DATA PASIEN

Nama Tn .M.F
No. RM xxxxxxx
Jenis Kelamin Laki-laki
Umur 61 tahun 0 bulan
10 hari
Dx Medis Myastenia gravis ,
post sternotomy
+ extended
thymectomy

ANALISA DATA

No Hari, Data Fokus Etiologi Diagnosa

Tanggal Subjektif Objektif keperawatan
1 Kamis, Pasien Terpasang ETT no 7,5 dengan batas bibir 21 ,On ventilator Adanya kelemahan otot Gangguan ventilasi
13-01-2022 terpasang dengan mode PSIMV PS : 13 PC;13 PEEP: 5 Fio2 : 40% RR : 6 pernapasan spontan
ventilator F trig: 2.0 T inp: 1.2 Menghasilkan minute volume range 5,8-
6,2 , Exp Tidal Volume 477-502 , P peak = 18 F total 12-16
Spo2 = 100 % et co2 5,1 kpa. Hasil BGA 12/01/22 PH=7,23
PO2= 95,20 PCO2= 53,40 BE= -5 HCO3= 20,3 SPO2 =95,90 , crt
<2 detik
2 Kamis, Pasien Terpasang ETT no 7,5 dengan batas bibir 21 ,On ventilator Hipersekresi jalan napas Bersihan jalan nafas
13-01-2022 terpasang dengan mode PSIMV PS : 13 PC;13 PEEP: 5 Fio2 : 40% RR : 6 tidak efektif
ventilator F trig: 2.0 T inp: 1.2 Menghasilkan minute volume range 5,8-
6,2 , Exp Tidal Volume 477-502 , P peak = 18 F total 12-16
Spo2 = 100 % et co2 5,1 kpa.
WOB (-) , Retraksi dada (-) sputum dari ett banyak warna
kuning kehijauan , suction oral produksi saliva banyak warna
 putih kental, ronchii -/- , wheezing -/-
3 Kamis, Pasien Terpasang ETT no 7,5 dengan batas bibir 21 ,On ventilator Adanya agen pencedera Nyeri akut
13-01-2022 terpasang dengan mode PSIMV PS : 13 PC;13 PEEP: 5 Fio2 : 40% RR : 6 fisik ( prosedur operasi )
ventilator F trig: 2.0 T inp: 1.2 Menghasilkan minute volume range 5,8-
6,2 , Exp Tidal Volume 477-502 , P peak = 18 F total 12-16
Spo2 = 100 % et co2 5,1 kpa.
Terpasang ABP dengan tensi 92/50 MAP 65 HR 68 x/menit
suhu : 36.10c , BPS 3/12-5/12 , pasien CM DPO terpasang
dextenomidine 0,1 mikro = 1,99 ml/jam , miloz 0,5 mg /jam
4. Kamis, Pasien Terpasang ETT no 7,5 dengan batas bibir 21 ,On ventilator Adanya prosedur invasive Risiko Infeksi
13-01-2022 terpasang dengan mode PSIMV PS : 13 PC;13 PEEP: 5 Fio2 : 40% RR : 6 Adanya
ventilator F trig: 2.0 T inp: 1.2 Menghasilkan minute volume range 5,8-
6,2 , Exp Tidal Volume 477-502 , P peak = 18 F total 12-16
Spo2 = 100 % et co2 5,1 kpa.
Terpasang ABP dengan tensi 92/50 MAP 65 HR 68 x/menit
suhu : 36.10c, Nampak luka operasi di sternum tertutup kassa
dan hypavix yg sebelumnya di beri tulle dengan drain reddax
tak ada rembesan produksi drain 185 ml , terpasang kateter
urine no.16 balon 14 (P1H1), NGT biasa no.16 batas hidung = 55
cm (P1H2) , Arteri line di radialis sinistra (P1H2) CVC no. 7 di
jugularis dekstra batas 15 cm (P1H2), terpasang epidural drain
(P1H2)
Hasil lab DPL 12-01-22
Hb = 14,2 Leuko 24,66 Trombo = 251 Ht = 42,5
5. Kamis, Pasien Terpasang ETT no 7,5 dengan batas bibir 21 ,On ventilator Efek sedasi Risiko Jatuh
13-01-2022 terpasang dengan mode PSIMV PS : 13 PC;13 PEEP: 5 Fio2 : 40% RR : 6
ventilator F trig: 2.0 T inp: 1.2 Menghasilkan minute volume range 5,8-
6,2 , Exp Tidal Volume 477-502 , P peak = 18 F total 12-16
Spo2 = 100 % et co2 5,1 kpa.
Terpasang ABP dengan tensi 92/50 MAP 65 HR 68 x/menit
suhu : 36.10c, Nampak luka operasi di sternum tertutup kassa
dan hypavix yg sebelumnya di beri tulle dengan drain reddax
tak ada rembesan produksi drain 185 ml , terpasang kateter
 urine no.16 balon 14 (P1H1), NGT biasa no.16 batas hidung = 55
cm (P1H2) , Arteri line di radialis sinistra (P1H2) CVC no. 7 di
jugularis dekstra batas 15 cm (P1H2), terpasang epidural drain
(P1H2)
Kesadaran CM DPO PUPIL isokor +2/+2 terpasang
dextenomidine 0,1 mikro = 1,99 ml/jam , miloz 0,5 mg /jam ,
skor risiko jatuh tinggi

Implementasi dan SOAP

No Hari Diagnosa Tindakan Evaluasi / Respon Hasil

Tanggal Keperawatan Subjektif Objektif Analisa Planning
1 Jum’at , Gangguan Identifikasi adanya : Pasien Terpasang ETT no 7,5 Masalah Monitor hasil rontgen,
14-01-22 Ventilasi Kelelahan otot bantu napas terpasang dengan batas bibir 21 ,On terselesaikan produksi wsd,
spontan Monitor ; ventilator ventilator dengan mode sebagian kolaborasi untuk
Status respirasi dan PSIMV PS : 13 PC;13 PEEP: rencana ekstubasi pagi
oksigenasi , dan EtC02 5 Fio2 : 40% RR : 6 F trig: ini
Pertahankan kepatenan 2.0 T inp: 1.2 .
jalan napas Menghasilkan minute
Berikan posisi fowler-semi volume range 5,6-7,7 ,
fowler, Exp Tidal Volume 413-524
Kolaborasi perubahan , P peak = 18 F total 14-16
setting ventilator Spo2 = 100 % et co2 5,4-
5,6 kpa. Hasil BGA
12/01/22 PH=7,23 PO2=
95,20 PCO2= 53,40 BE= -
5 HCO3= 20,3 SPO2
=95,90 , crt <2 detik
Ronchii -/- , Whezing -/-,
pergerakan dada
simetris,tidak ada retraksi
dada, gasping (-), WOB (-)
 tidak ada stridor, pasien
posisi Semi fowler
2 Rabu, Bersihan jalan Monitor pola napas Pasien Terpasang ETT no 7,5 Masalah Lakukan suction sesuai
Jum’at , nafas tidak ( frekuensi, kedalaman, terpasang dengan batas bibir 21 ,On teratasi indikasi, tetap
14-01-22 efektif usaha napas ) ventilator ventilator dengan mode sebagian pertahankan
Monitor bunyi napas PSIMV PS : 13 PC;13 PEEP: kepatenan jalan napas
tambahan 5 Fio2 : 40% RR : 6 F trig:
Monitor sputum 2.0 T inp: 1.2 .
Posisikan fowler-semi Menghasilkan minute
fowler volume range 5,6-7,7 ,
Exp Tidal Volume 413-524
, P peak = 18 F total 14-16
Spo2 = 100 % et co2 5,4-
5,6 kpa. Hasil BGA
12/01/22 PH=7,23 PO2=
95,20 PCO2= 53,40 BE= -
5 HCO3= 20,3 SPO2
=95,90 , crt <2 detik
Ronchii -/- , Whezing -/-,
pergerakan dada
simetris,tidak ada retraksi
dada, gasping (-), WOB (-)
tidak ada stridor, pasien
posisi Semi fowler
Produksi slym dari ETT
warna kuning agak hijau
banyak dan kental,
suction oral saliva kental
banyak warna putih
3 Jum’at , Nyeri akut Memfasilitasi pasien untuk Pasien Terpasang ABP dengan Masalah Edukasi Teknik
14-01-22 istirahat – tidur terpasang systole range 97-113 terselesaikan relaksasi dan distraksi
Identifikasi skala nyeri ventilator diastole 47-55 MAP 62- sebagian untuk mengurangi
65 , HR range 68-78 nyeri

