala bayi secara biparetal
setelah putar paksi luar, menarik
perlahan kearah bawah melahirkan bahu
depan dan menarik keatas untuk
melahirkan bahu belakang dan
melakukan sanggah susur untuk
melahirkan seluruh badan bayi.
5.) Pukul 15.00 WITA, Bayi lahir spontan
belakang kepala jenis kelamin
perempuan, berat badan 2900 gram,
panjang badan 50 cm, lingkar kepala 33
cm, lingkar dada 33 cm. (pastikan bayi
menangis kuat, nilai warna kulit dan
kelengkapan anggota tubuh)
7. Memastikan tidak ada janin kedua. Tidak ada
janin kedua.
8. Memberitahukan tentang penyuntikkan
oksitosin pada paha ibu dan manfaatnya. Ibu
bersedia.
9. Melakukan IMD (Inisiasi Menyusu Dini)
10. Menyuntikkan oksitosin 10 IU IM di 1/3 paha
kiri bagian luar. Oksitosin sudah diberikan.
2. Kala III SUBJEKTIF
Pukul 15.10 WITA Ibu mengatakan perutnya terasa mules.

OBJEKTIF
Keadaan umum baik kesadaran compos menthis,
kontraksi baik, TFU sepusat, kandung kemih kosong,
perdarahan normal ± 100 cc, tekanan darah 110/80
mmHg, nadi 80 x/menit, pernafasan 20 x/menit, suhu
36,5 C.

ANALISA

G1P0A0 Kala III

PENATALAKSANAAN

1. Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta seperti

tali pusat memanjang dan terdapat semburan
darah. Tali pusat memanjang dan terdapat
semburan darah.
2. Memindahkan klem pada tali pusat hingga
berjarak 5-10 cm di depan vulva.
3. Melakukan PTT (Peregangan Tali Pusat) dengan
cara satu tangan di atas simfisis menekan secara
dorsocranial. Tangan yang lain meregangkan tali
pusat.
4. Bila pada penekanan dinding bagian bawah
depan uterus kearah dorsal ternyata diikuti
pergeseran tali pusat kearah distal maka
lanjutkan dorongan kearah cranial hingga
plasenta dapat dilahirkan.
5. Lahirkan plasenta ke bawah dan ke atas sesuai
dengan sumbu jalan lahir.
 6. Menyambut plasenta dengan kedua tangan saat
plasenta tampak di depan introitus vagina sambil
memutar plasenta searah jarum jam secara
perlahan dan hati-hati agar selaput ketuban
terpilin.
7. Melakukan masase uterus secara sirkuler dengan
gerakan melingkar selama 15 detik segera
setelah plasenta lahir hingga uterus berkontraksi.
Kontraksi uterus baik.
8. Memeriksa kelengkapan plasenta :
plasenta lahir lengkap dengan selaputnya,
kotiledon utuh dengan insersi sentralis.
9. Mengajarkan kepada ibu cara masase uterus. Ibu
mengerti.
10. Memeriksa laserasi jalan lahir. Tidak ada
laserasi.
3. Kala IV Subjektif
15.15 WITA
Ibu mengatakan merasa lelah

Objektif

Keadaan umum baik, kesadaran compos menthis,

TFU 2 jari dibawah pusat dan teraba keras, kontraksi
uterus baik, kandung kemih kosong. Tekanan darah
100/80 mmHg, Nadi 70 x/menit, Respirasi 25
x/menit, Suhu 36,5®C, Perdarahan normal ±100cc.

Analisa
G1P0A0 Kala IV

Penatalaksanaan
1. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga
bahwa keadaan ibu baik, ibu dan keluarga
mengerti.
2. Memberitahukan kepada ibu rasa lemas yang
dialami ibu karena tenaga yang terkuras
selama melahirkan bayi. Ibu mengerti.
3. Melakukan pengawasan kala IV,
mengobservasi tekanan darah, nadi, suhu,
tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, kandung
kemih dan perdarahan. 15 menit sekali pada
jam pertama dan setiap 30 menit sekali pada
jam kedua dan mendokumentasikannya ke
dalam partograf. Hasil terlampir di partograf.
4. Membersihkan ibu, tempat persalinan,
memasang pampers pada ibu dan mengganti
baju ibu. Pakaian ibu bersih dan merasa
nyaman.
5. Memberikan ibu makan dan minum serta
menganjurkan ibu untuk beristirahat.