I.

IDENTITAS KLIEN

Nama pasien……………….. Umur…….Thn Jenis kelamin:

Lk/Pr
No. RM: -

Nama keluarga: ...............................................................................

Agama : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat kantor : .....................................telp......................................
Alamat rumah : ..............................................................................
Tlp........
Diagnosa Medik:
Datang ke RS tanggal: pukul:
Kendaraan:  Ambulan 118;  Mobil pribadi,  Kendaraan
lain. ;..........................

II. PENGKAJIAN

Keluhan utama:

Riwayat penyakit:
 Standar Kurikulum Pelatihan
Emergency Nursing–Basic
Level (Keperawatan Gawat Darurat Tingkat
Dasar)
Pengkajian keperawatan Masalah/ Tindakan
Diagnosa keperawatan
Keperawatan

A. Airway  Aktual  Membersih-kan

 Bebas  Resiko jalan nafas
 Tidak bebas: Gangguan  Memberikan
bersihan jalan posisi nyaman
nafas tidak fowler/ semi
efektif fowler.
 Mengajarkan
teknik batuk
Pangkal lidah jatuh efektif.
Sputum  Melakukan
Darah pengisapan
Spasme lendir.
Benda Asing  Memasang oro/
naso faringeal
Suara nafas: airway
Normal  Melakukan
Stridor auskultasi paru
Tidak ada suara secara periodic.
napas  Memberikan
Lain-lain …………… posisi miring
mantap jika
pasien tidak
sadar.
 Melakukan jaw
thrust, chin lift.

Lain-lain
………………

B. Breathing  Aktual  Mengobservasi

 Resiko frekwensi ,
Pola nafas: Pola nafas irama
 Apneu tidak efektif kedalaman
 Dyspneu suara nafas.

Kementerian Kesehatan RI-Badan PPSDM Kesehatan

Pusdiklat Aparatur-Tahun 2014 Hal:
 Standar Kurikulum Pelatihan
Emergency Nursing–Basic
Level (Keperawatan Gawat Darurat Tingkat
Dasar)
 Bradipneu  Mengobservasi
 Takhipneu penggunaan
 Orthopneu otot bantu
pernafasan
Bunyi Nafas:  Memberikan
 Vesikuler posisi semi
 Whezing fowler jika tidak
 Stridor ada kontra
 Ronchi indikasi
 Memperhatikan
Irama Nafas pengembangan
 Teratur dinding dada
 Tidak teratur  Melakukan
fisioterapi dada
Penggunaan otot jika tidak ada
Bantu nafas kontra indikasi
 Retraksi dada Kolaborasi:
 Cuping hidung pemberian O2,
dan
Jenis pernafasan: pemeriksaan
 Pernafasan dada AGD
 Peranafasan
perut Lain-lain …………

L ain-lain……………

C. Circulation  Aktual  Mengawasi

 Resiko adanya
Akral:  Hangat Gangguan perubahan
 Dingin perfusi warna kulit.
jaringan  Mengukur
Pucat:  Ya perifer. tanda-tanda
 Tidak vital.
 Mengkaji
Cianosis:  Ya kekuatan nadi
 Tidak perifer.
 Mengkaji tanda-
tanda

Kementerian Kesehatan RI-Badan PPSDM Kesehatan

Pusdiklat Aparatur-Tahun 2014 Hal:
 Standar Kurikulum Pelatihan
Emergency Nursing–Basic
Level (Keperawatan Gawat Darurat Tingkat
Dasar)

Kementerian Kesehatan RI-Badan PPSDM Kesehatan

Pusdiklat Aparatur-Tahun 2014 Hal:
 Standar Kurikulum Pelatihan
Emergency Nursing–Basic
Level (Keperawatan Gawat Darurat Tingkat
Dasar)
Pengisian Kapiler dehidrasi.
 < 2 detik  Mengobservasi
 > 2 detik keseimbangan
cairan.
Nadi:  Meninggikan
 Teraba daerah yang
 Tidak teraba cedera jika
tidak ada
Tekanan darah: kontraindikasi.
................mmHg  Memberikan
cairan peroral
Perdarahan: jika
 Ya  Tidak memungkinkan.
Jika Ya ………Cc  Mengobservasi
tanda-tanda
Lokasi adanya
pendarahan.............. kompartemen
syndrom ( nyeri
Kelembaban kulit : lokal daerah
 Lembab cedera, pucat,
 Kering penurunan
mobilitas,
Turgor: penurunan
 Normal tekanan nadi,
 Kurang nyeri
bertambah saat
Lain-lain…………… digerakkan,
perubahan
sensori/baal
dan
kesemutan.

