Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lampung Tengah
Di
TEMPAT

Nama Lengkap :Ikhlas, Amd.Kep.,SKM, M.Kes

Alamat :Linggapura kecamatan Selagai Lingga kab. lampung tengah
Tempat, tanggal lahir :Metro ,15 juli 1967
Jenis Kelamin :Laki - Laki
Tahun Lulus :Akper Poltekkes Tanjung Karang Tahun 2019
Tempat praktek : Linggapura kecamatan selagai lingga kab. lampung tengah

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
( SIPP ) di : Linggapura kec.Selagai, kab. lampung tengah
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
1. Fotocopy STR
2. Rekomendasi dari organisasi profesi perawat
3. Surat Keterangan memiliki tempat praktik
4. Fotocopy Sertifikat Kegawatdaruratan
5. Fotocopy Ijazah
6. Fotocopy KTP
7. Fotocopy KTA PPNI
8. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
9. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Linggapura, 10 juni 2021

Pemohon,

Ikhlas, Amd.Kep.,SKM, M.Kes