FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

PEMERIKSAAN ANTE NATAL CARE (ANC)

Nama Mahasiswa : 1. ......................................... 2. .........................................

3. ......................................... 4. .........................................

5. ......................................... 6. .........................................

Tanggal Penilaian : ______________________________

A. SOFT SKILL
Petunjuk penilaian :

Nilailah setiap kinerja penilaian Soft skill dengan menggunakan skala sebagai berikut :

0 : Langkah prosedur tidak dikerjakan 1 : Langkah prosedur dikerjakan tetapi 2 : Langkah prosedur dikerjakan
sama sekali kurang tepat dengan tepat

NILAI/SKOR YANG DIPEROLEH

NO BUTIR YANG DINILAI UNTUK SETIAP MAHASISWA
1 2 3 4 5 6
1. Menyapa klien/keluarga dengan ramah dan sopan
0 : Tidak dikerjakan
1 : Memberikan salam dengan sikap tidak ramah
2 : Memberikan salam dengan ramah dan sopan
2. Memperkenalkan diri kepada klien/keluarga
0 : Tidak memperkenalkan diri kepada klien/keluarga
1 : Memperkenalkan diri kepada klien/keluarga sebagai mahasiswa bidan
tanpa menyebutkan nama
2 : Memperkenalkan diri kepada klien/keluarga sebagai mahasiswa bidan
dan menyebutkan nama sambil berjabat tangan
3. Merespon terhadap reaksi klien
0 : Tidak merespon
1 : Merespon terhadap reaksi klien tapi kurang/tdk tepat
2 : Memberikan respon dengan tepat kepada klien
4. Percaya diri
0 : Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
1 : Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
2 : Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5. Menjaga privasi klien
0 : Tidak dilakukan
1 : Menjaga privasi dengan ucapan saja menutup pintu atau sampiran
2 : Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu atau
Sampiran
6. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan dengan benar
0 : Tidak dilakukan atau menyimpang
1 : Menjelaskan maksud dan tujuan tapi tidak secara urut
2 : Menjelaskan maksud dan tujuan secara urut/sistematis
7. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
0 : Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien
1 : Menggunakan bahasa atau istilah-istilah yang tidak dimengerti oleh klien
2 : Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
 NILAI/SKOR YANG DIPEROLEH
NO BUTIR YANG DINILAI UNTUK SETIAP MAHASISWA
1 2 3 4 5 6
8. Penggunaan alat dan bahan
0 : Tidak dilakukan
1 : Penggunaan alat dan bahan tidak efektif
2 : Menggunakan alat dan bahan secara efektif dan benar
9. Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya dan memberikan
umpan balik
0 : Tidak dilakukan
1 : Memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa yang
belum dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban/umpan balik
2 : Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan
apa yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari
pertanyaan klien
10. Berkomunikasi dan memperhatikan respon klien selama melakukan
tindakan
0 : Tidak dilakukan
1 : Berkomunikasi hanya seperlunya saja
2 : Berkomunikasi dengan tetap memperhatikan respon klien
NILAI AKHIR = Nilai x 100
20

HASIL PENILAIAN SOFT SKILL :

Mahasiswa 1 : Mahasiswa 2 : Mahasiswa 3 : Mahasiswa 4 : Mahasiswa 5 : Mahasiswa 6 :

B. HARD SKILL

Petunjuk penilaian :

Nilailah setiap kinerja penilaian Hard skill dengan menggunakan skala sebagai berikut :

0 : Langkah prosedur tidak dikerjakan 1 : Langkah prosedur dikerjakan tetapi 2 : Langkah prosedur dikerjakan
sama sekali kurang tepat dengan tepat

NILAI/SKOR YANG DIPEROLEH

NO BUTIR YANG DINILAI UNTUK SETIAP MAHASISWA
1 2 3 4 5 6

1. Persiapan alat dan bahan tersusun secara ergonomis

Persiapan Ruangan : Ruangan dalam keadaan terang dan pecahayaan
2.
cukup
Persiapan Pasien : Pasien/keluarga mengetahui dan menyetujui tindakan
3.
yang akan dilakukan
Persiapan Petugas :
4.  Melakukan cuci tangan dengan benar dan sistematis
 Mengeringkan tangan dengan handuk bersih
5. Kelengkapan Biodata

6. Kelengkapan Riwayat kehamilan sekarang

7. Kelengkapan Riwayat kehamilan yang lalu

8. Kelengkapan Riwayat kesehatan

9. Kelengkapan tentang status sosial ekonomi

 NILAI/SKOR YANG DIPEROLEH
NO BUTIR YANG DINILAI UNTUK SETIAP MAHASISWA
1 2 3 4 5 6

10. Melakukan pengukur Tinggi Badan dan Berat Badan

11. Melakukan pengukur TPRS

12. Melakukan pengukur LILA

13. Melakukan pemeriksaan mulut dan gigi

14. Melakukan pemeriksaan conjungtiva dan sclera

15. Melakukan pemeriksaan oedema pada wajah

16. Melakukan pemeriksaan adanya pembengkakan kelenjar tyroid dan limfe

17. Melakukan pemeriksaan pada kedua payudara

18. Melakukan pemeriksaan pada jantung dan paru

19. Melakukan Palpasi leopold dan menghitung DJJ selama 1 menit

Memakai sarung tangan dengan benar melakukan pemeriksaan pada
20.
vulva dan anus
21. Melakukan pemeriksaan pada vulva dan anus

22. Melakukan pemeriksaan CVAT

23. Melakukan pemeriksaan ekstermitas atas dan bawah

24. Melakukan Pemeriksaan laboratorium : Darah dan Urine

25. Mencelupkan sarung tangan yang telah dipakai kedalam larutan clorin

26. Mencuci tangan efektif (7 langkah)

27. Menginformasikan kepada klien atau keluarga tentang hasil pemeriksaan

28. Memberikan konseling sesuai dengan kebutuhan

29. Membereskan peralatan dan mengembalikan ke tempatnya.

Dokumentasi :
30.
Melakukan pendokumentasian asuhan yang telah diberikan dengan tepat.
NILAI AKHIR = Nilai x 100
60

HASIL PENILAIAN HARD SKILL :

Mahasiswa 1 : Mahasiswa 2 : Mahasiswa 3 : Mahasiswa 4 : Mahasiswa 5 : Mahasiswa 6 :

C. RESPONSI

Penilaian Responsi :

0 : Bila tidak mampu menjawab 1 : Bisa menjawab pertanyaan tetapi 2 : Dapat menjawab seluruh
kurang tepat pertanyaan dengan benar

NILAI/SKOR YANG DIPEROLEH UNTUK

SETIAP MAHASISWA
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6

1. Jelaskan tujuan pemeriksaan Leopold sesuai tahapannya?

Jawaban :
Leopold I
 Menentukan usia kehamilan
 Menentukan bagian apa yang di fundus
 Mengetahui letak anak

Leopold II
 Mengetahui bagian besar dan kecil janin
 Mengetahui DJJ ( punggung janin )

Leopold III  Mengetahui bagian terendah / presentasi janin

Leopold IV  Mengetahui seberapa jauh masuknya bagian

terendah
2. Berdasarkan hasil yang anda dapat, kapan Hari Taksiran
Persalinan pasien dan berapa usia kehamilannya ?

Jawaban :
HTP (sesuai kasus yang ditemukan)
Usia Kehamilan (sesuai kasus yang ditemukan)
NILAI AKHIR = Nilai x 100
4

HASIL PENILAIAN RESPONSI :

Mahasiswa 1 : Mahasiswa 2 : Mahasiswa 3 : Mahasiswa 4 : Mahasiswa 5 : Mahasiswa 6 :

SKOR TOTAL
B
Aspek Nilai (A) O Nilai (A) X Bobot (B) = Nilai Akhir (C)
NO B
Penilaian O
1 2 3 4 5 6 T 1 2 3 4 5 6
1. Soft Skill 3

2. Hard Skill 5

3. Responsi 2

NILAI AKHIR = C

Jumlah Nilai Akhir

HASIL SKOR TOTAL :

( Jumlah Nilai Akhir )
10
Mahasiswa 1 : Mahasiswa 2 : Mahasiswa 3 : Mahasiswa 4 : Mahasiswa 5 : Mahasiswa 6 :

Cirebon, ............................. 20

Penguji

....................................................

NIP