DATA FOKUS

(CP. 1 A)

Nama Pasien : Ny. “A”

No. RM : 961052
Ruang rawat : Lontara 4 Bawah Depan (Urologi)

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri pada luka - Ekspresi wajah meringis
operasi - Klien gelisah
2. Klien mengatakan nyeri seperti - Klien lemah
teriris-iris dengan durasi 3-5 menit - Aktivitas klien di bantu keluarga
3. Klien mengatakan aktifitas klien di - TTV
bantu. -TD : 127/83mmHg
4. Klien mengatakan cemas dengan -N : 80x/ menit
penyakitnya karena operasi yang -P : 20x / menit
dijalani adalah operasi besar. -S: 36,50C
5. Klien mengatakan khawatir - Skala nyeri 7 (0-10)
terhadap anaknya - Nampak luka operasi pada perut,
6. Klien mengatakan belum mampu luka operasi tertutup verban
untuk mengganti baju sendiri - Terpasang kateter
- Klien tidak mampu untuk mandi
- Klien tidak mampu untuk
berpakaian
- Klien tidak mampu untuk makan
sendiri
- Klien tidak mampu untuk toileting
 ANALISA DATA
(CP. 1 B)

Nama Pasien : Ny. “A”

No. RM : 961052
Ruang rawat : Lontara 4 Bawah Depan (Urologi)

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS Pembedahan (laparatomi)
- Klien mengatakan ↓
nyeri pada luka operasi Prosedur operasi
Invasif
- Klien mengatakan
↓
nyeri seperti teriris-iris
Mengaktifasi reseptor nyeri
dengan durasi 3-5
↓
menit
Melalui sistem saraf ascenden
DO
↓ Nyeri
- Ekspresi wajah
Merangsang thalamus & kortex
meringis serebri
- Skala nyeri 7 (0-10) ↓
- TTV Muncul sensasi nyeri
-TD : 127/83mmHg ↓
-N : 80x/ menit Gangguan rasa nyaman: Nyeri
-P : 20x / menit
-S: 36,50C
2 DS Muncul sensasi nyeri
- klien mengatakan ↓ Gangguan
aktifitas klien di bantu. Kelemahan pergerakan sendi mobilitas
- Klien mengatakan ↓ fisik
belum mampu untuk kontraktur
mengganti baju sendiri ↓
Gangguan mobilitas fisik
 DO
- Klien lemah
- Aktivitas klien di bantu
keluarga

3 DS Kelemahan pergerakan sendi

- klien mengatakan ↓
aktifitas klien di bantu kontraktur
DO ↓
Devisit
- Klien ketidak mampu Devisit Perawatan Diri
untuk mandi Perawatan
- Klien ketidak mampu Diri
untuk berpakaian
- Klien tidak mampu
untuk makan sendiri
- klien ketidak mampu
untuk toileting

4. DS Perubahan status kesehatan

1. Klien juga mengatakan dalam keluarga Ansietas
cemas dengan ↓
penyakitnya karena Ansietas
operasi yang dijalani
adalah operasi besar.
DO
- klien gelisah
- klien mengatakan
khawatir terhadap
anaknya

5. DO Pembedahan (laparatomi) Resiko

 - Terdapat luka operasi ↓ infeksi
Trauma jaringan
↓
Penurunan kelembaban luka
↓
Infasi bakteri
↓
Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(CP. 2)

Nama Pasien : Ny. “A”

No. RM : 961052
Ruang rawat : Lontara 4 Bawah Depan (Urologi)

No Diagnosa Keperawan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

1 Nyeri akut b.d agen cedera fisik 19 Januari 2022 Belum teratasi

2 Gangguan Mobilitas Fisik b.d 19 Januari 2022 Belum teratasi

nyeri
3 Devisit Perawatan Diri b.d 19 Januari 2022 Belum teratasi
tidak mampu mandi/
mengenakan pakaian
4. Ansietas b.d disfungsi sistem 19 Januari 2022 Teratasi
keluarga
5. Resiko infeksi b.d kerusakan 19 Januari 2022 Belum teratasi
integritas kulit

INTERVENSI KEPERAWATAN
 (CP 3)

Nama Pasien : Ny. “A”

No. RM : 961052
Ruang rawat : Lontara 4 Bawah Depan (Urologi)

Diagnosa Tujuan Intervensi

No
Keperawatan
1 Nyeri Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokal, karakteristik,
selama 3 hari Pasien durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
tidak mengalami nyeri, nyeri
dengan kriteria hasil:
2. Identifikasi skala nyeri

- Melaporkan bahwa Terapeutik

1. Berikan teknik nonfarmakologi
nyeri berkurang
dengan menggunakan untuk mengurangi rasa nyeri
manajemen nyeri (misal.nya Tarik nafas dalam,
kompres hangat dingin)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri.
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri,
2. Jelaskan strategis meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4. Ajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik

2 Gangguan Setelah dilakukan Observasi

 Mobilitas Fisik tindakan keperawatan 1. Identifikasi kemampuan dalam
selama 3 hari gangguan mobilisasi
mobilitas fisik teratasi
2. Identifikasi toleransi fisik
dengan kriteria
hasil: melakukan pergerakan
a) Pergerakan Terapeutik
eksremitas cukup 1. Dampingi dan bantu pasien

meningkat (4) dalam mobilisasi dan bantu

b) Kekutan otot penuhi kebutuhan ADLs

cukup meningkat (4) Edukasi

1. Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
2. Ajarkan mobilisasi
sederhana(menggerakan
eksremitas perlahan).
3 Devisit Setelah dilakukan Observasi
Perawatan Diri tindakan keperawatan 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas
selama 3 hari gangguan perawatan diri sesuai usia.
2. Monitor tingkat kemandirian.
mobilitas fisik teratasi
3. Identifikasi kebutuhan alat
dengan kriteria bantu kebersihan diri,
hasil: berpakaian, berhias, dan
makan.
1. Minat melakukan Terapeutik
perawatan diri cukup 1. Fasilitasi kemandirian, bantu
meningkat (4) jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
Edukasi
1. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan.
4. Ansietas Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan 1. Identifikasi saat tingkat ansietas
selama 3 hari Ansietas berubah (mis. Kondisi, waktu,
menurun dengan kriteria stressor)
hasil : 2. Monitor tanda-tanda ansietas
1. Verbalisasi khawatir Terapeutik
1. Pahami situasi yang membuat
akibat kondisi yang
ansietas
dihadapi cukup 2. Gunakan pendekatan yang tenang
menurun (4) dan meyakinkan
2. Perilaku gelisah 3. Motivasi mengidentifikasi situasi
 menurun (5) yang memicu kecemasan
Edukasi
1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
yang mungkin dialami
2. Informasikan secara faktual
mengenal diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
3. Latih teknik relaksasi

5. Resiko infeksi Setelah dilakukan Observasi

tindakan keperawatan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
selama 3 hari integritas lokal dan sistemik
kulit pasien meningkat Terapeutik
KH : Tingkat Nyeri 1. batasi jumlah pengujung
a) Nyeri menurun 2. Berikan perawatan kulit pada
(5) area edema
3. cuci tangan sebelum dan
b) Kemerahan sesudah kontak dengan pasien
menurun (5) dan lingkungan pasien.
4. pemberian teknik aseptik pada
c) Bengkak pasien beresiko tinggi
menurun (5) Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
d) Perfusi jaringan
infeksi
meningkat (5)
2. Ajarkan cara mencuci tangan
e) Kerusakn
dengan benar
jaringan menurun
3. Ajarkan etika batuk
(5)
4. Anjurkan meningkatkan asupan
f) Suhu kulit membaik
nutrisi
(5)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 (CP 4 DAN 5)
Nama Pasien : Ny. “A”
No. RM : 961052
Ruang rawat : Lontara 4 Bawah Depan (Urologi)

TGL NO JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

20/ 1 08.30 1. Mengidentifikasi pengkajian 11.00 S:
JAN / nyeri secara komprehensif Klien menjawab nyeri pada
2022 termasuklokasi, karakteristik, pada luka operasi
durasi, frekuensi, kualitas dan O:
faktorpresipitasi - Skala nyeri 5
- TTV:
Hasil:
TD: 109/73 mmHg
- Klien mengatakan nyeri
N:87x/m
pada luka operasi
S:36,2oc
- Skala nyeri 7 (0-10)
P:20x/m
08.45 A:
2. Mengajarkan tentang teknik non
Masalah belum teratasi
farmakologi: napas dalam,
P:
relaksasi, distraksi, kompres
Lanjutkan intervensi
hangat/ dingin
Hasil:
- Klien dapat
mempraktekkannya
09.00
3. Meningkatkan istirahat
Hasil:
08.00 - Klien istrahat tidur
4. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil:
- Ketorolac 30mg/IV/8 jam

20/ 2 09.20 1. Mengkaji kemampuan pasien 11.30 S:

JAN dalam mobilisasi Klien mengatakan
2022 Hasil: aktivitas klien dibantu
- Klien dibantu dalam O:
mobilisasi (berpakaian) - Klien dibantu dalam
09.25 2. Melatih pasien dalam pemenuhan mobilisasi
- Terpasang kateter
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan A:
 Hasil: Masalah belum teratasi
- Klien dianjurkan ambulasi P:
secara teratur Lanjutkan intevensi
09.30
3. Mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Hasil:
- Pasien diberi posisi
09.45 semifowler

4. Mendampingi dan Bantu pasien

saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps
Hasil:
- Klien dibantu untuk
mobilisasi
20/ 3 10.00 1. Monitor kemampuan klien untuk 11.50 S:
JAN perawatan diri yang mandiri. Klien belum mampu
2022 Hasil : perawatan diri secara
- Klien belum mampu mandiri
untuk merawat diri secara
mandiri. O:
10.10 2. Memfasilitasi kemandirian, bantu Tidak mampu mandi
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri A:
Hasil : Masalah belum teratasi
- Klien membutuhkan
pakaian bersih untuk P:
dipakai. Lanjutkan intervensi
- Klien dibantu untuk
10.15 membersihkan diri
3. Mengajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya
Hasil :
- Keluarga mendengarkan
untuk membeikan bantuan
kepada pasien jika pasien
tidak mampu
melakukannya
20/ 4 10.20 1. Mengidentifikasi saat tingkat 12.00 S:
JAN ansietas berubah (mis. Kondisi, Klien mengatakan rasa
2022 waktu, stressor) khawatir yang dihadapi sedang
Hasil:
- Klien mengatakan rasa O:
khawatir yang dihadapi Perilaku gelisah cukup
sedang menurun
10.25
2. Monitor tanda-tanda ansietas A:
Hasil: Masalah belum teratasi
- Perilaku gelisah cukup
menurun P:
Lanjutkan intervensi

20/ 5 10.30 1. Memonitor tanda dan gejala 13.00 S:-

JAN infeksi lokal dan sistemik
2022 Hasil: O:
- Luka post operasi tertutup Luka post operasi tertutup
verban verban
13.50 2. Kolaborasi pemberian antibiotic A:
Hasil: Masalah belum teratasi
- Ceftriaxone 1 gr/12j/iv
P:
Lanjutkan intervensi

21/ 1 08.30 1. Mengidentifikasi pengkajian nyeri 11.00 S:

JAN secara komprehensif termasuk Klien menjawab nyeri pada
2022 lokasi, karakteristik, durasi, pada luka operasi
frekuensi, kualitas dan O:
faktorpresipitasi - Skala nyeri 5
- TTV:
Hasil:
TD: 130/80 mmHg
- Klien mengatakan nyeri
N:82x/m
pada luka operasi
S:36,2oc
- Skala nyeri 6 (0-10)
P:20x/m
08.45 2. Mengajarkan tentang teknik non A:
Masalah belum teratasi
farmakologi: napas dalam,
P:
relaksasi, distraksi, kompres
Lanjutkan intervensi
hangat/ dingin
Hasil:
- Klien dapat
mempraktekkannya
08.50
3. Meningkatkan istirahat
Hasil:
08.55
 - Klien istrahat tidur
4. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil:
- Ketorolac 30mg/IV/8 jam

21/ 2 09.00 1. Mengkaji kemampuan pasien 11.30 S:

JAN dalam mobilisasi Klien mengatakan
2022 Hasil: aktivitas klien dibantu
- Klien dibantu dalam O:
mobilisasi (berpakaian) - Klien dibantu dalam
09.06 3. Melatih pasien dalam pemenuhan mobilisasi
- Terpasang kateter
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan A:
Hasil: Masalah belum teratasi
- Klien dianjurkan ambulasi P:
secara teratur Lanjutkan intevensi
09.10 4. Mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Hasil:
Pasien diberi posisi
semifowler

09.15 5. Mendampingi dan Bantu pasien

saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps
Hasil:
Klien dibantu untuk mobilisasi

21/ 3 09.20 1. Monitor kemampuan klien untuk 12.00 S:

