Syarat Pelamar Perangkat

Bumiayu, 25 Mei 2021
Kepada.
Yth. Ketua Tim Penjaringan dan
Penyaringan Calon
Perangkat Desa Bumiayu
di –
Perihal : Permohonan untuk mencalonkan diri
Sebagai Bakal Calon Kasi Kesejahteraan BUMIAYU
Desa Bumiayu.
Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Aldebaran
Tempat/tanggal lahir : Kendal, 19 September 2000
Alamat : Desa Bumiayu RT.05 RW.02 Kecamatan Weleri
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : S.1
Nomor HP : 081200300400
Sehubungan dengan kekosongan Perangkat Desa Bumiayu untuk Jabatan Kasi

Kesejahteraan, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mencalonkan diri
menjadi Bakal Calon Perangkat Desa untuk Jabatan Kasi Kesejahteraan, sebagai bahan
pertimbangan kami lampirkan berkas – berkas sebagai berikut :
1 Surat permohonan menjadi perangkat desa yang dibuat oleh yang

bersangkutan ditujukan kepada Kepala Desa diatas kertas bermaterai cukup
2 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang
3 Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh
yang bersangkutandi atas kertas bermaterai
Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan
4 dan memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas
segel atau bermaterai cukup
Fotokopi ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir
5 yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat pernyataan dari
pejabat yang berwenang
6 Fotokopi akte kelahiran yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang
7 Surat Keterangan berbadan sehat dari Puskesmas
8 Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang

menjalani hukuman penjara
Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah
9 dijatuhi pidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih
10 Surat Pernyataan berkelakuan baik, jujur dan adil dari yang bersangkutan
diatas kertas yang bermaterai cukup
11 Surat Keterangan bebas zat narkoba dan psikotropika dari Dokter Rumah
Sakit Umum Daerah
12 Surat Pernyataan tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai

politik dari yang bersangkutan diatas kertas bermaterai cukup
13 Surat Pernyataan tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota
organisasi terlarang dari yang bersangkutan diatas kertas bermaterai cukup
Surat Pernyataan mampu mengoperasionalkan komputer dari yang
14 bersangkutan diatas kertas bermaterai cukup atau sertifikat dari lembaga
berwenang
Surat pernyataan bersedia untuk bertempat tinggal di desa setempat apabila
15 diangkat menjadi perangkat desa dari yang bersangkutan diatas kertas
bermaterai cukup
Surat Pernyataan bersedia dicalonkan sebagai perangkat desa dari yang
16
bersangkutan diatas kertas bermaterai cukup
Foto berwarna ukuran 4X6 dengan latar belakang merah sebanyak 2
17
Lembar per rangkap lamarannya
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.
Hormat Saya,
ALDEBARAN
Bumiayu, 25 Mei 2021
PERIHAL : Permohonan menjadi Perangkat Kepada

Desa Bumiayu untuk jabatan Yth. Bapak Kepala Desa Bumiayu
Kasi Kesejahteraan. di –
BUMIAYU
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya
Nama : Aldebaran
Tempat/tgl lahir : Kendal, 19 September 2000
Pendidikan : S1
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Nomor HP : 081200300400
Dengan ini mengajukan permohonan menjadi Perangkat Desa Bumiayu

Kecamatan Weleri untuk jabatan Kasi Kesejahteraan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan

ini disampaikan terima kasih.
Hormat Saya,
Materai 10.000
ALDEBARAN
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Aldebaran
Tempat/Tgl. Lahir : Kendal, 19 September 2000
Pendidikan : S.I
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Nomor HP : 081200300400
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa sesuai dengan Agama/keyakinan yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bumiayu , 25 Mei 2021

Yang Membuat Pernyataan
Materai
10.000
ALDEBARAN
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Aldebaran
Pendidikan : S.I
Agama : Islam
Nomor HP : 081200300400
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia Tahun
1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika.

Materai
10.000
ALDEBARAN
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA

Nama : Aldebaran
Pendidikan : S.I
Agama : Islam
Nomor HP : 081200300400
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi
Perangkat Desa Bumiayu Kecamatan Weleri Kabupaten Kendal dan apabila saya mengundurkan
diri setelah ditetapkan sebagai calon kepala desa bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Materai
10.000
ALDEBARAN
SURAT PERNYATAAN JUJUR DAN ADIL

Nama : Aldebaran
Pendidikan : S.I
Agama : Islam
Nomor HP : 081200300400
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya apabila terpilih menjadi
Perangkat Desa Bumiayu Kecamatan Weleri Kabupaten Kendal, akan senantiasa bersikap serta
bertindak baik, jujur dan adil kepada segenap warga masyarakat tanpa membeda–bedakan
keturunan, jenis kelamin, agama, partai politik, organisasi, golongan, daerah/sukuisme dan lain
sebagainya.

Materai
10.000
ALDEBARAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

Nama : Aldebaran
Pendidikan : S.I
Agama : Islam
Nomor HP : 081200300400
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjadi
Pengurus dan/atau Anggota Partai Politik.

Materai
10.000
ALDEBARAN
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJADI PENGURUS DAN/ATAU
ANGGOTA ORGANISASI TERLARANG

Nama : Aldebaran
Pendidikan : S.I
Agama : Islam
Nomor HP : 081200300400
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjadi
Pengurus dan/atau Anggota Organisasi Terlarang.

Materai
10.000
ALDEBARAN
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK BERTEMPAT TINGGAL
DI DESA SETEMPAT

Nama : Aldebaran
Pendidikan : S.I
Agama : Islam
Nomor HP : 081200300400
Perangkat Desa Bumiayu Kecamatan Weleri Kabupaten Kendal, bersedia untuk bertempat
tinggal di Desa Bumiayu Kecamatan Weleri Kabupaten Kendal selama menduduki jabatan
tersebut.

Materai
10.000
ALDEBARAN
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK BERTEMPAT TINGGAL
DI WILAYAH KERJA DESA (UNSUR KEWILAYAHAN)

Nama : Aldebaran
Pendidikan : S.I
Agama : Islam
Nomor HP : 081200300400
Perangkat Desa Bumiayu Unsur Pelaksana Wilayah ................................ Kecamatan Weleri
Kabupaten Kendal, bersedia untuk bertempat tinggal di Dusun/Wilayah .............................. Desa
Bumiayu Kecamatan Weleri Kabupaten Kendal selama menduduki jabatan tersebut.

Materai
10.000
ALDEBARAN
SURAT PERNYATAAN MAMPU MENGOPERASIONALKAN KOMPUTER

Nama : Aldebaran
Pendidikan : S.I
Agama : Islam
Nomor HP : 081200300400
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya mampu mengoperasikan

komputer minimal untuk program MS. Word.

Materai
10.000
ALDEBARAN

Syarat Pelamar Perangkat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Syarat Pelamar Perangkat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bumiayu, 25 Mei 2021

Sehubungan dengan kekosongan Perangkat Desa Bumiayu untuk Jabatan Kasi

1 Surat permohonan menjadi perangkat desa yang dibuat oleh yang

8 Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang

12 Surat Pernyataan tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

PERIHAL : Permohonan menjadi Perangkat Kepada

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya

Tempat/tgl lahir : Kendal, 19 September 2000

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Bumiayu RT.05 RW.02 Kecamatan Weleri

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi Perangkat Desa Bumiayu

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Bumiayu , 25 Mei 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Bumiayu , 25 Mei 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Bumiayu , 25 Mei 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Bumiayu , 25 Mei 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Bumiayu , 25 Mei 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Bumiayu , 25 Mei 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Bumiayu , 25 Mei 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Bumiayu , 25 Mei 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya mampu mengoperasikan

Bumiayu , 25 Mei 2021

Anda mungkin juga menyukai