Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragik (SNH)

BAB I
TINJAUAN TEORI

I. KONSEP DASAR TEORI

1. Pengertian
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh terhentinya suplai darah
kebagian otak (Brunner dan Suddart, 1996).
Sroke Non Hemorajik adalah sindroma klenis yang awalnya timbul mendatar, progresi
cepat berupa depisit neurologis fokal / global yang berlangsung 24 jam lebih atau langsung
menimbulkan kematian yang di sebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non staumatik
(Arif Masjoer, 2000).
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan
thrombosis selebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi
hari dan tidak terjadi pendarahan. Namun, terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul indema sekunder (Arif Mutaqin, 2008).
Dengan demikian stroke dapat didefinisikan adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala- gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang
terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis. Patologis ini menyebabkan
perdarahan dari sebuah robekan yang terjadi pada dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi
serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh yang
bersifat sementara atau permanen.

2. Etiologi
Menurut Smeltzer (2001) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat
kejadian yaitu :
1.      Trombosis cerebral
Thrombosit ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti
disekitarnya. Keadaan yang dapat menyebabkan thrombosit cerebral :
-          Atherosklerosis/arterioskerosis
adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya ketentuan atau elastisitas pembuluh
darah
-          Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas hematokrit meningkat dapat melambatkan
aliran darah serebral
-          Arteritis (radang pada arteri)
2.      Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik.
3.      Haemortologi
Perdarahan intrakranial atau intra serebral termasuk perdarahan dalam ruang sub
arachnoid/kedalam jaringan otak sendiri. Ini terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim
otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pengerasan dan pemisahan jaringan otak yang
 berdekatan sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan sehingga terjadi infark
otak, oedema dan mungkin hemiasi otak.
4.      Hypoksia Umum
-          Hipertensi yang parah
-          Cardiac pulmonary arrest
-          CO turun akibat aritmia
5.      Hypoksia setempat
-          Spasme arteri serebral yang disertai perdarahan sub aradinoid
-          Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migran.

3. Faktor resiko pada stroke

Menurut Smeltzer C. Suzanne, 2002 faktor resiko pada stroke antara lain :
a. Hipertensi
b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi
atrium, penyakit jantung kongestif)
c. Kolesterol tinggi
d. Obesitas
e. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
f. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
g. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar
estrogen tinggi)
h. Penyalahgunaan obat (kokain)
i. Konsumsi alkohol

4.      Patofisiologi
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan
dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan
jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai actor penting trhadap otak. Thrombus
dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana
aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh
embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh
darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan
dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat
berkembang cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat revensibel untuk
jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia
serebtal dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.
5.      Klasifikasi stroke non hemoragik
Menurut Tarwoto, dkk (2007, hlm. 69) Stroke non hemoragik dapat diklasifikasikan
berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu:
a. TIA (Trans Ischemic Attack)
Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan
hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defisit)
Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu
dan maksimal 3 minggu.
 c. Stroke in Volution (progresif)
Perkembangan stroke terjadi perlahan – lahan sampai akut, munculnya gejala makin
memburuk, proses progresif berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari.
d. Stroke Komplit
Neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent, dari sejak     awal serangan dan
sedikit tidak ada perbaikan.

6. Manifestasi Klinis
Menurut Suzzane C. Smelzzer, dkk, (2001, hlm. 2133-2134) menjelaskan ada enam
tanda dan gejala dari stroke non hemoragik yang mana tergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran
darah kolateral. Adapun gejala Stroke non hemoragik adalah:
a.       Kehilangan motorik: stroke adalah penyakit neuron atas dan mengakibatkan kehilangan
kontrol volunter. Gangguan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan
kerusakan pada neuron atas pada sisi yang belawanan dari otak. Disfungsi neuron paling
umum adalah hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi tubuh) karena lesi pada sisi otak yang
berlawanan dan hemiparises (kelemahan salah satu sisi tubuh)
b.      Kehilangan komunikasi: fungsi otak lain yang yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa
dan komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan
komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut :
1)      Disatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit dimengerti yang
disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab menghasilkan bicara.
2)      Disfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau reseptif.
3)      Apraksia, ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya.
c.       Defisit lapang pandang, sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis
yaitu kesulitan menilai jarak, tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilangan
penglihatan
d.      Defisit sensori, terjadi pada sisi berlawanan dari lesi yaitu kehilangan kemampuan untuk
merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh.
e.       Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik, bila kerusakan pada lobus frontal,
mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual mungkin terganggu. Disfungsi ini
dapat ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan
kurang motivasi.
f.       Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontenensia urinarius
karena kerusakan kontrol motorik.

7.      Pemeriksaan Diagnostik
1.      Rontgen kepala dan medulla spinalis
2.      Elektro encephalografi
3.      Lumbal fungsi
4.      Angiografi
5.      Computerized tomografi scaning (CT scan)
6.      Magnetik Resonance Imaging (MRI)

8.      Komplikasi
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan
luasnya area cidera (Suzzane C. Smelzzer, dkk, 2001)
a.       Hipoksia serebral
Otak bergantung pada ketersedian oksigen yang dikirimkan ke jaringan.
b.      Penurunan darah serebral
 Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh
darah serebral.
c.       Luasnya area cidera
Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibralsi atrium atau dapat
berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan
selanjutnya menurunkan menurunkan aliran darah serebral. Distritmia dapat mengakibatkan
curah jantung tidak konsisten dan penghentian thrombus lokal.

9.      Penatalaksanaan
Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi :
1)      Pengobatan konservatif meliputi:
a.       Diuretika: Untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5
hari setelah infark serebral.
b.      Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi dari tempat lain dalam
kardiovaskuler.
c.       Anti trombosit: dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam
pembentukan thrombus dan embolisasi.
2)      Pengobatan pembedahan
a.       Endosteroktomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri
karotis di leher.
b.      Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan
oleh klien TIA

II.  KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A.    Pengkajian
a.      Pengkajian Primer
a.       Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan
reflek batuk
b.      Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan /
atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
c.       Circulation
Tekanan darah dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,
bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin,
sianosis pada tahap lanjut
2.      Pengkajian Sekunder
1)      Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
-          kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
-          mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
-          tingkat kesadaran
-          perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum.
-          gangguan penglihatan
2)      Sirkulasi
Data Subyektif:
-          Riwayat penyakit jantung (  penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis
bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
-          Hipertensi arterial
-          Disritmia, perubahan EKG
-          Pulsasi : kemungkinan bervariasi
-          Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3)      Integritas ego
Data Subyektif:
-          Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
-          Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
-          kesulitan berekspresi diri
4)      Eliminasi
Data Subyektif:
-          Inkontinensia, anuria
-          distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh),  tidak adanya suara usus (ileus paralitik)
5)      Makan/ minum
Data Subyektif:
-          Nafsu makan hilang
-          Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
-          Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
-          Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
-          Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)
-          Obesitas (factor resiko)
6)      Sensori neural
Data Subyektif:
-          Pusing / syncope  ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
-          nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral  atau perdarahan sub arachnoid.
-          Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
-          Penglihatan berkurang
-          Sentuhan  : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral
( sisi yang sama )
-          Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
-          Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku
(seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
-          Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman
tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam  ( kontralateral )
-          Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
-          Afasia  ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata
kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
-          Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
-          Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
-          Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7)      Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif      : Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif        : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot/fasial
8)      Respirasi
Data Subyektif: Perokok ( factor resiko )
9)      Keamanan
Data obyektif:
 -          Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
-          Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan
terhadap bagian tubuh yang sakit
-          Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
-          Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
-          Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran
diri
10)   Interaksi social
Data obyektif : Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.

B.     Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

1.       Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan aliran darah sekunder akibat hipertensi
Tujuan :
Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan motorik/sensori.
Mendemontrasikan tanda-tanda vital stabil
KH : - TTV normal
Intervensi :
                                     a.      Pantau TTV
                                    b.      Pertahankan posisi tirah baring pada posisi kepala tempat tidur 15-30°
                                     c.      Pertahankan lingkungan yang nyaman
                                    d.      Kolaborasi dengan tim medis lain

2.       Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh akibat penurunan asupan oral
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi :
KH : - Makan 1 porsi habis
Intervensi :
a.       Kaji faktor penyeba yang mempengaruhi kemampuan makan
b.      Hitung kebutuhan nutrisi perhari
c.       Catat intake makanan
d.      Beri latihan menelan
e.       Beri makan via NGT
f.       Kolaborasi dengan ahli gizi

3.       Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan otot sekunder akibat SNH
Tujuan : kebutuhan personal hygiene terpenuhi
KH : Badan merasa segar
Intervensi :
a.       Pantau tingkat kemampuan klien dalam merawat diri
b.      Berikan bantuan terhadap kebutuhan yang benar-benar diperlukan saja
c.       Libatkan keluarga dalam membantu klien
d.      Motivasi klien untuk melakukan personal hygiene sesuai kemampuan
e.       Pasang DC jika perlu, konsultasi dengan ahli fisioterapi

4.       Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan kelemahan otot-otot sekunder

Tujuan : pasien dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri dan pasien
mengatakanbadannya tidak lemah lagi
KH : Pasien dapat melakukan aktivitas mandiri
Intervensi :
a.       Kaji kemampuan secara fungsionalnya/luasnya kerusakan awal dan dengan cara teratur.
 b.      Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) dan sebagainya dan jika memungkinkan
bisa lebih sering jika diletakan dalam posisi bagian yang terganggu.
c.       Tinggikan tangan dan kepala.
d.      Observasi daerah yang tertekan termasuk warna, edema, atau tanda lain dari gangguan
sirkulasi.
e.       Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang menonjol secara teratur. Lakukan massage
secara hati-hati pada daerah kemerahan dan beriakan alat bantu seperti bantalan lunak kulit
sesuai dengan kebutuhan.
f.       Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan mengguanakan ekstremitas
yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakan daerah tubuh yang mengalami kelemahan.
g.      Konsultasikan dengan ahli fisiotrapi secara aktif, latihan resestif, dan ambulasi pasien.

BAB II
LAPORAN KASUS

   I.            PENGKAJIAN
A.    Identitas Pasien
Initial Pasien             : Ny. R
Pekerjaan                  : Guru
Umur                         : 50 tahun
Agama                      : Islam
Jenis Kelamin            : Perempuan
Pendidikan                : Sarjana Pendidikan
Suku/Bangsa             : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan    : Kawin
Tanggal Pengkajian   : 2April 2014/10.00
Alamat                      : Pretek RT 5/1 Pecalungan
Cara Masuk               : Pasien masuk melalui IGD RSUD Batang
Ruang                       :  ICU RSUD Batang
Bagian                       : Bed 4
No. RM                     : 300330
B.     Pengkajian Primer
a.       Airways
Tidak ada sumbatan pada jalan napas yang berupa sekret / darah.
b.      Breathing
Nafas spontan, RR: 28 x/menit, irama nafas reguler, suara nafas vaskuler.
c.       Circulation
Tekanan darah: 186/106 mmHg, HR: 120, suhu: 37,3 o C, SPO2: 100%, urine keluar
400ml/7jam.
d.      Disability
Tingkat kesadaran : apatis (E4 M5 V3 = 12)
e.       Eksposure
Keadaan tubuh baik, tidak terdapat jejas atau luka pada tubuh pasien.
C.     Pengkajian Sekunder
1.      Keluhan Utama
Menurut keluarga, pasien tidak mau makan, tidak bisa bicara.
2.      Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien masuk ruang ICU rujukan dari IGD pada tanggal 2 April 2014 jam 14:30 WIB dengan
keluhan badan tiba-tiba lemas, tidak bisa bicara, tidak mau makan, tangan kanan tidak bisa
digerakkan dan mengalami penurunan kesadaran nilai GCS: E4V3M5. diketahui TD:
186/106 mmHg, nadi: 120 x/menit, suhu: 37,3o C, RR: 28 x/menit.
3.      Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di RSU dan belum pernah sakit seperti ini
sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi sudah sekitar 3 tahun.
4.      Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang memiliki penyakit menurun hipertensi
dari ibu pasien.

Genogram
 
 Keterangan :
: pasien Ny.R                          : laki-laki
: perempuan                            : meninggal
: tinggal serumah                    : garis menikah
            : penderita hipertensi                   : garis keturunan
D.    Pengkajian Fisik
a.       Sistem Pernafasan
Bentuk dada simetris, pernafasan vesikuler, nafas spontan, irama nafas reguler, frekuensi
nafas 28 x/menit
b.      Sistem Kardiovaskuler
Tekanan Darah     : 186/106 mmHg
Nadi                     : 120 x/menit,
c.       Sistem Persyarafan
Kesadaran apatis,  nilai GCS : E4V3M5
Saraf assesoris mengalami gangguan pada pergerakan.
d.      Sistem Penginderaan
Penglihatan          : normal
Penciuman            : tidak ada polip, bentuk simetris
Pendengaran        : normal
e.       Sistem Perkemihan
Terpasang kateter, produksi urine 400 ml/7 jam, warna kuning, bau khas.
f.       Sistem Pencernaan
Bibir kering, pasien mengalami gangguan menelan, pada perut tidak ada masa, bissing usus
16 x/menit.
g.      Sistem Muskulosekeletal
Sistem gerak melemah dan menurun, tangan kiri dan kedua kaki bisa digerakkan sedangkan
tangan kanan tidak bisa digerakkan,kekuatan otot 4/5.
h.      Sistem Integumen
Turgor kulit bagus, lembab.
i.        Sistem Reproduksi
Pasien seorang perempuan sudah menikah dan memiliki 3 orang anak.
j.        Sistem Endokrin
Tidak mengalami  alergi terhapap obat – obatan.
E.     Pemeriksaan Penunjang
1.      Laboratorium
Tanggal 2 April 2014, 18:54 WIB
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
2.      Peme
Neutrofil H 81.3 % 50.0-70.0 riksaa
Limfosit L 13.8 % 25.0-40.0 n CT
Monosit 4.7 % 2.0-8.0
Eusinofil 0.0 % 2.0-4.0
Basofil 0.2 % 0-1
Limfosit absolut 1.49 10 3/ul
^
0.90-5.20
Leukosit 10.79 10^3/ul 4.8-10.0
Eritrosit 4.22 10 6/ul
^
3.8-4.2
Hemoglobin 12.4 gr/dl 12.0-16.0
Hematokrit L 34.5 % 37.0-47.0
MCV 81.8 fL 79.0-99.0
MCH 29.4 pg 27.0-31.0
MCHC 35.9 gr/dl 33.0-37.0
Trombosit 272 10^3/ul 150-450
Glukosa Sewaktu 104 mg/dl 70 – 200
Cholestrol total 231.0 mg/dl <200
Trigliserida 118.0 mg/dl 50- 150
Cholestrol HDL 33 mg/dl 40 – 60
Cholestrol LDL 174.0 mg/dl <130
Ureum 25.0 mg/dl 10 – 50
Creatinin 1.10 mg/dl 0.5 – 1.5
Asam Urat 5.0 mg/dl 3–7
Natrium 135.0 mmol/l 135 – 153
Kalium 4.0 mmol/l 3.5 – 5.1
Calsium 8.90 mg/dl 8.5 – 10.5
Chlorida 103.0 mmol/l 98 – 109
SCAN kepala tanpa kontras tanggal 3 April 2014 :
-              Cyrus kortikalis dan fisura silvii hemihemesfer kiri menyempit
-              Sisterna dan sistem ventrikel normal
-              Tampak lesi hiperdens pada lobus parietal kiri dengan volume 25,91ml
-              Tak ada midline shifting
-              Pons dan cerebelum baik
Kesan: ICH pada lobus parietal posterior kiri
F.      Therapy
Infus RL 20 tpm
1.      Injeksi
  Tamoliv infus 4 x 500mg/IV (bila panas)
  Plasminex 4 x 1gr/IV
  Brainact 3 x 250mg/IV
  Neurotam 12gr/IV (selama 3 hari)
  Ranitidine 2 x 50mg/IV
  Ceftriaxone 2 x 1gr/IV
2.      Oral
  Amlodipin 1 x 10mg
  Captopril 3 x 25mg
3.      Diit
   Saring ekstra cincang
II.                ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1 DS :  Nutrisi kurang Proses menelan
     Menurut keterangan dari kebutuhan tidak efektif
keluarga, pasien tidak tubuh
mampu menelan.

DO :
     Pasien tidak dapat
menelan
     Pasien tidak mau makan
     Pasien sulit minum
     Makan dengan bubur tim
habis 3 sendok

2 DS : Gangguan Kerusakan
    Menurut keterangan komunikasi neuromuskular
keluarga pasien tidak verbal
dapat berbicara
DO :
    Pasien tidak dapat
berbicara
    Pasien tampak bingung

3 DS : Gangguan Kelemahan anggota
    Menurut keterangan mobilitas fisik gerak
keluarga, pasien tidak
mampu melakukan
aktivitas
    Menurut keterangan
keluarga tangan kanan
pasien tidak dapat
digerakkan
DO :
    Pasien tampak lemah
    TD: 186/106 mmHg
Nadi: 120 x/menit
Suhu: 37,3o C
RR: 28 x/menit
     Aktivitas pasien dibantu
oleh keluarga atau
perawat
     Tangan kiri dan kedua
kaki bisa digerakkan
     Kekuatan otot 4/5.
     Terpasang infus RL 20
tpm
      Terpasang Dower
Cateter

III.             DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.      Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan proses menelan tidak efektif
2.      Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
3.      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak.

