ASUHAN KEPEAWATAN

NAMA MAHASISWA : HELMI M.DG.TAPALA

NIM : PO7120421042
TANGGAL PRAKTEK :
RUANG : KAMAR OPERASI

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 55 Tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Tanggal masuk : 26 November 2021
Tanggal pengkajian : 26 November 2021
Dx. Medis : Ganggren Gas
Rencana oprasi : 26 November 2021
Riwayat kesehatan
 Sekarang : Klien dibawah kerumah sakit oleh keluarga dengan
keadaan lemas dan nampak luka di kaki yang membusuk dan berbau
menyengat, klien mengeluh nyeri di bagian kaki yang luka, nyeri akibat
luka / ulkus yang berada di kaki sebelah kiri, nyeri di rasakan seperti
tertusuk-tusuk di bagian kaki sebelah luka dengan skala nyeri 5 dan nyeri di
rasakan hilang timbul

 Masa lalu : Klien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di rumah

sakit dengan diagnosa yang sama

2. PROSES KEPERAWATAN
a. Pre Operasi (Ruang persiapan operasi)
 Data fokus :
1) Keluhan utama : Nyeri

2) Riwayat penyakit :

3) Riwayat alergi : Klien tidak memiliki alergi pada makanan atau obat

4) Keadaan umum : Komposmentis

5) Tanda-tanda vital : TD : 130/90 mmHg

N : 72 x/Menit
P : 20 x/Menit
S : 36 °C

6) Pemeriksaan fisik :
1) Kepala dan rambut
  Inspeksi : rambut warna hitam, kusam, agak sedikit kotor
(banyak ketombe)
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan,tidak ada edema,lesi,bentuk kepala
mesochepal
2) Telinga
 Inspeksi : pina sejajar terdapat sedikit sekret dalam telinga
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3) Mata
 Inspeksi : pupil isokor, Sklera ikterik, konjungtiva anemis,
bereaksi terhadap cahaya, kelopak mata, adanya lipatan
epikantus, bulu mata lebat, hitam
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4) Hidung
 Inspeksi : posisi normal (adanya gans tengah) lubang hidung
paten
Palpasi : septum di tengah dan utuh
5) Mulut
 Ispeksi : bibir sedikit pucat, palatum utuh/ tidak ada celah
6) Leher
 Inspeksi : tidak ada edema, adanya denyut nadi karotis
 Palpasi : tidak adanya pembesaran kelenjar limfe, tidak adanya
kaku kuduk
7) Dada
a) Paru-paru
 inspeksi : simetris antara kiri dan kanan dan pergerakan
diafragma seirama, tidak adanya penggunaan otot dada
 palpasi : tidak ada nyeri tekan, fremitus tektil (getaran
yang di hantarkan bronchopulmonary tree ke dinding
dada saat pasien bicara
 auskultasi : suara vesikuler
 perkusi : suara sonor
b) jantung
 inspeksi : tidak adanya iktus kordik
 palpasi : tidak ada nyeri tekan
 auskultasi : suara reguler
 perkusi : suara redup
8) abdomen
 inspeksi : memiliki warna kulit yang seragam dengan warna
seluruh tubuh
 palpasi : tidak ada nyeri tekan
 auskultasi : bising usus 15x / menit
 perkusi : bunyi timpani
9) genetalia
 inspeksi : tidak di lakukan pemeriksaan
10) ekstremitas atas
 inspeksi : tidak adanya pembengkakan pada area ekstremitas atas
  ROM (range of motion)

5 5

4 1

 palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak tampak edema pada bagain
ekstremitas atas

11) ekstremitas bawah

 inspeksi : terdapat luka ganggren di kaki sebelah kiri
 palpasi: adanya nyeri tekan pada luka
12) kulit
 inspeksi : terlihat agak sedikit pucat

7) Pola fungsional :
 Tingkat kecemasan :
 Tingkat nyeri :

 Diagnosa keperawatan pre operasi :

1) Nyeri
2) Ansietas
b. Intra Operasi (Ruang Operasi)
1) Anastesi dimulai jam :
2) Pembedahan dimulai jam :
3) Jenis anastesi :
4) Posisi oprasi :
5) Jenis cairan :
c. Post Operasi
 Data fokus :
1) Pasien pindah keruangan :
2) Pindah ke ruang bedah, jam :
3) Pasien di RR :
4) Keluhan saat di RR :
5) Tanda tanda vital
TD : 130/90 mmHg
N : 72 x/menit
P : 20x/menit
S : 36°C
6) Keadaan umum :
7) Riwayat keluhan saat di RR :

 Diadnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d klien mengeluh nyeri, klien tampak
gelisah
2) Ansietas b.d krisis situasional d.d tampak gelisah, tampak tegang, muka
tampak sedikit pucat
 3) Resiko infeksi d.d penyakit kronis
4) Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal
5) Gangguan intergritas kulit b.d faktor elektris elektridiametermi

