Autores:
Dr. José Pérez Trujillo
Dra. Doraiki Martínez Ramírez
El ciclo celular es controlado por un sistema que vigila cada paso realizado. En
regiones concretas del ciclo, la célula comprueba que se cumplan las condiciones
para pasar a la etapa siguiente: de este modo, si no se cumplen estas
condiciones, el ciclo se detiene.1
Los genes que regulan el ciclo celular se dividen en tres grandes grupos: 4
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2. Genes que codifican proteínas que regulan positivamente el ciclo: también
llamados protooncogenes.5 Las proteínas que codifican activan la
proliferación celular, para que células quiescentes pasen a la fase S y
entren en división. Algunos de estos genes codifican las proteínas del
sistema de ciclinas y quinasas dependientes de ciclina.
3. Genes que codifican proteínas que regulan negativamente el ciclo: También
llamados genes supresores tumorales.
Las ciclinas y las quinasas dependientes de ciclina (CDK), son sintetizadas a partir
de protooncogenes y trabajan en cooperación para regular el ciclo positivamente.
Fosforilan serinas y treoninas de proteínas diana para desencadenar procesos
celulares.
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Síndrome Li Fraumeni
El síndrome Li Fraumeni (SLF) es un raro síndrome de predisposición familiar a
múltiples formas de cáncer que pueden sucederse desde la edad infantil hasta la
adulta. Es una enfermedad hereditaria con transmisión autosómica dominante de
alta penetrancia que está debida, en el 70% de los casos, a mutaciones
germinales en el gen P53. Estas mutaciones pueden ponerse de manifiesto
mediante técnicas de genética molecular aunque, dada la ausencia de medidas
preventivas eficaces, una vez establecido el diagnóstico clínico, la utilidad del
estudio genético en individuos en riesgo resulta dudosa o constituye un dilema
ético.
La prevalencia de Síndrome de Li-Fraumeni es desconocida. Registros del
síndrome en los EEUU sugieren que cerca de 400 personas de 64 familias
padecen este desorden.
Al igual que ocurre en otros tipos de cánceres hereditarios, además de la
agregación familiar, tres características son fundamentales para sospechar la
existencia del síndrome:
1.- Tumores implicados: Clásicamente se reconocen un grupo de tumores “típicos”
asociados a Li-Fraumeni y otros con aumento de prevalencia en el Síndrome
(Tabla 1).
2.- Curso: Los individuos afectos tienen exceso de riesgo de desarrollar cáncer en
todas las épocas de su vida: infantil, (predominantemente sarcomas), juvenil
(tumores cerebrales) o adulta (cáncer de mama) ocurriendo que la mayoría
desarrollarán cáncer antes de los 30 años.
3.- Multiplicidad: Un 15%, 4% y 2% de los individuos desarrollan 2, 3 y 4 tumores,
respectivamente.
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2. Un familiar de primer grado con cualquier cáncer antes de los 45 años
3. Un familiar de primer o segundo grado con cáncer antes de los 45 años o
sarcoma a cualquier edad.
FACTORES GENÉTICOS
Aproximadamente un 70% de familias con LFS presentan mutaciones detectables
en células germinales en el gen TP53 con herencia autosómica dominante
mientras que este porcentaje es tan sólo del 22% para agregaciones Li-Fraumeni-
like (LFL) el cual se transmite con un modo de herencia autosómico recesivo con
una penetrancia del 85% a los 50 años.
La mayoría de los SLF (aproximadamente el 70 por ciento) está causada por
mutaciones en un gen del cromosoma 17 conocido como p53. Las mutaciones en
el gen p53 confieren un mayor riesgo de cáncer de mama de comienzo temprano,
sarcoma infantil, osteosarcoma, tumores cerebrales, leucemia y carcinoma
adrenocortical. Las personas con una mutación en el gen p53 a los 50 años de
edad presentan un 50 por ciento de probabilidades de desarrollar uno de los
cánceres asociados. Para quienes padecen el síndrome de Li-Fraumeni, los
cánceres de mama aparecen por lo general entre los 15 y los 44 años. Para las
mujeres, el riesgo de cáncer de mama oscila entre el 50 y el 80 por ciento al
alcanzar los 45 años.
El TP53 es un gen supresor de tumores y pasa por ser el gen más habitualmente
mutado en células tumorales de todas las extirpes. Su producto, la proteína p53,
impide a la célula completar su ciclo celular si su ADN no está correctamente
replicado en fase S. La proteína p53 se une con el factor de transcripción E2F
compitiendo con otros ligandos promotores tales como los proto-oncogenes c-myc
y c-fos. La transcripción de c-myc y c-fos es necesaria para la mitosis de modo
que, al bloquear el factor de transcripción E2F que activa estos genes, se inhibe la
división celular. De hecho, se le llama el guardián del genoma.
El gen p53 controla el crecimiento y la muerte celular. Para que una persona
desarrolle cáncer, ambas copias de un gen supresor tumoral deben estar
alteradas o mutadas. En el SLF, la primera mutación se hereda de la madre o del
padre y, por lo tanto, está presente en todas las células del cuerpo. Esto se
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denomina mutación de línea germinal. El hecho de que una persona que presenta
una mutación germinal desarrolle cáncer y dónde el o los cánceres se desarrollen
depende de dónde (en qué tipo de célula) se produce la segunda mutación. Por
ejemplo, si la segunda mutación es en la mama, entonces es posible que se
desarrolle cáncer de mama. Si es en el hueso, posiblemente se desarrolle
osteosarcoma. En realidad, el proceso de desarrollo del tumor requiere
mutaciones en múltiples genes de control del crecimiento. La pérdida de ambas
copias del gen p53 es sólo el primer paso del proceso. Se desconoce cuál es la
causa de la adquisición de estas mutaciones adicionales. Las posibles causas
incluyen exposiciones ambientales biológicas, físicas o químicas, o probables
errores durante la replicación celular.
Algunos individuos que han heredado una mutación germinal p53 jamás
desarrollan cáncer porque nunca se produce la segunda mutación necesaria para
destruir la función del gen e iniciar el proceso de formación del tumor. Esto puede
simular que el cáncer salta generaciones en una familia, cuando, en realidad, la
mutación está presente. Sin embargo, las personas con una mutación, sin tener en
cuenta si desarrollan cáncer o no, tienen un 50 por ciento de probabilidades de
transmitir la mutación a la generación siguiente.
Evans et al. (1998) usando varios métodos para determinar el estado de p53
descartó la mutación de este gen en el 30 % de las familias con SLF, las familias
las encontró a través de los estudios sistemáticos de cáncer en los parientes de
382 pacientes con osteosarcoma en la niñez. El SLF clásico estaba definido por el
diagnóstico de un individuo de menos de 45 años de edad, que tenía dos
parientes de primer grado con cáncer antes de los 45 años. El probando estudiado
presentó un ostesarcoma antes de los 45 años, una hermana con osteosarcoma y
su madre había presentado cáncer de mama antes de los 45 años. Había cáncer
de pulmón, ovario, lengua, tiroides y riñón en la familia. Trece miembros estaban
afectados en tres generaciones.
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Bachinski et al. (2005) estudió una series de parientes con SLF sin afectación de
p53 e identificó ligamiento para una región de 4-cM en el cromosoma 1q23
(LFS3; 609266).
DIAGNÓSTICO
Los métodos clínicos de diagnóstico a aplicar en los distintos tumores SLF son
idénticos a los de sus variantes esporádicas. No obstante, ningún esquema de
manejo ha demostrado ser efectivo en la reducción de la morbilidad o mortalidad
en individuos con SLF.
1.- La mamografía periódica, de demostrada utilidad en otros síndromes de
predisposición al cáncer de mama, tiene un uso mucho más controvertido en LFS
debido a la posible acción nociva de la radiación gamma sobre el “punto de control
segundo” del ciclo celular que se ve estabilizado por una proteína p53 intacta.
2.- Estudios genéticos los exones 5, 6, 7 y 8 pueden ser estudiados en los sujetos
índice mediante cualquiera de las técnicas de screening de mutaciones
(sensibilidad 70-90%) e incluso, al tratarse de 4 fragmentos no muy grandes, a
través de secuenciación directa (sensibilidad del 98%).
En esta región se localizan el 80% de las mutaciones responsables de SLF y dado
el amplio uso del estudio de mutaciones del gen TP53 en investigación de la
carcinogénesis (Fig. 4) existen múltiples laboratorios en disposición de realizar tal
análisis. Dada la rareza del síndrome, cuando se cumplan criterios clínicos
estrictos, puede ser recomendable contactar con laboratorios especializados
capaces de analizar el gen completo.
Una vez detectada la mutación en el probando se puede estudiar a los individuos
en riesgo. No obstante, esta información no aporta datos sobre la predicción de la
edad de comienzo, severidad o progresión de la enfermedad.
En contraste con la relativa sencillez técnica de la determinación molecular, resulta
controvertido su empleo en el diagnóstico presintomático de sujetos en riesgo. El
bajo valor pronóstico de la prueba y la carencia medidas preventivas de garantía
supone la falta de dos de los pilares que tradicionalmente justifican el diagnóstico
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genético predictivo. No obstante, al igual que ocurre en otras enfermedades
genéticas similares, (Ej. Enfermedad de Huntington), debe ser el interesado quién,
tras un concienzudo asesoramiento genético y valoración psicológica, decida si
quiere someterse a las pruebas.
MANEJO
Ante un individuo en riesgo se han propuesto las siguientes estrategias de
seguimiento:
Niños
• Exploración física
• Analítica completa de sangre y orina
• Ecografía abdominal
Adultos
• Exploración física
• Exploración de mamas (anual)
• Ecografía o mamografía.
Se impone el Asesoramiento Genético a estas familias, teniendo en cuenta los
principios éticos, los dilemas que surgen y el manejo psicológico de las personas
implicadas, poniendo en práctica el valor de nuestra labor de ayuda y opciones
que puedan ser más útiles a estas personas.
Bibliografía
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3. Paniagua, R.; Nistal, M.; Sesma, P.; Álvarez-Uría, M.; Fraile, B.; Anadón, R.
y José Sáez, F. (2002). Citología e histología vegetal y animal. McGraw-Hill
Interamericana de España, S.A.U.. ISBN 84-486-0436-9.
4. Graña X, Reddy EP. Cell cycle control in mammalian cells: role of cyclins,
cyclin dependent kinases (CDKs), growth suppressor genes and cyclin-
dependent kinase inhibitors (CKIs). Oncogene. 1995 Jul 20;11(2):211-9.
5. Bartek, J.; Lukas, J.; Bartkova, J. (1999), "Perspective: Defects in cell cycle
control and cancer", Journal of pathology 187 (1): 95–99, doi:10.1002/
(SICI)1096-9896(199901)187:1<95::AID-PATH249>3.0.CO;2-#,
http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN
6. Soussi, T.; Legros, Y.; Lubin, R.; Ory, K.; Schlichtholz, B. (1994),
"Multifactorial analysis of p53 alteration in human cancer: a review", Int J
Cancer 57 (1): 1–9, doi:10.1002/ijc.2910570102,
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8150526