IV.             INTERVENSI
N Hari N Rencana Par
o / o Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan af
tang D
gal X
1 Rabu 1 Setelah dilakukan tindakankepera 1.      Kaji status
, 2 watan selama 3x24 jam nutrisi pasien
April diharapkan kebutuhan nutrisi 2.      Berikan  pasie
2014 pasien terpenuhi dengan kriteria n makan
hasil: sedikit demi
    Pasien mampu menelan sedikit tapi
    Makanan masuk dalam tubuh sering
pasien 3.      Latih pasien
    Makan habis 1 porsi untuk menelan
dengan air
putih
4.      Kolaborasi
pemberian
terapi obat
dengan dokter
5.      Kolaborasi
dengan tim
medis untuk
pemasangan
NGT
6.      Kolaborasi
dengan ahli
gizi dalam
jenis diit
pasien

2 Rabu 2 Setelah dilakukan tindakan 1.   Kaji

, 2 keperawatan selama 3x24 jam kemampuan
April diharapkan komunikasi verbal pasien dalam
2014 pasien kembali normal, dengan berkomunikasi
kriteria hasil : 2.   Dengarkan tiap
    pasien dapat berbicara kata yang
    pasien mampu berkomunikasi diucapan
pasien dengan
penuh
perhatian
 3.   Gunakan kata-
kata sederhana
atau alat tulis
dalam
berkomunikasi
dengan pasien
4.   Bantu pasien
mengungkapka
n ucapnnya
dengan tulisan
5.   Libatkan
keluarga untuk
membantu
memahami
informasi
dari pasien
6.   Kolaborasi
pemberian obat
dengan dokter
7.   Kolaborasi
dengan
fisioterapi
(komunikasi)
3 Rabu 3 Setelah dilakukan tindakan 1.   Kaji
,2 keperawatan selama 3x24 jam kemampuan
April diharapkan pasien tidak secara
2014 mengalami gangguan mobilitas fungsional
fisik dengan kriteria hasil: 2.   Monitor tanda
    Pasien mampu melakukan vital
aktivitas mandiri 3.   Ubah posisi
    Pasien mampu minimal tiap 2
mempertahankan /meningkatkan jam
kemampuan otot 4.     Ajarkan pasien
untuk latihan
rentang gerak
aktif pada
ekstermitas
yang sehat
5.   Beri topang
ekstermitas
pasien dengan
bantal untuk
mencegah
pembengkakan
6.   Bantu melatih 
pasien untuk
melakukan
latihan sendi
yang
disarankan
 7.   Libatkan
keluarga untuk
membantu
pasien latihan
gerak
8.   Kolaborasi
pemberian obat
dengan dokter

V.                IMPLEMENTASI
Hari/ No Respon
Jam Tindakan Paraf
Tanggal DX Pasien
Rabu, 2 2 16.0         Mendengarkan tiap         Pasien hanya
April 0 kata yang diucapan diam
2014 pasien dengan penuh
perhatian
2         Menggunakan kata-
16.0 kata sederhana atau         Pasien tidak
5 alat tulis dalam berespon
berkomunikasi
dengan pasien
2         Membantu pasien
mengungkapkan         Pasien
16.1 ucapnnya dengan menulis tidak
0 tulisan jelas
3         Mengajarkan pasien
untuk latihan rentang
gerak aktif pada         Pasien dapat
16.1 ekstremitas yang menekuk
3 5 sehat kedua kaki
        Memberi topang
ekstremitas dengan         Tangan kiri
bantal untuk diberi
1 16.4 mencegah bantalan
5 pembengkakan
        Menganjurkan
1 pasien untuk makan         Pasien
sedikit demi sedikit menolak
17.0         Melatih pasien untuk makan
2 0 belajar menelan
dengan air putih         Pasien tidak
        Melibatkan keluarga dapat
17.1 pasien untuk menelan
2 5 membantu
memahami informasi         Keluarga
3 dari / ke pasien pasien mau
17.2         Mengkonsultasikan membantu
5 kepada ahli
1,2,3 fisioterapi         Keluarga
 Membantu pasien
         berkonsultasi
untuk melakukan Pasien
        
17.3 sendi yang bersikap pasif
3 0 disarankan
        Pemberian terapi Injeksi
        
18.1 obat injeksi : masuk tidak
5 plasminex 1gr ada alergi
3 Neurotam 12gr
Ranitidine 50mg
18.0         Melibatkan keluarga Keluarga
        
0 untuk membantu pasien mau
latihan gerak membantu

Pemberian terapi
        
19.0 obat injeksi : brainact         Injeksi
0 250mg masuk tidak
ada alergi

20.0
0
Kamis, 3 2 07.3         Mendengarkan tiap         Pasien hanya
April 0 kata yang diucapan diam
2014 pasien dengan penuh
perhatian
2         Menggunakan kata-
07.5 kata sederhana atau         Pasien tidak
0 alat tulis dalam berespon
berkomunikasi
dengan pasien
2         Membantu pasien
mengungkapkan         Pasien
08.1 ucapnnya dengan menulis tidak
5 tulisan jelas
3         Membantu pasien
untuk melakukan
sendi yang         Pasien
3 08.3 disarankan bersikap pasif
5         Mengajarkan pasien
untuk latihan rentang         Pasien dapat
gerak aktif pada menggerakan
3 09.2 ekstremitas yang tangan kirinya
5 sehat dan kedua
        Melibatkan keluarga kakinya
1 untuk membantu         Keluarga
latihan gerak pasien mau
10.1         Menganjurkan membantu
1 5 pasien untuk makan
sedikit demi sedikit         Pasien
        Melatih pasien untuk menolak
 1,2,3 11.3 belajar menelan makan
0 dengan air putih
        Pemberian terapi Pasien tidak
        
obat injeksi : mampu
1 11.3 plasminex 1gr menelan
5 Brainact 250mg
Ceftriaxone 1gr Injeksi
        
        Memasang NGT masuk tidak
12.0 ada alergi
0

        Pasien
menolak
12.3 pemasangan
0 NGT
Jumat, 4 1 07.3         Mendengarkan tiap         Pasien hanya
April 0 kata yang diucapan diam
2014 pasien dengan penuh
perhatian
1         Menggunakan kata-
07.4 kata sederhana atau         Pasien tidak
0 alat tulis dalam berespon
berkomunikasi
dengan pasien
1         Membantu pasien
mengungkapkan         Pasien
07.5 ucapnnya dengan menuliskan
5 tulisan apa yg ingin
2         Memotivasi pasien diucapkan
untuk melakukan
sendi yang         Pasien
2 09.3 disarankan bersikap pasif
0         Mengajarkan pasien
untuk latihan rentang         Pasien dapat
gerak aktif pada menggerakan
2 09.5 ekstremitas yang tangan kirinya
0 sehat dan kedua
1,2,3         Melibatkan keluarga kakinya
untuk membantu         Keluarga
        Pemberian terapi pasien mau
11.0 obat injeksi : membantu
3 5 plasminex 1gr         Pasien mau
Brainact 250mg makanan cair
12.0 Ceftriaxone 1gr sebanyak 3-4
3 0         Menganjurkan sendok makan
pasien untuk makan         Pasien sudah
sedikit demi sedikit mampu
        Melatih pasien untuk sedikit
12.3 belajar menelan menelan
0 dengan air putih
 12.4
5

VI.             EVALUASI
No
No Hari/tanggal Jam Catatan Perkembangan Paraf
DX
1 Rabu, 2   1 21.00S : Menurut keterangan keluarga,
April 2014 pasien tidak dapat menelan
O : - Pasien tidak dapat menelan
        Pasien tidak mau makan
        Pasien sulit minum
        Makan dengan bubur tim
habis 3 sendok
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
        Anjurkan pasien makan
sedikit demi sedikit
        Latih pasien untuk menelan
dengan air putih
        Kolaborasi dengan tim medis
untuk pemasangan NGT
        Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam jenis diit pasien

2 14.00
S : Menurut keterangan keluarga,
pasien tidak dapat berbicara
O : Pasien tidak dapat
berbicara
Pasien tampak bingung
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
           Dengarkan tiap kata yang
diucapan pasien dengan penuh
perhatian
        Gunakan kata-kata sederhana
atau alat tulis dalam
berkomunikasi dengan pasien
        Bantu pasien mengungkapkan
ucapnnya dengan tulisan
        Libatkan keluarga untuk
membantu memahami
3 14.00 informasi dar / ke pasien
        Kolaborasi dengan fisioterapi
(komunikasi)
 S : - Menurut keterangan keluarga,
pasien tidak mampu melakukan
aktivitas
        Menurut keterangan keluarga
tangan kanan pasien tidak
dapat digerakkan
O : - Pasien bedres
        Pasien tampak lemah
        Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga atau perawat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
        Ajarkan pasien untuk latihan
rentang gerak aktif pada
ekstermitas yang sehat
        Beri topang ekstermitas
dengan bantal untuk mencegah
pembengkakan
        Bantu pasien untuk melakukan
latihan sendi yang disarankan
        Libatkan keluarga untuk
membantu pasien latihan gerak

2 Kamis, 3 1 21.00S : Menurut keterangan keluarga,

April 2014 pasien tidak dapat menelan
O : - Pasien mampu menelan
sedikit
        Pasien tidak mau makan
        Pasien sulit minum
        Berat badan 57 kg
        Makan dengan bubur tim
habis 3 sendok
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
        Anjurkan pasien makan
sedikit demi sedikit
        Latih pasien untuk menelan
dengan air putih
        Kolaborasi dengan tim medis
untuk pemasangan NGT
        Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam jenis diit pasien
2 14.00

S : Menurut keterangan keluarga,

pasien tidak dapat berbicara
O : Pasien tidak dapat
berbicara
Pasien tampak bingung
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi
        Dengarkan tiap kata yang
diucapan pasien dengan penuh
perhatian
        Gunakan kata-kata sederhana
atau alat tulis dalam
berkomunikasi dengan pasien
        Bantu pasien mengungkapkan
ucapnnya dengan tulisan
        Libatkan keluarga untuk
3 14.00 membantu memahami
informasi dar / ke pasien
        Kolaborasi dengan fisioterapi
(komunikasi)

S : - Menurut keterangan keluarga,

pasien tidak mampu melakukan
aktivitas
-   Menurut keterangan keluarga
tangan kanan pasien tidak
dapat digerakkan
O : - Pasien bedres
-           Pasien tampak lemah
        Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga atau perawat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
        Ajarkan pasien untuk latihan
rentang gerak aktif pada
ekstermitas yang sehat
        Beri topang ekstermitas
dengan bantal untuk mencegah
pembengkakan
        Bantu pasien untuk melakukan
latihan sendi yang disarankan
        Libatkan keluarga untuk
membantu pasien latihan gerak
3 Jumat, 4 1 21.00S : Menurut keterangan keluarga,
April 2014 pasien mampu menelan sedikit
O : - Pasien dapat menelan sedikit
        Pasien mau makan
        Pasien sulit minum
        Berat badan 57 kg
        Makan dengan bubur tim
habis 3 sendok
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
        Anjurkan pasien makan
sedikit demi sedikit
 Latih pasien untuk menelan
        
dengan air putih
        Kolaborasi dengan tim medis

2 14.00 untuk pemasangan NGT

        Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam jenis diit pasien

S : Menurut keterangan keluarga,

pasien dapat berbicara sedikit
O : Pasien dapat berbicara
sedikit
Pasien tampak mengerti
pembicaraan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
        Dengarkan tiap kata yang
diucapan pasien dengan penuh
3 14.00 perhatian
        Gunakan kata-kata sederhana
atau alat tulis dalam
berkomunikasi dengan pasien
        Bantu pasien mengungkapkan
ucapnnya dengan tulisan
        Libatkan keluarga untuk
membantu memahami
informasi dar / ke pasien
        Kolaborasi dengan fisioterapi
(komunikasi)

S : - Menurut keterangan keluarga,

pasien tidak mampu melakukan
aktivitas
-   Menurut keterangan keluarga
tangan kanan pasien tidak
dapat digerakkan
O : - Pasien bedres
-           Pasien tampak lemah
        Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga atau perawat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
        Ajarkan pasien untuk latihan
rentang gerak aktif pada
ekstermitas yang sehat
        Beri topang ekstermitas
dengan bantal untuk mencegah
pembengkakan
        Bantu pasien untuk melakukan
latihan sendi yang disarankan
 Libatkan keluarga untuk
        
membantu pasien latihan gerak