No Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas b.d
bronkospasme
Definisi :
ketidakmampuan untuk
membersihkan sekret atau
obstruksi saluran napas
guna mempertahankan
jalan napas yang bersih
DS:
-Klien mengatakan
batuknya berdahak
terkadang mengeluarkan
darah
-Gelisah
- Sputum berlebihan
DO:
- Nafas tidak teratur, cepat
- Suara napas tambahan
( misalnya rale, crackle,
ronki dan mengi)
- Batuk tidak ada atau
tidak efektif
- Sianosis
- Kesulitan untuk
berbicara
- Penurunan suara napas
- Ortopnea
- Sputum berlebihan
NOC NIC Rasional
Noc : Nic :
-Respiratory
status : Airway suction
ventilation -Pastikan kebutuhan oral /
-Respiratory tracheal suctioning
status ; airway -Auskultasi suara nafas
patency sebelum dan sesudah
suctioning.
Kh : -Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
 Mendemon -Minta klien nafas dalam
strasikan sebelum suction dilakukan.
batuk -Berikan O2 dengan
efektif dan menggunakan nasal untuk
suara napas memfasilitasi suksion
yang bersih, nasotrakeal
tidak ada -Gunakan alat yang steril setiap
sianosis, melakukan tindakan
dispnea -Anjurkan pasien untuk
( mampu istirahat dan napas dalam
mengeluark setelah kateter dikeluarkan dari
an sputum, nasotrakeal
mampu -Monitor status oksigen
bernapas pasienAjarkan keluarga
dengan bagaimana cara melakukan
mudah, suksion
tidak ada -Hentikan suksion dan berikan
pused lips) oksigen apabila pasien
 Menunjuk menunjukkan bradikardi,
kan jalan peningkatan saturasi O2, dll
napas
yang paten Airway Management
( klien -Buka jalan nafas, guanakan
tidak teknik chin lift atau jaw thrust
merasa bila perlu
tercekik, -Posisikan pasien untuk
irama memaksimalkan ventilasi
napas , -Identifikasi pasien perlunya
frekuensi pemasangan alat jalan nafas
pernapasa buatan
n dalam -Lakukan fisioterapi dada jika
rentang perlu
normal, -Keluarkan sekret dengan
tidak ada batuk atau suction
suara -Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 napas -Lakukan suction pada mayo
abnormal) Berikan bronkodilator bila
 Mampu perlu
mengident -Berikan pelembab udara
ifikasikan Kassa basah NaCl Lembab
dan -Atur intake untuk cairan
mencegah mengoptimalkan
faktor keseimbangan.
yang dapat -Monitor respirasi dan status O
menghamb
at jalan
napas.

2. Gangguan pertukaran gas -Respiratory

b.d kongesti Status : -Gas Airway Management
paru,hipertensi pulmonal, exchange -Buka jalan nafas, guanakan
-Respiratory teknik chin lift atau jaw thrust
penurunan perifer yang
Status : bila perlu
mengakibatkan asidosis ventilation -Posisikan pasien untuk
laktat dan penurunan -Vital Sign memaksimalkan ventilasi
curah jantung Status -Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
Definisi : Kelebihan atau Kriteria Hasil : buatan
kekurangan dalam - -Lakukan fisioterapi dada jika
oksigenasi dan atau Mendemonstras perlu
pengeluaran ikan -Keluarkan sekret dengan
karbondioksida di dalam peningkatan batuk atau suction
membran kapiler alveoli ventilasi dan -Auskultasi suara nafas, catat
oksigenasi yang adanya suara tambahan
DS : adekuat -Berikan bronkodilator bial
-Klien mengatakan -Memelihara perlu
penglihatannya mengalami kebersihan paru -Barikan pelembab udara
Gangguan ( buram ) paru dan bebas -Atur intake untuk cairan -
- klien mengatakan dari tanda tanda mengoptimalkan
keletihan distress keseimbangan.
- klien mengatakan sakit pernafasan -Monitor respirasi dan status
kepala ketika bangun - O2
Mendemonstras
DO: Respiratory Monitoring
ikan batuk
-Penurunan CO2
efektif dan
-Takikardi -Monitor rata – rata,
suara nafas
-Hiperkapnia kedalaman, irama dan usaha
yang bersih,
-Somnolen respirasi
tidak ada
-Iritabilitas -Catat pergerakan dada,amati
sianosis dan
-Hypoxia kesimetrisan, penggunaan otot
-kebingungan
dyspneu
(mampu tambahan, retraksi otot
-Dyspnoe supraclavicular dan intercostal
 -nasal faring mengeluarkan -Monitor suara nafas, seperti
-AGD Normal sputum, mampu dengkur
-sianosis bernafas dengan -Monitor pola nafas :
-warna kulit abnormal mudah, tidak bradipena, takipenia, kussmaul,
(pucat, kehitaman) ada pursed lips) hiperventilasi, cheyne stokes,
-Hipoksemia -Tanda tanda biot
-hiperkarbia vital dalam -Catat lokasi trakea
-frekuensi dan kedalaman rentang normal Monitor kelelahan otot
nafas abnormal diagfragma (gerakan
paradoksis)
-Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
-Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
-auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

