DATA PASIEN

Nama Tn.U
No. RM
Jenis Kelamin Laki laki
Umur 63 tahun 10 bulan 27 hari
Dx Medis CKD stage V dengan edema anasarka on HD ke 4 dan hiperkalemia, CHF ec HHD dengan MR , TR, PR mild
moderate , HT Riwayat efusi pleura kanan

ANALISA DATA

No Hari, Data Fokus Etiologi Diagnosa keperawatan

Tanggal Subjektif Objektif
1 Minggu Pasien mengatakan Nafas spontan dengan 02 Simple mask 8 lpm RR = 13 x/menit Perubahan irama Penurunan curah
23-01-2022 tidak ada nyeri dada dengan range RR = 9-16 x/menit, Spo2= 100 % dengan range jantung jantung
dan jantung berdebar 96-100 %. Pengembangan dada simetris , WOB (-) , Gasping (-). Perubahan
NIBP = 147/67 (96) dengan range systole = 136-156 mmHg, frekuensi
Diastole 65-72 mm Hg, Range MAP = 94-103 mm Hg , HR = 55 jantung
x/menit (sinus bradikardi ) dengan range HR 49-58 dengan
dobutamine 1 mcg/kgbb/menit
cvp +12 cm h20

2 Minggu Pasien mengatakan Nafas spontan dengan 02 Simple mask 8 lpm RR = 13 x/menit Disfungsi ginjal Risiko perfusi renal
 23-01-2022 tangan bengkak terasa dengan range RR = 9-16 x/menit, Spo2= 100 % dengan range tidak efektif
bertambah, bengkak di 96-100 %. Pengembangan dada simetris , WOB (-) , Gasping (-).
kaki tetap NIBP = 147/67 (96) dengan range systole = 136-156 mmHg,
Diastole 65-72 mm Hg, Range MAP = 94-103 mm Hg , HR = 55
x/menit (sinus bradikardi ) dengan range HR 49-58 dengan
dobutamine 1 mcg/kgbb/menit
cvp +12 cm h20
Intake /12 jam = 548,08
Output /12 jam =58 (urine 3 jam terakhir15 ml warna kuning
jernih)
Balance /12 jam = +490,08
Diuresis /12 jam 0,06 ml/kgbb/jam
Edema anasarka grade 4 ekstremitas atas
Edema anasarka grade 3 ekstremitas bawah
Skrotum tampak bengkak
Skala kekuatan otot ekstremitas atas 5555/4444
Ekstremitas bawah 2222/2222
3 Minggu Pasien mengatakan Kesadaran CM E4M6V5 , Refleks pupil isokhor +2/+2 Usia > 62 tahun Risiko jatuh
23-01-2022 tidak ada Riwayat Skala kekuatan otot ekstremitas atas 5555/4444 Gangguan
jatuh, Ekstremitas bawah 2222/2222 keseimbangan
Pasien mengatakan MFS = 60 NRS 0/10
badan terasa lemas
tetapi tidak pusing
Implementasi dan SOAP
N Hari Diagnosa Tindakan Evaluasi / Respon Hasil
o Tanggal Keperawata Subjektif Objektif Analisa Planning
n
1 Senin Penurunan 1.Observasi-identifikasi tanda Pasien Nafas spontan dengan 02 Masalah -monitoring
24-01-2022 curah jantung /gejala primer penurunan curah mengatakan Simple mask 8 lpm RR = teratasi hemodinamik
jantung (dispneu, kelelahan, edema, tidak ada 10x/menit dengan range sebagian -Monitor intake
ortopneu, paroxysmal nocturnal nyeri dada, RR = x/menit, Spo2= 100 output
dyspnea, peningkatan CVP ) tidak ada % dengan range 98-100 %. -Beri posisi nyaman
2. Observasi-identifikasi tanda dada berdebar Pengembangan dada (semi fowler)
/gejala sekunder penurunan curah simetris , WOB (-) ,
jantung (peningkatan berat badan, Gasping (-).
hepatomegaly, distensi vena NIBP = 146/70(101)
jugularis, palpitasi, ronkii basah, dengan range systole =
oliguria, batuk, kulit pucat) 145-155 mmHg, Diastole
3.Monitor intake-output cairan 69-71 mm Hg, Range MAP
4.Monitor berat badan setiap hari = 99-102 mm Hg , HR = 51
pada waktu yang sama x/menit (sinus bradikardi )
5.Monitor saturasi oksigen dengan range HR 51-58
6.Monitor keluhan nyeridada dengan dobutamine 1
7.Monitor Aritmia (kelainan mcg/kgbb/menit
Irama dan frekuensi) cvp +14 cm h20
8.Monitor laboratorium jantung Pasien nyaman dengan
(misalnya elektrolit, enzim jantung, posisi semi fowler
BNP, NT pro bnp)
 9.Observasi-tekanan darah, dan
freuensi nadi sebelum pemberian
obat (beta blocker, ace inhibitor,
calcium chanel bloker, digoksin
Terapeutik-posisikan pasien semi
fowler/fowler dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman
10.Kolaborasi pembberian anti
aritmia bila perlu
2 Senin Risiko perfusi 1.Observasi-monitor status Pasien Nafas spontan dengan 02 Masalah -Monitor
24-01-2022 renal tidak kardiopulmonal (frekuensi, kekuatan mengatakan Simple mask 8 lpm RR = teratasi hemodinamik
efektif nadi, frekuensi napas, TD, MAP) tangan dan 10x/menit dengan range sebagian -Observasi intake
2. Observasi-monitor status kaki masih RR = x/menit, Spo2= 100 output
Oksigenasi (oksimetri, nadi, AGD) bengkak, % dengan range 98-100 %. -Hari ini rencana HD
3.Observasi-monitor status cairan skrotum Pengembangan dada Dengan UFG 1500
(masukan dan haluaran, turgor kulit, bengkak simetris , WOB (-) , ml (prescription
CRT ) tetapi tidak Gasping (-). teralampir )
4.Observasi-monitor tingkat nyeri NIBP = 146/70(101)
kesadaran dan respon pupil dengan range systole =
5.Berikan oksigen untuk 145-155 mmHg, Diastole
mempertahankan saturasi oksigen 69-71 mm Hg, Range MAP
lebih dari 94% = 99-102 mm Hg , HR = 51
6.Terapeutik-pasang jalur iv jika x/menit (sinus bradikardi )
perlu dengan range HR 51-58
 7.Terapeutik-pasang kateter urine dengan dobutamine 1
untuk menilai prosuksi urine, jika mcg/kgbb/menit
perlu cvp +14 cm h20
Intake /24 jam = 808,16 ml
Output /24 jam =99 (urine
3 jam terakhir3 ml warna
kuning jernih)
Balance /24 jam = +709,16
ml
Diuresis /24 jam 0,05
ml/kgbb/jam
Edema anasarka grade 4
ekstremitas atas
Edema anasarka grade 3
ekstremitas bawah
Skrotum tampak bengkak
Skala kekuatan otot
ekstremitas atas 5555/4444
Ekstremitas bawah
2222/2222
3 Senin Risiko jatuh Observasi - Identifikasi faktor risiko Pasien Kesadaran CM E4M6V5 , Masalah - Identifikasi
24-01-2022 jatuh (seperti penurunan kesadaran, mengatakan Refleks pupil isokhor teratasi factor risiko
hipotensi ortostatik, gangguan bdan masih +2/+2 sebagian jatuh
keseimbangan, gangguan Skala kekuatan otot
penglihatan) terasa lemas, ekstremitas atas 5555/4444 Pertahankan
2. Observasi - Identifikasi risiko Pasien Ekstremitas bawah tindakan pencegahan
jatuh setiap shift mengatakan 2222/2222 risiko jatuh
3. Observasi - Identifikasi faktor tidak terasa MFS = 60 NRS 0/10
lingkungan yang meningkatkan pusing Pasien rileks,
jatuh (misal lantai licin, penerangan Bed posisi rendah, roda
kurang) terkunci, handrail terpasang
4. Terapeutik - Pastikan roda tempat
tidur dalam kondisi terkunci
5. Terapeutik - Pasang handrail
tempat tidur
6. Edukasi - Anjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah