PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN
Jalan Diponegoro No. 27 Putussibau Kode Pos 78711
Telepon (0567) 21009 Faks (0567) 21666
surel: dinkes@kapuashulukab.go.id

HASIL TEST RAPID ANTIGEN COVID-19

Menerangkan dengan sesungguhnya dibawah ini :

Nama <<Nama Peserta>>

Nomor KTP <<Nomor KTP>>

Tanggal Lahir <<Tanggal Lahir>>

Jenis Kelamin <<Jenis Kelamin>>

Alamat
<<Alamat>>
Jam dan Tanggal Pemeriksaan <<Jam Pemeriksaan>> <<Tanggal Pemeriksaan>>

Telah dilakukan Pemeriksaan Swab Rapid Antigen SARS-

Cov-2 dengan Hasil :

POSITIF / NEGATIF
Hasil di atas hanya menggambarkan kondisi saat spesimen diambil. Bila timbul gejala klinis atau kontak
dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan, silahkan menghubungi fasilitas Kesehatan terdekat.
Berdasarkan rekomendasi Dokter, maka pemeriksaan dapat dilakukan.

Hasil ini hanya berlaku 1 x 24 jam setelah hasil pemeriksaan keluar

Ditanda Tangani Secara Elektronik oleh:
Dokter Pemeriksa
dr. Ade Yogi Saputra
NIP. 19870328 201412 1 002