3. Hipertermia b.d reaksi NOC : NIC :

inflamasi Thermoregulati Fever treatment
on
Definisi : suhu tubuh naik -Monitor suhu sesering
diatas rentang normal Kriteria Hasil : mungkin
Suhu tubuh -Monitor IWL
DS : dalam rentang -Monitor warna dan suhu kulit
-klien mengatakan normal -Monitor tekanan darah, nadi
kulitnya kemerahan Nadi dan RR dan RR
- klien mengatakan dalam rentang -Monitor penurunan tingkat
jantung nya berdebar normal kesadaran
kencang Tidak ada -Monitor WBC, Hb, dan Hct
- klien mengeluh perubahan -Monitor intake dan output
badannya terasa panas warna kulit dan -Berikan anti piretik
tidak ada -Berikan pengobatan untuk
DO: pusing, merasa mengatasi penyebab demam
-Suhu : di atas normal nyaman Selimuti pasien
-Lakukan tapid sponge
-pasien tampak meringis
-Berikan cairan intravena
-pasien tampak menggigil -Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
-serangan atau konvulsi
-Tingkatkan sirkulasi udara
(kejang)
-Berikan pengobatan untuk
- kulit kemerahan
mencegah terjadinya menggigil
-pertambahan RR
-Temperature regulation
-takikardi
-saat disentuh tangan -Monitor suhu minimal tiap 2
jam
terasa hangat
-Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
-Monitor TD, nadi, dan RR
-Monitor warna dan suhu kulit
-Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
-Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
-Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
-Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
-Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif
dari kedinginan
-Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
-Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
-Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

-Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR
-Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
-Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
-Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
-Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
-Monitor kualitas dari nadi
-Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
-Monitor suara paru
 -Monitor pola pernapasan
abnormal
-Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
-Monitor sianosis perifer
-Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
-Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

4. Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan Nutritional Nutrition Management
tubuh b.d Status : food
and Fluid -Kaji adanya alergi makanan
ketidakadekuatan intake
Intake -Kolaborasi dengan ahli gizi
nutrisi,dyspneu Kriter: untuk menentukan
Adanya jumlah kalori dan nutrisi yang
Definisi : Intake nutrisi
peningkatan dibutuhkan pasien.
tidak cukup untuk
berat badan -Anjurkan pasien untuk
keperluan metabolisme
sesuai dengan meningkatkan intake Fe
tubuh.
tujuan -Anjurkan pasien untuk
Berat badan meningkatkan protein dan
DS : ideal sesuai vitamin C
-Klien mengatakan tidak dengan tinggi
nafsu makan badan -Berikan substansi gula
-Klien mengatakan Diare Mampu -Yakinkan diet yang dimakan
-Klien mengatakan mengidentifikas mengandung tinggi serat untuk
Kehilangan rambut yang i kebutuhan mencegah konstipasi
cukup banyak (rontok) nutrisi -Berikan makanan yang
-klien mengatakan Mudah Tidak ada tanda terpilih( sudah dikonsultasikan
merasa kenyang, sesaat tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
setelah mengunyah Tidak terjadi -Ajarkan pasien bagaimana
makanan penurunan berat membuat catatan makanan
-klien mengatakan adanya badan yang harian.
perubahan sensasi rasa berarti -Monitor jumlah nutrisi dan
- klien mengatakan tidak kandungan kalori
mampuan untuk -Berikan informasi tentang
mengunyah makanan kebutuhan nutrisi
-klien mengatakan Kram -Kaji kemampuan pasien untuk
pada abdomen mendapatkan nutrisi yang
- klien mengatakan Nyeri dibutuhkan
abdominal
Nutrition Monitoring
DO : -BB pasien dalam batas normal
-Monitor adanya penurunan
 -Pembuluh darah kapiler berat badan
mulai rapuh -Monitor tipe dan jumlah
-Berat badan 20 % atau aktivitas yang biasa dilakukan
lebih di bawah ideal -Monitor interaksi anak atau
-Dilaporkan adanya intake orangtua selama makan
makanan yang kurang dari -Monitor lingkungan selama
RDA (Recomended Daily makan
Allowance) -Jadwalkan pengobatan  dan
-Membran mukosa dan tindakan tidak selama jam
konjungtiva pucat makan
-Luka, inflamasi pada -Monitor kulit kering dan
rongga mulut perubahan pigmentasi
-Kehilangan BB dengan -Monitor turgor kulit
makanan cukup -Monitor kekeringan, rambut
-Keengganan untuk kusam, dan mudah patah
makan -Monitor mual dan muntah
-Tonus otot jelek -Monitor kadar albumin, total
-Suara usus hiperaktif protein, Hb, dan kadar Ht
-Monitor makanan kesukaan
-Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
-Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
-Monitor kalori dan intake
nuntrisi
-Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
-Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

5. Resiko infeksi b.d Noc : Nic :

berhubungan dengan Immune status Infection control
kurang pengetahuan untuk Knowledge :
-Bersihkan lingkungan setelah
mencegah paparan dari
-infection dipakai pasien lain
kuman pathogen control Pertahankan teknik isolasi
-Risk control -Batasi pengunjung bila perlu
Definisi : peningkatan
-Instruksikan pada pengunjung
resiko terserang Kriteria Hasil : untuk mencuci tangan saat
-Klien bebas berkunjung dan setelah
organisme patogenik dari tanda dan berkunjung meninggalkan
gejala infeksi pasoen
- -Gunakan sabun antimikroba
Mendeskripsika untuk cuci tangan
n proses -Cuci tangan setiap sebelum
penularan dan sesudah tindakan
penyakit, faktor keperawatan
yang -Gunakan baju, sarung tangan
mempengaruhi, sebagai alatpelindung
penularan serta -Pertahankan lingkungan
penatalaksanaa aseptik selama pemasangan
nya alat
-Menunjukkan -Tingkatkan intake nutrisi
kemampuan -Berikan terapi antibiotik bila
untuk perlu proteksi terhadap infeksi
mencegah -Monitor tanda dan gejala
timbulnya infeksi sistemik dan lokal
infeksi -Monitor hitung granulosit,
-Jumlah WBC
leukosit dalam -Monitor kerentanan terhadap
batas normal infeksi
-Menunjukkan -Batasi pengunjung
perilaku hidup -Pertahankan teknik aspesis
sehat pada pasien yang beresiko
-Pertahannkan teknik isolasi
k/p
-Berikan perawatan kulit pada
area epidema
-Inspeksi kulit dan membaran
mukosa terhadap kemerahan,
panas , drainase
-Dorong masukan nutrisi yang
cukup
-Dorong masukan cairan
-Dorong istirahat
-Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
-Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
-Laporkan kecurigaan infeksi
-Laporkan kultur positif