SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No. Identitas KTP :

Alamat :

Jabatan :

Bertindak untuk dan atas nama :

Dalam rangka tertib administrasi keuangan dan pertanggungjawaban

penggunaan dan pengelolaan dana BOS APBD, dengan ini saya menyatakan
siap membuat Laporan Keuangan setiap Triwulan yaitu :
Triwulan I paling lambat tanggal 5 April 2019.
Triwulan II paling lambat tangggal 5 Juli 2019.
Triwulan III paling lambat tanggal 5 Oktober 2019.
Triwulan IV paling lambat tanggal 5 Januari 2020.
Atau sepuluh hari setelah dana ditransfer ke rekening sekolah setiap
Triwulan berjalan.

Apabila saya tidak membuat Laporan sebagaimana tersebut diatas maka

saya siap apabila Dana BOS APBD tidak di cairkan/ditransfer ke lembaga
yang saya pimpin.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-
undangan.

Gresik, Maret 2019

Kepala Sekolah

Materai 6.000
ttd

(Nama lengkap)
 SURAT TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No. Identitas KTP :

Alamat :

Jabatan :

Bertindak untuk dan atas nama :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bawah saya :

1. Bertanggungjawab penuh terhadap pengelolaan dana BOS ABPD Tahun
Anggaran 2019.
2. Bertanggungjawab penuh terhadap segala pembelanjaan dana BOS
APBD Tahun Anggaran 2019.
3. Bertanggungjawab penuh apabila dikemudian hari terjadi persoalan
hukum terkait pengeloaan dana BOS APBD Tahun Anggaran 2019.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, Maret 2019

Kepala Sekolah

Materai 6.000
ttd

(Nama lengkap)