PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

RSUD.HADJI BOEJASIN PELAIHARI

Jl. Hadji Boejasin No. 68 Pelaihari 70814 Telp. (0512) 21082

SURAT PERNYATAAN/PERSETUJUAN
PELAYANN KEPERAWATAN DI RUMAH (HOME CARE)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………..
Umur /jenis kelamin :……………………………………. tahun/ L/P
Alamat : ………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERNYATAAN/PERSETUJUAN
Untuk dilakukan perawatan (Home Care) berupa pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan
penunjang medis dan tindakan medis non operatif yang ada hubunganya dengan penyakit
yang diderita oleh saya sendiri/ isteri/ suami/ ayah/ ibu/ anak saya dengan nama :

Nama : ………………………………………………..
Umur /jenis kelamin :……………………………………. tahun/ L/P
Alamat : ………………………………………………..

Demikian pernyataan/ persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Pelaihari, …………………..
yang membuat pernyataan/ persetujuan

(………………………………)

Saksi-saksi :

(……………………………………) (……………………………………)
Nama Jelas Nama Jelas