4 Jum’at , Risiko Infeksi Identifikasi riwayat
14-01-22 kesehatan dan Riwayat
alergi, monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik dan
local, batasi jumlah
pengunjung, cuci tangan
sebelum dan sesudah
kontak, pertahankan
Teknik aseptic
x/menit suhu : 36.10c , Kolaborasi pemberian
BPS 3/12, pasien Nampak anti nyeri
lebih rileks , pasien
Nampak bisa tidur
Kesadaran CM DPO PUPIL
isokor +2/+2 terpasang
dextenomidine 0,1 mikro
= 1,99 ml/jam , miloz 0,5
mg /jam ,
Pasien Terpasang ETT no 7,5 Masalah Pertahankan tindakan
terpasang dengan batas bibir 21 ,On terselesaikan aseptic, oral hygiene
ventilator ventilator dengan mode sebagian tiap shift, mandi 2 kali
PSIMV PS : 13 PC;13 PEEP: sehari dan keramas
5 Fio2 : 40% RR : 6 F trig: hari senin dan kamis.
2.0 T inp: 1.2 . Lakukan GV luka post
Menghasilkan minute op dan cvc 3 hari
volume range 5,6-7,7 , sekali dengan tulle,
Exp Tidal Volume 413-524 kassa dan tutup
, P peak = 18 F total 14-16 hypavix (05-1-22),
Spo2 = 100 % et co2 5,4-
5,6 kpa. Hasil BGA
12/01/22 PH=7,23 PO2=
95,20 PCO2= 53,40 BE= -
5 HCO3= 20,3 SPO2
=95,90 , crt <2 detik.
pasien Nampak lebih
rileks, Nampak luka
operasi di sternum
tertutup kassa dan
hypavix yg sebelumnya di
beri tulle dengan drain
reddax tak ada rembesan
produksi drain 290 ml ,
 terpasang kateter urine
no.16 balon 14 (P1H1),
NGT biasa no.16 batas
hidung = 55 cm (P1H2) ,
Arteri line di radialis
sinistra (P1H2) CVC no. 7
di jugularis dekstra batas
15 cm (P1H2), terpasang
epidural drain (P1H2)
Hasil lab DPL 12-01-22

Kesadaran CM DPO PUPIL

isokor +2/+2 .
5 Jum’at , Risiko jatuh Identifikasi factor risiko Pasien Terpasang ETT no 7,5 Masalah Pertahankan Tindakan
14-01-22 jatuh,identifikasi risiko terpasang dengan batas bibir 21 ,On terselesaikan pencegahan pasien
jatuh tiap shift, pastikan ventilator ventilator dengan mode sebagian jatuh
handrail terpasang,bed PSIMV PS : 13 PC;13 PEEP:
posisi terendah, roda 5 Fio2 : 40% RR : 6 F trig:
tempat tidur terkunci 2.0 T inp: 1.2 .
Menghasilkan minute
volume range 5,6-7,7 ,
Exp Tidal Volume 413-524
, P peak = 18 F total 14-16
Spo2 = 100 % et co2 5,4-
5,6 kpa. crt <2 detik.
pasien Nampak lebih
rileks, Nampak luka
operasi di sternum
tertutup kassa dan
hypavix yg sebelumnya di
beri tulle dengan drain
reddax tak ada rembesan
produksi drain 290 ml ,
terpasang kateter urine
no.16 balon 14 (P1H1),
NGT biasa no.16 batas
hidung = 55 cm (P1H2) ,
Arteri line di radialis
sinistra (P1H2) CVC no. 7
di jugularis dekstra batas
15 cm (P1H2), terpasang
epidural drain (P1H2)
Hasil lab DPL 12-01-22

Kesadaran CM DPO PUPIL

isokor +2/+2 . Pasien tak
jatuh handrail terpasang
bed posisi rendah, roda
terkunci.