KLASIFIKASI DATA
Nama Klien : Ny.S
Diagnosa Medis : Gangren gas

Data Subjektif Data Objektif

 1. Klien mengatakan nyeri di
bagian kaki sekitar luka
2. Klien mengatakan sedikit cemas
terhadap keadaan yang akan
datang (tindakan operasi)
3. Klien mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas
bawah
4. Klien mengatakan lukanya
semakin luas
1. Tampak meringis
2. Terdapat luka / ulkus yang
berada di kaki sebelah kiri
3. Skala nyeri 5
4. Tampak gelisah
5. Tampak tegang
6. Muka tampak sedikit pucat
7. Luas luka kurang lebih 40 cm
8. Warna kulit di sekitar luka/ tepi
luka berwarna hitam dan berbau
khas
9. Kekuatan otot menurun
10. Gerakan terbatas
11. Kerusakan jaringan atau lapisan
kulit
12. Tanda-tanda vital :
TD : 130/90 mmHg
N : 72 x/Menit
P : 20 x/Menit
S : 36 °C

ANALISA DATA
Nama Klien : Ny.S
Diagnosa Medis : Gangren gas

No Data Etiologi Masalah

.
1. PRE OPERASI Diabetes Mellitus Nyeri akut
DS :
 Klien mengatakan Kegagalan Produksi
nyeri di bagian kaki
sekitar luka
Meningkatkan gula darah
DO :
  Tampak meringis kronik
 Nampak luka /
ulkus yang berada
di kaki sebelah kiri Gangguan fungsi imun
 Skala nyeri 5
 Tampak gelisah
 Tampak tegang Infeksi, gangguan
 TTV: penyembuhan luka
TD: 130/90mmHg
N : 72 x/Menit
P : 20 x/Menit Nekrosis
S : 36 °C
Pembedahan : debridement

Nyeri

2. DS : faktor pencetus Ansietas

 Klien mengatakan
sedikit cemas
terhadap keadaan hipotalamus
yang akan datang
(tindakan operasi)
Prosedure Operatif
DO :
 Tampak gelisah
 Tampak tegang Pre operatif
 Muka tampak
sedikit pucat
Adanya tindakan operasi

Proses pembedahan

Ansietas
3. POST OPERASI Post Operatif Resiko infeksi
DS : -
DO :
 Terdapat luka / Post tindakan operatif
ulkus yang berada debridement
di kaki sebelah kiri
 Luas luka kurang
lebih 40 cm Luka post operasi
 Warna kulit di
sekitar luka/ tepi Port the entry kuman
luka berwarna
hitam dan berbau
khas Resiko infeksi
4. DS : Mobilisasi Gangguan mobilitas fisik
 Klien mengeluh
sulit menggerakkan
ekstremitas bawah Tidak mampu beraktivitas
DO :
 Kekuatan otot
menurun Tirah baring yang lama
 Gerakan terbatas

Kehilangan daya otot

Penurunan otot

Perubahan sistem
muskuloskeletal

Gannguan Mobilits fisik

5. DS : klien mengatakan DM Gangguan intergritas kulit
lukanya semakin luas Insulin dalam tubuh tidak
DO : adekuat
 Kerusakan jaringan
atau lapisan kulit
 Luas luka kurang Meningkat VLDL & LDL
lebih 40 cm
 Warna kulit di
sekitar luka/ tepi Penebalan didnding pembuluh
luka berwarna darah
hitam dan berbau
khas
Aliran darah ke kaki berkurang

Suplai nutrisi jaringan

berkurang

Neuropati

Perubahan pada kulit dan otot

Ulkus Diabetikum

Kerusakan integritas kulit

 Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi
1. Nyeri akut b.d agen Setelah di lakukan intervensi *Manajemen nyeri*
pencedera fisik d.d klien keperawatan selama 1 x 24 jam > Observasi
mengeluh nyeri, klien maka tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi,
tampak gelisah dengan kriteria hasil : karasteristik,
DS : durasi,frekuensi, kualitas,
 Klien 1) Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri
mengatakan 2) Meringis menurun  Identifikasi skala nyeri
nyeri di bagian 3) Gelisah menurun  Identifikasi respon nyeri
kaki sekitar luka non verbal
>Terapeutik
DO :  Berikan teknik
 Tampak nonfarmakologis untuk
meringis mengurangi rasa nyeri
 Nampak luka /  Anjurkan memonitor
ulkus yang nyeri secara mandiri
berada di kaki >Edukasi
sebelah kiri  Ajarkan teknik
 Skala nyeri 6 nonfarmakologi untuk
 Tampak gelisah mengurangi rasa nyeri
 Tampak tegang
2. Ansietas b.d krisis Setelah dilakukan intervensi *Tingkat ansietas*
situasional d.d tampak keperawatan selama 1 x 24 jam >Observasi
gelisah, tampak tegang, maka tingkat amnsietas  Identifikasi saat tingkat
muka tampak sedikit menurun, dengan kriteria hasil : ansietas berubah
pucat 1) Perilaku gelisah  Monitor tanda-tanda
DS : menurun ansietas (verbal/non
 Klien 2) Perilaku tegang verbal)
mengatakan menurun >Terapeutik
sedikit cemas 3) Konsistensi membaik  Ciptakan suasana
terhadap terapeutik untuk
keadaan yang menumbuhkan
akan datang kepercayaan
(tindakan  Gunakan pendekatan
operasi) yang tenang dan
meyakinkan
DO : >Edukasi
 Tampak gelisah  Jelaskan prosedure,
 Tampak tegang termasuk sensasi yang
 Muka tampak mungkin di alami
sedikit pucat  Latih teknik relaksasi
(teknik relaksasi nafas
dalam)
3. Resiko infeksi d.d Setelah dilakukan intervensi *Pencegahan infeksi*
penyakit kronis keperawatan selama 1 x 24 jam >Observasi
DS : - diharapkan tingkat infeksi  Monitor tanda dan gejala
DO : menurun dengan kriteria hasil : infeksi lokal dan siskemik
 Terdapat luka / 1) Nyeri menurun >Terapeutik
ulkus yang 2) Cairan berbau busuk  Cuci tangan sebelum dan
berada di kaki menurun sesudah kontak dengan
sebelah kiri pasien dan lingkungan
 Luas luka sekitar pasien
kurang lebih 40  Pertahankan teknik
cm aseptik pada pasien
 Warna kulit di beresiko tinggi
sekitar luka/ tepi >Edukasi
luka berwarna  Jelaskan tanda dan gejala
hitam dan infeksi
berbau khas  Ajarkan cara mencuci
tangan dengan baik dan
benar
4. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan intervensi *Dukungan mobilisasi*
fisik b.d gangguan keperawatan selama 1 x 24 jam >Observasi
muskuloskeletal diharapkan mobilitas klien  Identifikasi adanya nyeri
DS : meningkat denga kriteria hasil : atau keluhan nyeri lainya
 Klien mengeluh 1) Pergerakan ekstremitas  Identifikasi toleransi fisik
sulit meningkat melakukan pergerakan
menggerakkan 2) Kekuatan otot >Terapeutik
ekstremitas meningkat  Fasilitasi pergerakan, bila
bawah perlu
DO :  Libatkan keluarga untuk
 Kekuatan otot membantu pasien dalam
menurun meningkatkan pergerakan
 Gerakan >Edukasi
terbatas  Anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan

5. Gangguan intergritas Setelah dilakukan intervensi *Perawatan integritas kulit*

kulit b.d faktor elektris keperawatan selama 1 x 24 jam >Observasi
elektridiametermi diharapkan  Identifikasi peneyebab
1) Kerusakan jaringan gangguan integritas kulit
DS : klien mengatakan menurun
lukanya semakin luas 2) Kerusakan lapisan kulit >Terapeutik
DO : menurun  Ubah posisi kaki yang
 Kerusakan telah di lakukan tindakan
jaringan atau invasif setiap 2 jam
lapisan kulit
 Luas luka >Edukasi
kurang lebih 40  Anjurkan meningkatkan
cm asupan nutrisi
 Warna kulit di
sekitar luka/ tepi
luka berwarna
hitam dan
berbau khas
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama pasien : Ny.S
Ruang : Kamar Oprasi
No Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
. keperawatan
1. Jumat Nyeri akut b.d 11.30 1) Mengidentifikasi lokasi, S : klien mengatakan
26 agen pencedera karasteristik, nyeri sedikit
November fisik d.d klien durasi,frekuensi, berkurang setelah
2021 mengeluh nyeri, kualitas,intensitas nyeri melakukan teknik
klien tampak H : Klien mengatakan relaksasi nafas
gelisah nyeri di bagian kaki dalam
sekitar luka seperti O:
tertusuk-tusuk yang di  Tampak
rasakan hilang timbul gelisah
2) Mengidentifikasi skala  Skala nyeri 3
nyeri A : masalah belum
H : Skala nyeri 5 teratasi
3) Mengidentifikasi respon P : Pertahankan
nyeri non verbal intervensi
H : klien nampak 1) Anjurkan
gelisah monitor nyeri
4) Memberikan teknik secara mandiri
nonfarmakologis untuk 2) Ajarkan teknik
mengurangi rasa nyeri nonfarmakologi
H : perawat mengajari untuk
klien teknik relaksasi mengurangi
nafas dalam rasa nyeri

2. Jumat Ansietas b.d 11.35 1) Mengidentifikasi saat S : klien mengatakan

26 krisis situasional tingkat ansietas berubah cemas sudah mulai
 November d.d tampak H : Ansietas berkurang setelah
2021 gelisah, tampak di rasakan ketika akan di lakukan teknik
tegang, muka memasuki ruang oprasi relaksasi nafas
tampak sedikit untuk melakukan oprasi dalam, namun
pucat 2) Memonitor tanda- tanda ansietas muncul
ansietas (verbal/non lagi ketika klien
verbal) mengingat pada
H: saat memasuki
Verbal : klien ruang oprasi
mengatakan sedikit O :klien tampak
cemas sedikit pucat
Non Verbal : Klien A : masalah belum
tampak sedikit pucat teratasi
dan gelisah P : pertahankan
3) Menciptakan suasana intervensi
terapeutik untuk
menumbuhkan 1) Latih teknik
kepercayaan relaksasi
H : suasana terapeutik (teknik
berusaha di bangun relaksasi nafas
antara perawat dengan dalam)
pasien
4) Menggunakan
pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
H : pendekatan tenang
dan meyakinkan telah di
gunakan perawat dalam
bekomunikasi dengan
pasien
5) Menjelaskan prosedure,
termasuk sensasi yang
mungkin di alami
H : klien mengatakan
cemas sudah mulai
berkurang pada saat
setelah dilakukan teknik
relaksasi nafas dalam,
namun ansietas muncul
lagi ketika klien
mengingat pada saat
memasuki ruangan
oprasi
6) Melatih teknik relaksasi
(teknik relaksasi nafas
dalam)
H :klien telah
melakukan teknik
relaksasi nafas dalam

3. Jumat Resiko infeksi 11.40 S:-

26 d.d penyakit 1) Memonitor tanda dan O:
November kronis gejala infeksi lokal dan  Luas luka
2021 siskemik kurang lebih
H : adanya tanda-tanda
 infeksi dan tanda 40 cm
iskemik  Warna kulit di
2) Mencuci tangan sekitar luka/
sebelum dan sesudah tepi luka
kontak dengan pasien berwarna
dan lingkungan sekitar hitam dan
pasien berbau khas
H : tindakan aseptik A : malasalah belum
telah dilakukan teratasi
3) Mempertahankan teknik P : lanjutkan intervensi
aseptik pada pasien 1) Cuci tangan
beresiko tinggi sebelum dan
H : teknik aseptik di sesudah
pertahankan kontak dengan
4) Menjelaskan tanda dan pasien dan
gejala infeksi lingkungan
H : klien telah sekitar pasien
mengetahui tanda dan 2) Ajarkan cara
gejala infeksi mencuci
5) Mengajarkan cara tangan dengan
mencuci tangan dengan baik dan benar
baik dan benar
H : klien mengetahui
cara mencuci tangan
dengan baik
4. Jumat Gangguan 11.45 1) Mengidentifikasi S : Klien mengeluh
26 mobilitas fisik adanya nyeri atau sulit menggerakkan
November b.d gangguan keluhan nyeri lainya ekstremitas bawah
2021 muskuloskeletal H : nyeri di rasakan
seperti tertusuk-tusuk di O : Kekuatan otot
bagian kaki sebelah menurun
luka dengan skala nyeri Gerakan terbatas
5
2) Mengidentifikasi A : masalah belum
toleransi fisik teratasi
melakukan pergerakan P : lanjutkan intervensi
H : klien tidak mampu 1) Libatkan
melakukan aktivitas keluarga untuk
secara penuh, klien di membantu
bantu oleh keluarga pasien dalam
3) Memfasilitasi meningkatkan
pergerakan, bila perlu pergerakan
H : klien di fasilitasi 2) Anjurkan
4) Melibatkan keluarga mobilisasi
untuk membantu pasien sederhana
dalam meningkatkan yang harus
pergerakan dilakukan
H : kelurga terlibat
dalam melakukan
aktivitas
5) Menganjurkan
mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
H : klien mengikuti
anjuran
5. Jumat Gangguan 11.50 1) Mengidentifikasi S : klien mengatakan
26 intergritas kulit penyebab gangguan lukanya semakin luas
November b.d faktor elektris integritas kulit O:
2021 elektridiameterm H : resiko integritas  Luas luka
i kulit terjadi karena kurang lebih
adanya luka pada kaki 40 cm
 Warna kulit di
2) Ubah posisi kaki yang sekitar luka/
telah di lakukan tepi luka
tindakan invasif setiap 2 berwarna
jam hitam dan
H : tindakan telah berbau khas
dilakukan A : masalah belum
teratasi
3) menganjurkan
meningkatkan asupan P : Lanjutkan
nutrisi intervensi
H : klien meminta 1) Ubah posisi
anjuran kaki yang
telah di
lakukan
tindakan
invasif setiap 2
jam
2) Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi