FORMULIR INSPEKSI SANITASI

DEPOT AIR MINUM

Jenis sarana : DEPOT AIR MINUM

A. KETERANGAN UMUM

1. Lokasi :

2. Pemilik DAM :

3. Tanggal Kunjungan :

4. Apakah sampel/contoh air telah diambil :

5. E Coli / 100 ml tandon :… E Coli

6. E Coli / 100 ml kran produksi :… E Coli

B. URAIAN DIAGNOSA

1. Uraian diagnosa Khusus ( terkait dengan kualitas air minum )

a. Apakah peralatan DAM memenuhi standard : Memenuhi / Tidak 

 b. Jumlah E Coli pada tandon : …. E Coli

c. Jumlah E Coli pada kran produksi : …. E Coli

d. Apakah kualitas air kran produksi secara fisik : MS / TMS

e. Apakah kualitas air kran memenuhi syarat kimia : MS / TMS

2. Uraian diagnosa tambahan (Hygiene sanitasi)

a. Kebersihan lingkungan DAM : Bersih / tidak 

 b. Kebersihan botol galon : Bersih / tidak 
c. Penampilan karyawan : Bersih / tidak 
d. Penjamah : Sehat / tidak 
e. Pakaian kerja penjamah : Bersih / tidak 
f. Sertifikat kursus penjamah : Ada / tidak 
g. Perilaku penjamah : PHBS / tidak 
h. Tissue alkohol untuk desinfeksi leher botol : Ada / tidak 
i. Kran alat pencucian botol : MS/ TMS

Tanggal…................………………...

Petugas Pemeriksa

( ………………….. )
 PENGAWASAN KUALITAS AIR DAM

NO INSPEKSI HASIL LAB / IS ANALISIS REKOMENDASI TINDAK LANJUT

A 1. Standard alat
- Filter 
- Alat steril
3. E Coli tandon
4. E. Coli Kran
5. Fisik Produk B
B 1. Standard alat
a. Filter 
b. Alat steril
2 E Coli tandon
3 E. Coli Kran

C 1. Fisik Produk C
2. Standard alat
- Filter 
- Alat steril
3. E Coli tandon

D 1. E. Coli Kran
2. Fisik produk D
3. Standard alat
- Filter 
- Alat steril

E 1. E Coli tandon
2. E. Coli Kran
3. Fisik produk 
4. Standard alat
- Filter 
- Alat steril

........................ ………………….
Petugas Pemeriksa

( ……………… )
 Form DAM 1
DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM

I. DATA USAHA DEPOT

1) Nama Depot : ……………….
2) Alamat & Telp. Depot : ……………….
3) Nama pemilik/Penanggung jawab : ………………..
4) Desa/Kelurahan : ……………….
5) Kecamatan : ………………
6) Kec. : ……………….
7) Kabupaten : ……………….
8) Propinsi : ………………..

II. ASPEK TEKNIS

A. Air Baku
1) Tgl./Bln./Thn, mulai beroperasi : ……………
2) Kran Pengisian : ……………. Titik 
3) Kran pencucian : ……………. Titik 
4) Pembilasan dengan : 1) Ozon 2) Air pembilas

5) Air Baku : 1) Mata air 2)Air tanah 3) PDAM 4)

Lainnya ….

6) Lokasi/tempat sumber air baku sebutkan : ………………………

7) Jarak dari sumber air baku : ………………….. Km
8) Kapasitas alat transportasi air baku : 1) Tangki < 1000 Lt 2). 1000-3000 Lt
3). > 3000 Lt

9) Alat transportasi : 1). Berijin 2). Tidak ada - Bila ada

dikeluarkan oleh : 1). Pemda 2).
Instansi lain

: 1). Ada 2). Tidak ada - Bila ada

10) Bukti asal bahan baku dikeluarkan oleh : 1). Pemda 2).
Instansi lain

11) Sistem transaksi air baku : 1). Beli 2). Sewa 3). Milik Sendiri

B. Pengujian Mutu
1) Pemeriksaan bakteriologis air baku :
1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ...................

2)Pemeriksaan kimia air baku

1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ...................

3). Pemeriksaan bakteriologis air minum

1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ...................

2) Pemeriksaan kimia air minum

1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ...................
C. Bangunan
1) Luas Bangunan : ......................... m2
2) Luas areal komplek depot : ......................... m2
3) Waktu operasi : ......................... jam

D. Layanan
1) Menyediakan tissue : 1). Ya 2). Tidak 
2) Menyediakan tutup : 1). Ya 2). Tidak 
3) Menyediakan segel : 1). Ya 2). Tidak 
4) Menyediakan gallon : 1). Ya 2). Tidak 
5) Lap tangan : 1). Ada 2). Tidak ada
6) Pasang label : 1). Ya 2). Tidak 
7) Layanan pengisian : 1). Galon 2). Selain galon 2). Semua
8) Menyediakan dispenser contoh air  :
minum 1). Ya 2). Tidak 
9) Kapasitas penjualan rata-rata per  : ............................... Galon
hari

E. Proses

1) Kran inlet pemasukan air baku : 1). Ya 2). Tidak 

2) Cara disinfeksi kran inlet : 1). Blender api 2). Ozon 3).Tdk ada

3) Tandon air baku : Volume ...... Bahan dari :

1). Stenless 2). PVC 3). Lain-lain ....

4) Lama sirkulasi air baku : 1). <1hr 2). 1-2 hr 3).>2hr 

5) Pipa penyaluran : 1). Stenless 2). PVC 3). PC.

4). Lain-lain ....

6) Tabung filter  : 1). Ada 2). Tidak ada

Bila ada mereknya...................Rakitan/Pabrik 

7) Reservoir air minum : 1). Ada 2). Tidak ada

Bila ada mereknya...................Rakitan/Pabrik 

8) Micro filter  : 1). Ada 2). Tidak ada

Bila ada mereknya...................Rakitan/Pabrik 

9) Sterilisasi /desinfeksi : 1). Ada 2). Tidak ada

Bila ada jenisnya : - UV - Ozon----Mn
 – Lain-lain

10) Pompa : 1). Ada 2). Tidak ada

Bila ada berapan jumlahnya .... bh.
Kapasitas ......... lt/menit Terbuat dari bahan :
- Besi - Alpaka - Steinless steel,- Lain-lain

Tanggal Diterima Petugas

………………………………..
Tanggal Diterima Petugas

……………………………….. Tanda tangan dan nama terang

 ………………………, 200

……………………………………….
Tanda tangan dan nama terang