Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Resume 11-01-22

    Diunggah oleh

    Nur Hasanah
    5 tayangan5 halaman
    Pasien wanita berusia 60 tahun dirawat dengan diagnosis penurunan kesadaran, gangguan sirkulasi serebral, pneumonia, dan diabetes melitus tipe 2. Pada hari pertama perawatan, pasien mengalami kesulitan bernapas dan sirkulasi serebral yang tidak efektif. Perawat melakukan monitoring kondisi pasien secara berkala dan memberikan tindakan kolaborasi seperti fisioterapi dada, pemberian oksigen, dan obat.

    Deskripsi Asli:

    resume keperawatan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Pasien wanita berusia 60 tahun dirawat dengan diagnosis penurunan kesadaran, gangguan sirkulasi serebral, pneumonia, dan diabetes melitus tipe 2. Pada hari pertama perawatan, pasien mengalami kesulitan bernapas dan sirkulasi serebral yang tidak efektif. Perawat melakukan monitoring kondisi pasien secara berkala dan memberikan tindakan kolaborasi seperti fisioterapi dada, pemberian oksigen, dan obat.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan5 halaman

    Resume 11-01-22

    Diunggah oleh

    Nur Hasanah
    Pasien wanita berusia 60 tahun dirawat dengan diagnosis penurunan kesadaran, gangguan sirkulasi serebral, pneumonia, dan diabetes melitus tipe 2. Pada hari pertama perawatan, pasien mengalami kesulitan bernapas dan sirkulasi serebral yang tidak efektif. Perawat melakukan monitoring kondisi pasien secara berkala dan memberikan tindakan kolaborasi seperti fisioterapi dada, pemberian oksigen, dan obat.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 5

    DATA PASIEN

    Nama Ny. M
    No. RM 00-14-77-09
    Jenis Kelamin Perempuan
    Umur 60 Tahun
    Dx Medis Penurunan
    Kesadaran, Ec
    CVDSI,
    Pneumonia ,
    Riwayat SVT,
    NSTEMI, Dm type
    2

