Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN SUDAH TIDAK BEKERJA DI KLINIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Chichilia Purnamasari
Tempat tanggal lahir : Kota Surabaya, 04 Februari 1990
Jabatan : Dokter Umum
No. STR : 3521100120208180
No. SIP : 551.4.1/143/IP.DU/VII/438.5.2/2020
Alamat : Perumahan Jatikalang Blok A no. 4 RT 01 RW 04 Krian Sidoarjo

Dengan ini menyatakan bahwa saya sudah tidak bekerja sebagai Dokter Umum sejak tanggal
23 Nvovember 2021.

Nama Klinik : Klinik Umum Siti Aisyah


Alamat Klinik : Jl. Raya Kemasan

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 23 November 2021

Mengetahui,
Pimpinan Klinik Siti Aisyah Hormat Saya

(…………………….) (dr. Chichilia Purnamasari)

Anda mungkin juga menyukai