Lain-lain …………
Adanya riwayat  Aktual  Mengkaji
kehilangan cairan  Resiko tanda-tanda
dalam jumlah besar: Volume cairan dehidrasi
( ) diare, tubuh kurang dari  Mengkaji tanda-

Kementerian Kesehatan RI-Badan PPSDM Kesehatan

Pusdiklat Aparatur-Tahun 2014 Hal:
 Standar Kurikulum Pelatihan
Emergency Nursing–Basic
Level (Keperawatan Gawat Darurat Tingkat
Dasar)
( ) muntah, kebutuhan. tanda vital,
( ) luka bakar, tingkat
( ) perdarahan kesadaran.
 Memberikan
Akral:  Hangat cairan peroral
 Dingin jika masih
memungkinkan
Pucat:  Ya hingga 2000–
 Tidak 2500 cc/ hr.
 Memberikan
Cianosis:  Ya cairan melalui
 Tidak intra vena.
 Memonitor
Pengisian Kapiler perubahan
 < 2 detik turgor,
 > 2 detik membrane
mukosa dan
Nadi: kapilary refill.
 Teraba  Memonitor
 Tidak teraba intake –output
caitan setiap
Tekanan darah: jam: pasang
…………....... mmHg kateter dll.
 Menyiapkan
Perdarahan: alat-alat untuk
 Ya pemasangan
 Tidak
CVP jika
Jika Ya...............cc
diperlukan.
 Memonitor
Lokasi
CVP dan
pendarahan..............
perubahan nilai
elektrolit tubuh.
Kelembaban kulit :
 Lembab
Kolaborasi:
 Kering
 Melakukan
Turgor:
infus dengan
 Normal
 Kurang jarum yang
besar 2 line.

Kementerian Kesehatan RI-Badan PPSDM Kesehatan

Pusdiklat Aparatur-Tahun 2014 Hal:
 Standar Kurikulum Pelatihan
Emergency Nursing–Basic
Level (Keperawatan Gawat Darurat Tingkat
Dasar)
Luas luka bakar  Menyiapkan
…..........................% pemberian
Grade:…………… tranfusi darah
jika
Lain-lain…………… penyebabnya
perdarahan,
koloid jika
darah tranfusi
susah didapat

Lain-lain …………

D. Disability.  Aktual  Mengkaji

 Resiko karakteristik
Tingkat kesadaran Gangguan nyeri .
Nilai GCS perfusi  Mengukur
Pada Dewasa : jaringan tanda-tanda
E: M: V: serebral vital
Pada Anak :  Mengobservasi
A V P U perubahan
tingkat
Pupil:  Normal, kesadaran.
 Meninggikan
Respon Cahaya +/ - kepala15-30o
jika tidak ada
Ukuran pupil: kontra indikasi.
 Isokor  Mengobservasi
 An Isokor kecukupan
cairan
Diameter
 1mm Kolaborasi;
 2 mm  Pemberian
 3mm Oksigen
 4mm  Pemasanagan
infuse.
Penilaian  Monitor
Ekstremitas hasilAGD dan
Sensorik:  Ya laporkan

Kementerian Kesehatan RI-Badan PPSDM Kesehatan

Pusdiklat Aparatur-Tahun 2014 Hal:
 Standar Kurikulum Pelatihan
Emergency Nursing–Basic
Level (Keperawatan Gawat Darurat Tingkat
Dasar)
 Tidak. hasilnya.
Motorik:  Ya  Memberikan
 Tidak terapi sesuai
indikasi
Kekuatan otot /
Skala Lovetts Lain-lain …………

Lain-lain…………..

E. Exposure.  Nyeri  Mengkaji

karakteristik
Adanya trauma pada nyeri, gunakan
daerah;…………… pendekatan
PQRST.
Adanya jejas/ luka  Mengajarkan
pada daerah……… teknik
A. ukuran luas: relaksasi.
………..cm2  Membatasi
B. kedalaman luka: aktifitas yang
meningkatkan
Lain-lain…………… intensitas nyeri

Kolaborasi untuk
pemberian terapi
( ) analgetik,
( ) oksigen
( ) Infus
( ) perekaman
EKG.

Lain-lain …………

F. Fahrenheit ( Suhu  Aktual  Mengobservasi

Tubuh)  Resiko suhu tubuh,
gangguan TTV,
Suhu…….ºC suhu hyper kesadaran,
thermia saturasi
oksigen.

Kementerian Kesehatan RI-Badan PPSDM Kesehatan

Pusdiklat Aparatur-Tahun 2014 Hal:
 Standar Kurikulum Pelatihan
Emergency Nursing–Basic
Level (Keperawatan Gawat Darurat Tingkat
Dasar)

Kementerian Kesehatan RI-Badan PPSDM Kesehatan

Pusdiklat Aparatur-Tahun 2014 Hal:
 Standar Kurikulum Pelatihan
Emergency Nursing–Basic
Level (Keperawatan Gawat Darurat Tingkat
Dasar)
Lamanya terpapar  Membuka
suhu panas/ dingin pakaian
........jam (menjaga
privasi)
Riwayat pemakaian  Melakukan
obat. penurunan
suhu tubuh;
Riwayat penyakit : kompres dingin/
 Metabolik evaporasi/
 Kehilangan cairan selimut
 Penyakit SSP pendingin
(cooling
Lain-lain…………… banket)
 Mencukupi
kebutuhancaira
nperoral
 Memberikan
oksigen seui
dengan
instruksi
 Melakukan
pengambilan
darah untuk
pemeriksaan:
AGD/elektrolit
 Memberikan
terapi anti
piretik
 Memberikan
cairan melalui
intra vena

Lain-lain …………

G. Fahrenheit ( Suhu  Aktual  Monitor .TTV,

Tubuh)  Resiko tingkat
gangguan kesadaran,
suhu saturasi

Kementerian Kesehatan RI-Badan PPSDM Kesehatan

Pusdiklat Aparatur-Tahun 2014 Hal:
 Standar Kurikulum Pelatihan
Emergency Nursing–Basic
Level (Keperawatan Gawat Darurat Tingkat
Dasar)

Kementerian Kesehatan RI-Badan PPSDM Kesehatan

Pusdiklat Aparatur-Tahun 2014 Hal:
 Standar Kurikulum Pelatihan
Emergency Nursing–Basic
Level (Keperawatan Gawat Darurat Tingkat
Dasar)
Suhu…….ºC hypothermia oksigen., irama
Lamanya terpapar jantung
suhu panas/dingin  Melindungi
........jam pasien
lingkungan
Riwayat yang dingin
 Cedera kepala  Membuka
 Hipoglikemia semua pakaian
 Dampak tindakan pasien yang
Medis (iatrogenic) basah
( ) Pemberian  Melakukan
cairan penghangatan
infus yang tubuh pasien
terlalu secara
dingin bertahap (1º C/
( ) Pemberian jam ) dengan
tranfusi. selimut tebal/
darah yang warm blanket
masih  Mengkaji tanda
dingin –tanda cedera
fisik akibat
Lain-lain…………… cedara dingin :
kulit melepuh ,
edema,
timbulnya bula/
vesikel,
menggigil.
 Menganjurkan
pasien agar
tidak
menggosok/
menggaruk kulit
yang melepuh
 Mengantisipasi
jikatindakan
daiast gagal
melakukan
gastric lavage

Kementerian Kesehatan RI-Badan PPSDM Kesehatan

Pusdiklat Aparatur-Tahun 2014 Hal:
 Standar Kurikulum Pelatihan
Emergency Nursing–Basic
Level (Keperawatan Gawat Darurat Tingkat
Dasar) dengan air
hangat.

Kolaborasi untuk
( ) Memberikan
oksigen sesui
dengan
instruksi
( ) Memberikan
cairan melalui
intra vena
dengan
cairan yangv
hangat.
( ) Menyiapkan
alat-alat
intubasi jika
di perlukan

Lain-lain
………………........

Paraf
dan nama jelas

Kementerian Kesehatan RI-Badan PPSDM Kesehatan

Pusdiklat Aparatur-Tahun 2014 Hal: