FM / DAKD / UKM / 2016 / 0901

FORMULIR AKHIR MASA STUDI

(MENGUNDURKAN DIRI)

Petunjuk Pengisian :
 Formulir ini harus diisi oleh mahasiswa yang mengundurkan diri dari Universitas Kristen Maranatha
 Pengisian harap dilakukan dengan teliti dan benar, menggunakan huruf cetak
 Setiap data yang ditulis dalam formulir ini adalah tanggungjawab mahasiswa yang bersangkutan

Lampiran :
1. Pas foto terbaru ukuran 2 X 3 cm (2 buah, hitam putih) untuk pembuatan transkrip
2. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) - asli

Fakultas : _____________________________________ Jurusan/Prog. Studi _______________________________

Program Pendidikan : [ ] Diploma [ ] Sarjana [ ] Keahlian/Profesi [ ] Magister

1. N a m a :____________________________________________________________________
2. Tempat & Tgl/Bln/Thn lahir :____________________________________________________________________
3. Nomor Pokok (NRP) :____________________________________________________________________
4. Alamat lengkap :____________________________________________________________________
(untuk surat menyurat) Kota : ________________________ Kode Pos __________ Telp. _______________
Propinsi : ________________________No.HP.: _____________________________
E-mail : _____________________________________________________________
5. Mulai mengudurkan diri : Semester Ganjil / Genap *) tahun akademik _______________/ ________________

6. Alasan Mengundurkan diri : ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

1. Telah menyelesaikan semua kewajiban Bandung, ___________________________

di Perpustakaan UK. Maranatha
Hormat saya,
Diparaf Ka.Perpustakaan& cap

2. Telah menyelesaikan semua kewajiban Materai

Keuangan Rp.6000
Diparaf PD Fakultas & cap

3. Telah menyelesaikan semua kewajiban

di Fakultas Jurusan/Program Studi ( ______________________________ )
Diparaf Kajur/Kaprodi & cap
Mengetahui:
Bandung, ________________________ Orangtua/wali mahasiswa

Mengetahui :

( ________________________ )
Dekan
( _______________________________ )

*) Coret yang tidak perlu