    ANALISA DATA

    No Hari, Data Fokus Etiologi Diagnosa


    Tanggal Subjektif Objektif keperawatan
    1 Selasa, Sulit dikaji Nafas spontan dengan o2 nasal kanul 4 lpm, terpasang NPA di Perubahan membrane Gangguan pertukaran
    11-01-2022 hidung kiri, RR : 17-24 X/menit , spo2 97-100 %, Ronchii -/- , alveolus dan kapiler gas
    Whezing -/-, pergerakan dada simetris,tidak ada retraksi dada,
    WOB (-). Hasil AGD (10/1/22) Ph = 7,49 P02 = 186 PCO2 = 26,1
    HC03 = 20,3
    2 Selasa Sulit dikaji Nafas spontan dengan o2 nasal kanul 4 lpm, terpasang NPA di Adanya perubahan pada Perfusi jaringan
    11-01-2022 hidung kiri, RR : 17-24 X/menit , spo2 97-100 %, tensi 115/63 struktur otak serebral tidak efektif
    (86) range sistolik 108-125 range diastolic 55-83 , range MAP
    75-98, range suhu 35,9-36 0c HR 88 x/enit range HR 86-91.
    Pasien GCS E4 V3 M 4 Pupil +3+3 cenderung berontak dan tidak
    nurut perintah, skala kekuatan otot 4/4/4/4/, 3/3/4/4 tidak ada
    kejang
    3 Selasa Sulit dikaji Nafas spontan dengan o2 nasal kanul 4 lpm, terpasang NPA di Adanya perubahan irama Risiko penurunan
    11-01-2022 hidung kiri, RR : 17-24 X/menit , spo2 97-100 %, tensi 115/63 jantung curah jantung
    (86) range sistolik 108-125 range diastolic 55-83 , range MAP
    75-98 . range suhu 35,9-36 0c HR 88 x/menit range HR 86-91
    (Sinus Rhytm ), CRT < 2 detik, akral agak dingin.
    Balance cairan per 24 jam +935
    4. Selasa Sulit dikaji Nafas spontan dengan o2 nasal kanul 4 lpm, terpasang NPA di Adanya gangguan Risiko perdarahan
    11-01-2022 hidung kiri, RR : 17-24 X/menit , spo2 97-100 %, tensi 115/63 koagulasi
    (86) range sistolik 108-125 range diastolic 55-83 , range MAP
    75-98 . range suhu 35,9-36 0c HR 88 x/menit range HR 86-91
    (Sinus Rhytm ), CRT < 2 detik,produksi urine warna kuning agak
    kuning, NGT tidak ada residu. Di mulut Nampak sisa
    perdarahan, bibir kanan Nampak tidak berdarah .
    Hasil lab Tgl 9-01-22 PPT = 1,02 x control APTT = 1,4 X control ,
    Trombo = 404
    5. Selasa Sulit dikaji Nafas spontan dengan o2 nasal kanul 4 lpm, terpasang NPA di Ketidakadekuatan Risiko infeksi
    11-01-2022 hidung kiri, RR : 17-24 X/menit , spo2 97-100 %, tensi 115/63 pertahanan tubuh
    (86) range sistolik 108-125 range diastolic 55-83 , range MAP sekunder
    75-98 . range suhu 35,9-36 0c HR 88 x/menit range HR 86-91
    (Sinus Rhytm ), CRT < 2 detik,produksi urine warna kuning agak
    kuning, NGT tidak ada residu. Di mulut Nampak sisa
    perdarahan, bibir kanan Nampak tidak berdarah .
    Hasil lab Tgl 9-01-22 HB = 11.0 HT = 33,1 TR =404 , Leuko 18,23
    6. Selasa Sulit dikaji Nafas spontan dengan o2 nasal kanul 4 lpm, terpasang NPA di Adanya perubahan fungsi Risiko jatuh
    11-01-2022 hidung kiri, RR : 17-24 X/menit , spo2 97-100 %, tensi 115/63 kognitif
    (86) range sistolik 108-125 range diastolic 55-83 , range MAP
    75-98 . range suhu 35,9-36 0c HR 88 x/menit range HR 86-91
    (Sinus Rhytm ), Pasien GCS E4 V3 M 4 Pupil +3+3 cenderung
    berontak dan tidak nurut perintah, skala kekuatan otot
    4/4/4/4/, 3/3/4/4 tidak ada kejang

    Implementasi dan SOAP

    No Hari Diagnosa Tindakan Evaluasi / Respon Hasil


    Tanggal Keperawatan Subjektif Objektif Analisa Planning
    1 11/01/22 Gangguan Monitor Sulit dikaji Nafas spontan dengan o2 Masalah Melakukan fisioterapi
    pertukaran gas frekuensi,kedalaman usaha nasal kanul 4 lpm, terselesaikan dada, mengajarkan
    napas, pola napas, monitor terpasang NPA di hidung sebagian batuk efektif ,
    kemampuan batuk efektif, kiri, RR : 20 X/menit , pertahankan
    adanya produksi sputum, spo2 100 %, Ronchii -/- , kepatenan jalan nafas
    saturasi oksigen, monitor Whezing -/-, pergerakan
    hasil AGD , Monitor hasil dada simetris,tidak ada
    thorax xray, pertahankan retraksi dada,
    posisi untuk ventilasi WOB (-), tidak ada stridor,
    adekuat, kolaborasi belum di lakukan AGD
    pemberian oksigen ulang
    2 11/01/22 Perfusi jaringan Monitor : Sulit dikaji Nafas spontan dengan o2 Masalah belum Beri posisi 30- 45 0
    serebral tidak TTV , AGD, reaksi pupil dan nasal kanul 4 lpm, terselesaikan Kolaborasi pemberian
    efektif ukuran , Tingkat terpasang NPA di hidung diazepam k/p kejang
    kesadaran , skala kekuatan kiri, RR : 17-24 X/menit ,
    otot, balans cairan, spo2 100 %, tensi 125/68
    (87) 36 0c HR 88 x/menit
    HR 86 Pasien GCS E4 V3
    M 4 Pupil +3+3 cenderung
    berontak dan tidak nurut
    perintah, skala kekuatan
    otot 4/4/4/4/, 3/3/4/4
    tidak ada kejang . pasien
    masih cenderung belum
    kooperatif
    3 11/01/22 Risiko Identifikasi adanya tanda Sulit dikaji Nafas spontan dengan o2 Masalah Kolaborasi
    penurunan dan gejala penurununan nasal kanul 4 lpm, terselesaikan pemeriksaan ECHO
    curah jantung curah jantung. terpasang NPA di hidung sebagian sore ini
    Monitor : ttv, Balance kiri, RR : 17-24 X/menit ,
    cairan ,CVP keluhannyeri spo2 100 %, tensi 125/68
    dada, EKG 12 Lead, (87) 36 0c HR 88 x/enit HR
    monitor gambaran ekg 86, monitor ekg nampak
    (adanya aritmia) sinus rhytm, hasil EKG 12
    lead pagi ini Sinus rhytm .
    CRT <2 detik
    Intake / 6 jam = 387 ml
    Output/6 jam =60 ml
    (urine 3 jam terakhir 40
    ml warna kuning agak
    keruh
    Balance /6 jam = +327 ml
    Diuresis /6 jam =0,2 ml
    /kgbb/jam
    4 11/01/22 Risiko Monitor tanda dan gejala Sulit dikaji Nafas spontan dengan o2 Pemberian aspilet di
    perdarahan perdarahan nasal kanul 4 lpm, Masalah tunda dulu
    Monitor nilai HB dan terpasang NPA di hidung terselesaikan (kolaborasi)
    hematokrit setelah adanya kiri, RR : 17-24 X/menit , sebagian Monitor tanda dan
    perdarahan spo2 100 %, tensi 125/68 gejala perdarahan
    Monitor TTV (87) 36 0c HR 88 x/enit HR Kolaborasi
    Monitor Koagulasi 86, monitor ekg nampak pemeriksaaan ulang
    Pertahankan tirah baring sinus rhytm, hasil EKG 12 lab DPL
    selama perdarahan lead pagi ini Sinus rhytm .
    Kolaborasi pemberian obat CRT <2 detik
    pengontrol darah jika perlu Tidak ada perdarahan
    baru di mulut setelah
    dilakukan oral hygiene,
    produksi urine tidak ada
    kemerahan
    5 11/01/22 Risiko infeksi Identifikasi riwayat Sulit dikaji Nafas spontan dengan o2 Masalah Pertahankan tindakan
    kesehatan dan Riwayat nasal kanul 4 lpm, terselesaikan aseptic, oral hygiene
    alergi, monitor tanda dan terpasang NPA di hidung sebagian tiap shift, mandi 2 kali
    gejala infeksi sistemik dan kiri, RR : 17-24 X/menit , sehari dan keramas
    local, batasi jumlah spo2 100 %, tensi 125/68 hari senin dan kamis.
    pengunjung, cuci tangan (87) 36 0c HR 88 x/enit HR
    sebelum dan sesudah 86,mulut nampak bersih
    kontak, pertahankan dan tidak bau
    Teknik aseptic
    6 11/01/22 Risiko jatuh Identifikasi factor risiko Sulit dikaji Nafas spontan dengan o2 Masalah Pertahankan Tindakan
    jatuh,identifikasi risiko nasal kanul 4 lpm, terselesaikan pencegahan pasien
    jatuh tiap shift, pastikan terpasang NPA di hidung sebagian jatuh
    handrail terpasang,bed kiri, RR : 17-24 X/menit ,
    posisi terendahm roda spo2 100 %, tensi 125/68
    tempat tidur terkunci (87) 36 0c HR 88 x/menit
    HR 86 Pasien GCS E4 V3
    M 4 Pupil +3+3 cenderung
    berontak dan tidak nurut
    perintah, skala kekuatan
    otot 4/4/4/4/, 3/3/4/4
    tidak ada kejang . pasien
    masih cenderung belum
    kooperatif. Pasien tak
    jatuh , skor risiko jatuh
    tinggi

    Anda mungkin juga menyukai