JAN perawatan diri yang mandiri. Klien belum mampu
2022 Hasil : perawatandiri secara
- Klien belum mampu mandiri
untuk merawat diri secara
mandiri. O:
09.25 2. Monitor kebutuhan klien untuk Tidak mampu mandi
alat-alat bantu untuk mebersihan
diri, berpakaian, berhias, toileting A:
dan makan. Masalah belum teratasi
Hasil :
- Klien membutuhkan P:
pakaian bersih untuk Lanjutkan intervensi
dipakai.
 - Klien dibantu untuk
09.27 mebersihkan diri
3. Mengajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya
Hasil :
- Keluarga mendengarkan
untuk membeikan bantuan
kepada pasien jika pasien
tidak mampu
melakukannya
21/ 4 10.00 1. Mengidentifikasi saat tingkat 12.30 S:
JAN ansietas berubah (mis. Kondisi, Klien mengatakan rasa
2022 waktu, stressor) khawatir yang dihadapi
Hasil: berkurang
- Klien mengatakan rasa
khawatir yang dihadapi O:
berkurang Perilaku gelisah menurun
10.13
2. Monitor tanda-tanda ansietas A:
Hasil: Masalah teratasi
- Perilaku gelisah menurun
P:-

21/ 5 10.20 1. Memonitor tanda dan gejala 13.00 S:-

JAN infeksi lokal dan sistemik
2022 Hasil: O:
- Luka post operasi tertutup Luka post operasi tertutup
verban verban
08.55 2. Kolaborasi pemberian antibiotik A:
Hasil: Masalah belum teratasi
- Ceftriaxone 1 gr/12j/iv
P:
Lanjutkan intervensi

22/ 1 08.30 5. Mengidentifikasi pengkajian nyeri 11.00 S:

JAN secara komprehensif termasuk Klien menjawab nyeri pada
2022 lokasi, karakteristik, durasi, pada luka operasi
frekuensi, kualitas dan factor O:
presipitasi - Skala nyeri 3
- TTV:
Hasil:
TD: 120/85 mmHg
- Klien mengatakan nyeri
N:82x/m
pada luka operasi
S:36,2oc
- Skala nyeri 4 (0-10)
 P:20x/m
08.45 6. Mengajarkan tentang teknik non A:
farmakologi: napas dalam, Masalah belum teratasi
relaksasi, distraksi, kompres P:
hangat/ dingin Lanjutkan intervensi
Hasil:
- Klien dapat
mempraktekkannya
08.50
7. Meningkatkan istirahat
Hasil:
- Klien istrahat tidur
22/ 2 09.00 1. Mengkaji kemampuan pasien 11.30 S:
JAN dalam mobilisasi Klien mengatakan
2022 Hasil: aktivitas klien dibantu
- Klien dibantu dalam O:
mobilisasi (berpakaian) - Klien dibantu dalam
09.06 6. Melatih pasien dalam pemenuhan mobilisasi
- Tidak terpasang
kebutuhan ADLs secara mandiri
kateter
sesuai kemampuan
Hasil: A:
- Klien dianjurkan ambulasi Masalah belum teratasi
secara teratur P:
Lanjutkan intevensi
09.10 7. Mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Hasil:
- Pasien diberi posisi
semifowler

09.15 8. Mendampingi dan Bantu pasien

saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps
Hasil:
- Klien dibantu untuk
mobilisasi
- Aff kateter urine

22/ 3 09.20 4. Monitor kemampuan klien untuk 12.00 S:

JAN perawatan diri yang mandiri. Klien belum mampu
2022 Hasil : perawatan diri secara
 - Klien belum mampu mandiri
untuk merawat diri secara
mandiri. O:
5. Monitor kebutuhan klien untuk Tidak mampu mandi
09.25 alat-alat bantu untuk mebersihan
diri, berpakaian, berhias, toileting A:
dan makan. Masalah belum teratasi
Hasil :
- Klien membutuhkan P:
pakaian bersih untuk Lanjutkan intervensi
dipakai.
- Klien dibantu untuk
mebersihkan diri
09.27 6. Mengajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya
Hasil :
- Keluarga mendengarkan
untuk membeikan bantuan
kepada pasien jika pasien
tidak mampu
melakukannya

22/ 5 10.20 1. Memonitor tanda dan gejala 13.00 S:-

JAN infeksi lokal dan sistemik
2022 Hasil: O:
- Luka post operasi tertutup Luka post operasi tertutup
verban verban
A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi