Anda di halaman 1dari 31

I.

PENGANTAR

Pembangunan kesehatan pada hakekatnya adalah upaya yang dilaksanakan oleh semua
komponen Bangsa Indonesia yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang produktif secara sosial dan
ekonomis. Pembangunan kesehatan berisi upaya-upaya dalam bentuk program atau kegiatan, indikator,
target, sampai dengan kerangka pendanaan dan kerangka regulasinya. Rencana pembangunan
kesehatan ini menjadi dasar dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatan.
Mengacu pada Visi, Misi, dan Nawacita Presiden sesuai peraturan yang ditetapkan pada
Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional
(RPJMN) Tahun 2015-2019 salah satunya adalah Program Indonesia Sehat dengan sasaran
meningkatkan derajat kesehatan dan status gizi masyarakat melalui melalui upaya kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat yang didukung dengan perlindungan finansial dan pemeratan pelayanan
kesehatan. Sasaran pokok RPJMN 2015-2019 adalah: (1) meningkatnya status kesehatan dan gizi ibu
dan anak; (2) meningkatnya pengendalian penyakit; (3) meningkatnya akses dan mutu pelayanan
kesehatan dasar dan rujukan terutama di daerah terpencil, tertinggal dan perbatasan; (4) meningkatnya
cakupan pelayanan kesehatan universal melalui Kartu Indonesia Sehat dan kualitas pengelolaan SJSN
Kesehatan, (5) terpenuhinya kebutuhan tenaga kesehatan, obat dan vaksin; serta (6) menin
Puskesmas Cibugel adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang yang
bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya. Sebagai unit
pelaksana teknis, puskesmas melaksanakan sebagian tugas Dinas Kesehatan kabupaten Sumedang.
Puskesmas berdasarkan kebijakan dasar pusat kesehatan masyarakat (Keputusan Menteri Kesehatan
nomor 75 tahun 2014) mempunyai kedudukan yang sangat penting dalam sistem kesehatan nasional
dan sistem kesehatan kabupaten.
Puskesmas Cibugel mempunyai luas wilayah sekitar 5.067 Km², jarak Puskesmas Cibugel ke
Ibu Kota Kabupaten Sumedang sekitar 38 Km dengan waktu tempuh 60 menit menggunakan roda 2
(dua) dan 90 menit menggunakan roda 4 (empat).
Puskesmas CIbugel terletak pada ketinggian antara 600 – 1.200 meter diatas permukaan laut
dengan intensitas curah hujan 2.041 mm per tahun, Temperatur udara berkisar antara 11 – 18° C.
Adapun batas wilayah kerja Puskesmas Cibugel sebagai berikut:
- Sebelah Barat : Kecamatan Sumedang Selatan
- Sebelah Timur : Kecamatan Wado
- Sebelah Utara : Kecamatan Darmaraja/Cisitu
- Sebelah Selatan : Kecamatan Selaawi – Garut

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL1 | P a g e


PETA WILAYAH KECAMATAN CIBUGEL

Kecamatan Cibugel terdiri dari tujuh desa: Desa Cibugel,Desa Jayamekar, Desa Buanamekar,
Desa Tamansari, Desa Sukaraja, Desa Cipasang dan Desa Jayamandiri.
Jenis Pelayanan Standar Pelayanan Minimal di Puskesmas Cibugel meliputi jenis-jenis
pelayanan indikator yang dilaksanakan di Puskesmas Cibugel. Jenis Standar Pelayanan tersebut terbagi
kedalam UKM dan UKP sebagai berikut :
I. UKM ESENSIAL DAN PERKESMAS
A. Upaya Kesehatan masyarakat Essensial meliputi :
1. Promosi Kesehatan
a. Desa Siaga Aktif
b. Pengkajian dan Imlpementasi PHBS di : Tatanan Rumah Tangga, sekolah- sekolah,
Tempat kerja, Tempat Umum, dan Institusi Kesehatan
c. Posyandu Purnama Mandiri.
d. Klinik KIP/K Konseling.
e. Kunjungan rumah.
f. Penyuluhan luar gedung.
g. Penyuluhan dalam gedung
2. UKS
a. Cakupan Penjaringan kesehatan siswa SD
B. Kesehatan Lingkungan
a. Inspeksi sanitasi di tempat-tempat umum
b. STBM :
1) Masyarakat Stop BAB Sembarangan
2) Masyarakat Adopsi CTPS
3) Masyarakat yang mengolah air&makanan
4) Masyarakat yang mengolah sampah
Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL2 | P a g e
5) Masyarakat yang mengolah limbah cair.
c. Rumah Sehat.
d. Sarana Sanitasi Dasar.
1). Jamban
2). Air bersih
C. Kesehatan Ibu dan Anak
1. Pelayanan Ante Natal Care (K1)
2. Cakupan pelayanan ibu hamil K4
3. Pelayanan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki Kompetensi.
4. Pelayanan nifas oleh tenaga Kesehatan (KF3)
5. Pelayanan komplikasi kebidanan.
6. Pelayanan Neonatus 0-28 (KN Lengkap)
7. Deteksi Faktor Resiko dan komplikasi oleh masyarakat (DFR)
8. Cakupan penanganan komplikasi obstetri (PKO)
9. Cakupan penanganan komplikasi Neonatus (PKN)
10. Cakupan pelayanan kesehatan bayi 29 hari-11bulan (kunj.bayi)
11. Cakupan pelayanan anak balita 12-59 bulan (Kunj.balita)
12. Cakupan pelayanan kesehatan anak balita sakit yang dilayani dengan MTBS
13. Cakupan peserta KB aktif ( Contraceptive Prevalence Rate)
D. Gizi Masyarakat
1. Balita Gizi Buruk yang dapat Perawatan
2. Persentasi balita yang ditimbang berat badan (D/S)
3. Persentase bayi usia 0-6 bulan yang mendapat ASI Eksklusif
4. Persentase Rumah Tangga yang menggunakan Garam beryodium
5. Persentase balita 6-59 bln yang mendapat vitamin A
6. Persantase ibu hamil yang mendapat TTD 90 bh selama kehamilan
7. PersentaseIbu hamil KEK yang mendapat PMT
8. Persentase balita kurus (BB/TB) yang mendapat PMT
9. Persentase ibu nifas yang mendapat kapsul vitamin A
10. Persentase bayi baru lahir mendapat IMD
11. Persentase BBLR < 2500 gr
12. Persentase balita punya buku KIA / KMS
13. Persentasae balita yang naik BB (N/D')
14. Persentase balita yang tidak naik Berat Badan (T/D')
15. Persentase balita yang tidak naik Berat Badan selama 2 bulan berturut-turut (2T/D')
16. Persentasae balita BGM (BGM/D)
17. Persentase Remaja Putri yang mendapat & mengkonsumsi Tablet Tambah Darah
18. Persentase ibu hamil anemia
E. Pelayanan Pencegahan Dan Pemberantasan Penyakit
1. Imunisasi
 Penanggulangan KIPI

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL3 | P a g e


 HB0
 BCG
 PENTABIO 1,2,3
 POLIO 1,2,3,4
 Campak
 TT 1
 TT 2
 Booster Pentabio
 Booster Campak
 Cakupan Desa UCI
2. Cakupan Penderita Pneumonia balita
3. Penemuan Penderita Diare
4. DBD yang ditangani
5. TB :
 Penderita Cakupan Penemuan pasien baru TB BTA positif
 Cakupan kesembuhan pasien TB BTA positif
6. Kusta
7. Rabies
8. Malaria
9. Filariasis.
10. HIV/AIDS/IMS
11. Pengendalian KLB
12. CAMPAK
13. AFP
14. Pemeriksaan Jemaah haji
15. SURVEILANS Terpadu
F. Upaya Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
1. Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)
2. Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina
3. Cakupan Keluarga Mandiri III
II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat
3. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer.
4. Pelayanan Kesehatan Olah Raga
5. Pelayanan Kesehatan Indera
6. Pelayanan Kesehatan Lansia
7. Pelayanan Kesehatan Kerja
8. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
9. Upaya Kesehatan Sekolah

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL4 | P a g e


III. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN, KEFARMASIAN DAN LABORATORIUM
1. Pelayanan Pemeriksaan Umum / Rawat Jalan .
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut.
3. Pelayanan Kesehatan KIA-KB bersifat UKP.
4. Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat.
5. Pelayanan Kesehatan Gizi bersifat UKP.
6. Pelayanan Persalinan.
7. Pelayanan Rawat Inap.
8. Pelayanan Kefarmasian.
9. Pelayanan Laboratorium.
10. Rawat Inap
11. Pelayanan Kefarmasian
12. Pelayanan Kesehatan Rujukan pasien Masyarakat miskin
13. Rekam Medik
14. Cakupan pelayanan Gawat darurat level 1 yang harus diberikan sarana kesehatan (RS) di
kabupaten Sumedang
IV.Manajemen Puskesmas
1. Lokakarya Mini Bulanan
2. Lokakarya Mini Triwulanan
3. Kecepatan Pelaporan Kejadian Luar Biasa
4. Kesediaan Mobil Pusling
5. Ketersediaan Fasilitias dan peralatan pengolahan limbah Puskesmas padat cair
6. Pengelolaan limbah cair
7. Pengelolaan limbah padat
8. Kelengkapan pengisian jabatan
9. Peraturan Karyawan
10. Daftar Urut Kepangkatan.
11. Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan.
12. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
13. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
14. Ketepatan waktu penyusunan Laporan keuangan
15. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
16. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam / tahun

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL5 | P a g e


II. HASIL SELF ASSESSMENT

Berdasarkan Hasil Self Assessment terakhir yang di lakukan pada tanggal 18 Juli 2017
maka hasil yang diperoleh adalah sebagai berikut:

SKOR
TOTAL
NO BAB MAKSIMUM CAPAIAN
SKOR
E.P

1 BAB I 555 590 94,07%

2 BAB II 995 1210 82,23%

3 BAB III 275 320 85,94%

4 BAB IV 435 530 82,08%

5 BAB V 705 1010 69,80%

6 BAB VI 215 290 74,14%

7 BAB VII 1145 1510 75,83%

8 BAB VIII 970 1720 56,40%

9 BAB IX 300 580 51,72%

SKOR TOTAL &


SKOR MAKSIMUM
E.P 5595 7760

CAPAIAN Puskesmas 72,10%

III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas UPT PUSKESMAS CIBUGEL


Digunakan disertifikat
Maksimum 60 huruf
Alamat Lengkap Jalan Raya Cibugel No.42
Kabupaten Sumedang
Kode Pos 45735

No Telepon (0262) 2470085


Langsung

No Faksimil -

E-mail puskesmascibugel@yahoo.co.id

Alamat Web -

Jumlah TT -
(untuk Puskesmas rawat
Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL6 | P a g e
inap)

Dinas Kesehatan KABUPATEN SUMEDANG


Kabupaten/Kota

Alamat JLN. KUTAMAYA NO. 21

No Telepon (0261) 202377

No Faksimil (0261) 204941

E-mail Dinaskesehatan76@gmail.com

Alamat Web www.dinkes.sumedangkab.go.id

IV. PEMANGKU JABATAN

Kepala Puskesmas Nama : Ahmad Sopyan, S.Kep.,M.Si


Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Dusun Cibanen 07/03
Desa Sukaraja Kec Cibugel
No.Telp : 085 222 846 571
Email : Sopyanahmad79@gmail,.com
No.SK/ : 821.2 / Kep.04/ BKPP/2017
Tgl mulai menjabat
Tanggal : 12 Januari
Kepala Sub Bagian Tata Nama : Sri Rahayu,AMKG
Usaha Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Alamat : Dusun Cisetra 06/01
Desa Sukaraja Kec Cibugel
No.Telp : 081 321 186 775
Email : silivia.oktaviani@gmail.com
No.SK/ : 821.2 / Kep.04/ BKPP/2017
Tgl mulai menjabat
Tanggal : 12 Januari
Penanggung jawab upaya Nama : Nonoh,Am.Keb
kesehatan masyarakat dan Jabatan : Penanggung jawab upaya kesehatan
keperawatan kesehatan masyarakat dan keperawatan kesehatan
masyarakat masyarakat
Alamat : Dusun Sirnarasa 04/01
Desa Cibugel Kec Cibugel
No.Telp : 081 320 996 945
Email :
No.SK/ :
Tgl mulai menjabat
Tanggal : 20 Februari 2017
Penanggung jawab upaya Nama : Dr. Vetty Tridinanti
kesehatan perseorangan, Jabatan : Penanggung jawab upaya kesehatan
kefarmasian, dan perseorangan, kefarmasian, dan
laboratorium laboratorium
Alamat : Dusun Cidomas 04/02
Desa Cibugel Kec Cibugel
No.Telp : 085 296 565 656
Email : Vetty.tridinanti@gmail.com
No.SK/ :

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL7 | P a g e


Tgl mulai menjabat
Tanggal : 20 Februari 2017
Penanggung jawab Nama : Yeti Am.Keb
jaringan pelayanan Jabatan : Penanggungjawab Jejaring Puskes dan
Puskesmas dan jejaring Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
fasilitas pelayanan Alamat : Dusun Sinagalih 04 / 02
kesehatan Desa Jayamekar Kec Cibugel
No.Telp : 081 320 672 249
Email : yeti.bdn@gmail.com
No.SK/ :
Tgl mulai menjabat
Tanggal : 20 Februari 2017
Penanggung jawab mutu Nama : Dr. Rina Septiana Juwitasari
Jabatan : Penanggung jawab mutu
Alamat : Jln Sersan Surip no.127/169 RT03 RW 04
Kelurahan Ledeng Kec Cidadap Bandung
No.Telp : 085 353 735 542
Email : rs.juwitasari@gmail.com
No.SK/ :
Tgl mulai menjabat
Tanggal : 20 Februari 2017
Kontak person

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Tanggal Jenis survey akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

No Surat Izin Tanggal Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin, masa
berlaku untuk penyelenggaraan usaha

VII. KEGIATAN PUSKESMAS


A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

JENIS JUMLAH
NO JUMLAH NO
PELAYANAN TENAGA
. Thn 2016 . PNS PTT SUKWAN
YANG ADA
1. Rawat Jalan 26,298 1. Dokter Umum - 1 1

2. Gawat Darurat 745 Dokter Gigi - - -


2.
Satu hari (one -
3. day) Perawat - - 3
3.
4. Rawat Inap 116 Perawat gigi - - -
4.
5. Home Care - Bidan 2 8 8
5.

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL8 | P a g e


6. Persalinan 116 6. Tenaga
Kesehatan - - 1
Masyarakat
7. Pelayanan 7. Tenaga
USG Kesehatan - - 1
Lingkungan
8. Laboratorium 502 8. Laboratorium - - -
9. B.O.R*) - 9. Tenaga
Pengelola
- - -
Obat ( D3
Farmasi )
A.L.O.S*) - Tenaga Gizi - - -
10. 10.
T.O.I*) - Tenaga
1 - 3
 11. 11. Administrasi

12. Rekam Medis - - -


Petugas
- - -
13. Kebersihan
Jumlah 5 8 18

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Upaya Kesehatan Kegiatan Indikator Pencapaian


Mayarakat Kinerja
Upaya Promosi Komunikasi Interpersonal dan 5 83,4
Kesehatan Konseling (KIP/K)
Penyuluhan kelompok oleh petugas 100 644,79
di dalam gedung Puskesmas
Institusi Kesehatan ber-PHBS 100 100
Pengkajian dan Pembinaan PHBS di 65 80,73
Tatanan Rumah Tangga
Pemberdayaan Masyarakat melalui 100 91,33
Penyuluhan Kelompok oleh Petugas
di Masyarakat
Pembinaan UKBM dilihat melalui 65 43,08
persentase (%) Posyandu Purnama
& Mandiri
Pembinaan Pemberdayaan 60 42,85
Masyarakat dilihat melalui
Persentase (%) Desa Siaga Aktif
(untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif
(untuk kota)

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL9 | P a g e


Pemberdayaan Individu/ Keluarga 50 105,50
melalui Kunjungan Rumah
Kesehatan Pengawasan Rumah Sehat 75 101,31
Lingkungan Pegawasan sarana air bersih 80 125,00
Pengawasan jamban 75 118,48
Pengawasan SPAL 80 89,35
Pengawasan TTU 75 36,84
Pengawasan tempat pengolahan 75 104,07
makanan
Pengawasan industry 75 51,28
Kegiatan klinik sanitasi 25 15,12
Upaya Kesehatan Kunjungan Ibu Hamil K4 85.52 101,85
KIA dan KB Pertolongan Persalinan oleh Tenaga 80.44 129,38
Kesehatan
Komplikasi Kebidanan yang 63.42 142,30
ditangani
Pelayanan Nifas 84 123,11
Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 89 120,32
Kunjungan Neonatus Lengkap (KN 80 131,89
Lengkap)
Neonatus dengan Komplikasi yang 34.93 140,63
ditangani
Kunjungan Bayi 80.85 123,69
Pelayanan Anak Balita 90 79,73
Peserta KB Aktif 100 127,85
Upaya Perbaikan Kadarzi 100 100
Gizi Masyarakat Balita Ditimbang (D/S) 80 76,19
Distribusi Kapsul Vitamin A bagi 100 100
Bayi (6-11 bulan)
Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi 90 111,11
Anak Balita (12-59 bulan)
Distribusi Kapsul Vitamin A bagi 100 100.00
Ibu Nifas
Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada 90 93,00
ibu hamil
Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 100 -
Balita gizi buruk mendapat 100 100
perawatan
ASI Eksklusif 90 111,11
Upaya Pencegahan BCG 98 84,50
Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL10 | P a g e
& P2M
DPTHB 1 98 94,31
DPTHB 3 90 96,73
Polio 4 90 99,20
Campak 90 102,28
BIAS DT 95 104,51
BIAS TT 95 103,42
BIAS Campak 95 103,76
Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil 90 64,80
TT2+
Desa/ Kelurahan Universal Child 100 100
Immunization (UCI)
Sistem Kewaspadaan Dini 90 111,11
Surveilans Terpadu Penyakit 100 100
Pengendalian KLB 100 100
Penderita Peneumonia Balita 86 16,15
Penemuan Pasien baru TB BTA 80 75,00
Positif
Kesembuhan Pasien TB BTA 85 82,35
Positif
Penderita DBD yang ditangani 100 -
Penemuan Penderita Diare 75 67,39
Pengobatan Kunjungan Rawat Jalan 100 237,66
Kunjungan Rawat Jalan Gigi 100 109,12
Jumlah seluruh Pemeriksaan 20 9,54
Laboratorium Puskesmas
Jumlah Pemeriksaan Laboratorium 10 31,87
yang dirujuk
UPAYA PENGEMBANGAN
Upaya Kesehatan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang 100 100
Sekolah melaksanakan penjaringan
Kesehatan
Kesorga Pembinaan Kelompok Olahraga 100 100
Upaya Perawatan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 100 34,90
Kesehatan Keluarga Rawan Selesai Dibina 100 21,35
MAsyarakat Keluarga Mandiri III 100 11,46
Upaya Kesehatan Pembinaan Pos UKK 100 -
Kerja Penanganan Penyakit Akibat Kerja 100 -
(PAK) dan Panyakit Akibat

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL11 | P a g e


Hubungan Kerja (AHK)
Upaya Kesehatan Pembinaan Kesehatan Gigi di 60 93,33
Gigi dan Mulut Masyarakat
Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 80 57,69

Pembinaan Kesehatan Gigi dan 80 125,00


Mulut di SD/ MI
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan 80 66,42
Mulut Siswa TK
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan 80 107,62
Mulut Siswa SD
Penanganan Siswa TK yang 100 30,05
Membutuhkan Perawatan Kesehatan
Gigi
Penanganan Siswa SD yang 100 26,87
Membutuhkan Perawatan Kesehatan
Gigi

Upaya Kesehatan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan 20 5,56


Jiwa Jiwa
Penanganan Pasien Terdeteksi 100 100
Gangguan Kesehatan Jiwa
Upaya Kesehatan Skrining Kelainan/ gangguan 80 -
Indra (Mata) refraksi pada anak sekolah
Penanganan kasus kelaianan refraksi 100 -
Skrining katarak 100 -
Penanganan Penyakit Katarak 100 32,00
rujukan gangguan penglihatan pada 100 6,25
kasus Diabetes Militus ke RS
Kegiatan Penjaringan Penemuan 80 7,46
Kasus Gangguan Pendengaran di
SD/MI
Kasus Gangguan Pendengaran di 100 55,00
SD/MI yang ditangani
Upaya Kesehatan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 70 108,84
Usia Lanjut
Pembinaan Usia Lanjut pada 100 42,86
Kelompok Usia lanjut
Upaya Kesehatan Pembinaan Upaya Kesehatan 13 100
Tradisional Tradisional (Kestrad)

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL12 | P a g e


Pengobat Tradisional Terdaftar/ 100 -
berijin
Pembinaaan Kelompok Taman Obat 100 -
Keluarga (TOGA)

VIII. SARANA PUSKESMAS

DENAH BANGUNAN UPT PUSKESMAS CIBUGEL


DENAH GEDUNG PELAYANAN

G.OBAT

BP UMUM KIA/KB BP GIGI


LOKET OBAT
IMUNISASI

LABORATORIUM
EMERGENCY MTBS
KONSELI NG

WC
PENDAFTARAN
REKAM
MEDIS WC

DENAH GEDUNG ADMINISTRASI

MUSHOLA
R. TAMU R. KA.SUBAG TATA USAHA

TOILET/WC

R. ADMINISTRASI
GUDANG UMUM
R. KEPALA PUSKESMAS

DENAH RUANG PONED


PKM CIBUGEL

WC WC
Pasien Pasien
9

R. Bersalin R.
R. Nifas R. USG
8 Sterilisasi

7
Dapur
6

WC
2 Petugas R. Jaga R. Arsip R. ASI
Ekslusif
1

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL13 | P a g e


ALUR PELAYANAN

PASIEN DATANG

AMBIL ANTRIAN
< 1 Menit

MENUNGGU DIPANGGIL
3-10 Menit

PENDAFTARAN
Umum 3 menit
BPJS 5 menit

BP UMUM KIA/KB BP GIGI


Tanpa tindakan 5 menit Tanpa tindakan 5 menit Tanpa tindakan 15 menit
Tindakan 30 menit Tindakan 30 menit Tindakan 45 menit

DIPERIKSA/TINDAKAN

RUJUK
FASILITAS KESEHATAN
KONSELING
TINGKAT LANJUT 15-20 menit
60 – 90 Menit

LABORATORIUM
5-10 menit

LOKET OBAT
Dewasa 5 menit
Anak-anak 10 menit

PASIEN PULANG

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL14 | P a g e


IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


1. Survey kepuasan pelanggan melalui kotak saran dan buku pengaduan
2. Melakukan audit internal, melalui pengujian daftar tilik ditiap unit pelayanan
3. Menjaga lingkungan dan keselamatan pasien (Jalur Evakuasi)
4. Pembuatan alur pelayanan ditiap-tiap unit pelayanan.

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI


1. Didapatkan masukan berupa saran-saran dan kritik
2. Hasil evaluasi audir internal .... %
3. Ruangan tampak bersih
4. Memudahkan pasien, ke unit-unit pelayanan kesehatan di Puskesmas Cibugel
5. Untuk memantau hal-hal yang tidak diinginkan baik untuk pasien maupun untuk pegawai, agar
dapat diberikan tindakan penanganan dengan cepat dan untuk memberikan data akurat pada pihak
yang berwajib.

X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan (contact person)
Nama Lengkap Ahmad Sopyan,S.Kep.,M.Si
Jabatan Kepala UPT Puskesmas Cibugel
Alamat Dusun Cibanen 07/03
Desa Sukaraja Kecamatan Cibugel
No. Telepon/ HP 085 222 846 571
E-mail sopyanahmad79@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari Ibu Kota Provoinsi :


Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : ± 70 km, (perjalanan mobil 3 jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : ± 45 km, (perjalanan mobil 2 Jam )
Informasikan kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan transportasi
penerbangan): Tidak ada ,Diperlukan perjalanan darat
Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveyor :

Nama Hotel Amory


Alamat Jln. Mayor Abdurahman No.59, Kotakaler, Sumedang
Utara, Kabupaten Sumedang, Jawa Barat 45353
No. Telepon (0261) 207234
No. Fax
E-mail
Wifi / hotspot Ada / Tidak ada

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL15 | P a g e


LAMPIRAN 3. SURAT PERNYATAAN KEPALA UPT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ahmad Sopyan,S.Kep.,M.Si
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cibugel
Alamat : Dusun Cibanen RT 07/03 Desa Sukaraja Kecamatan Cibugel,
No. Telp : 085222846571

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survey akreditasi di Puskesmas Cibugel pada tanggal ...
Agustus 2017 sampai dengan ... Agustus 2017 dan menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survey akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survey akreditasi Puskesmas.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survey akreditasi Puskesmas.

Sumedang, ... September 2017


Kepala UPT Puskesmas Cibugel

Ahmad Sopyan,S.Kep.,M.Si
NIP. 19791208 200604 1 007

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL16 | P a g e


LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA
LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA
Kebutuhan
Kesesuaian Kesesuaian
(berdasarkan
No Jenis Tenaga Persyaratan terhadap terhadap
analisis beban
kebutuhan Persyaratan
kerja)
1 Dokter 2 - S1 Kedokteran Sesuai Sesuai
Umum - STR
- SIP
- Pelatihan
PPGDON
2 Bidan 18 - D4 Kebidanan Sesuai 2 org bidan
- D3 Kebidanan sedang proses
- STR dan SIK STR
- APN, ASPI
3 Perawat 3 -D3 Tidak sesuai 1 0rg belum
Keperawatan dan mempunyai
-STR dibutuhkan STR
-SIK tambahan
perawat
4 Promkes 1 - S1 IKM Sesuai Dalam proses
- STR pembuatan
- Pelatihan- STR
pelatihan yang
terkualifikasi
- Sertifikat
Promkes
5 Kesling 1 - D3 Kesling Sesuai Sesuai
- STR
- Pelatihan yang
terkualifikasi
6 Ahli Tdk ada - - -
Teknologi
Lab. Medik
7 Tenaga Gizi Tdk ada - Pelaksanaan -
program oleh
bidan
8 Kefarmasian 1 - SMK Farmasi Tidak sesuai sesuai
dibutuhkan
S.Farm.,Apt
1org
D3 Farmasi 1
org
9 dr. Gigi Tdk ada - - -
10 Tenaga 3 - D3 administrasi sesuai Sesuai
Administrasi - SLTA
- SMK
11 Pekarya/Sopir 1 - SLTP Sesuai Sesuai
12 Tenaga Tdk ada - - -
Kebersihan

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL17 | P a g e


LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS
PEMERIKSAAN FASILITAS
KONDISI
(atap/langit;pintu/pintu
emergency;kunci;ventilasi;penerangan;lantai;ra
No RUANGAN
mbu-rambu/label;jalur
evakuasi;tangga;manajemen
peralatan;perkabelan, dll)
Ruang Kantor
1 Ruangan administrasi kantor √ baik
2 Ruangan Kepala Puskesmas √ baik
3 Ruangan Rapat √baik
Ruang Pelayanan
4 Ruang pendaftaran dan rekam medik √ baik
5 Ruangan tunggu √ baik
6 Ruangan pemeriksaan umum √ baik
7 Ruangan tindakan √ baik
8 Ruangan KIA, KB dan Imunisasi √ baik
9 Ruangan kesehatan gigi dan mulut √ baik
10 Ruangan ASI √ baik
11 Ruangan promosi kesehatan √ baik
12 Ruang farmasi √ baik
13 Ruangan persalinan √ baik
14 Ruangan rawat pasca persalinan √ baik
15 KM/WC untuk Rawat Inap √ baik
16 Laboratorium √ baik
17 Ruangan sterilisasi √ baik
Kamar mandi/WC pasien (laki-laki dan
18 √ baik
perempuan terpisah)
19 KM/WC untuk persalinan √ baik
20 KM/WC petugas √ baik
21 Gudang umum √ baik
Pendukung
Rumah dinas tenaga kesehatan/Rumdin
22 Rusak ringan
dokter
Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi
26 Tempat Parkir ada, Garasi untuk mobil ada
untuk ambulance dan Puskesmas keliling

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL18 | P a g e


LAMPIRAN 9. LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN
DAN DOKUMEN EKSTERNAL

LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN


DOKUMEN EKSTERNAL YANG BERLAKU

Digunakan
sebagai
Standar/ Tersedia/
Pedoman acuan/Tidak
Kriteria/ Peraturan Perundangan Terkait**) Tidak Ket
Eksternal**) digunakan
EP*) Tersedia
sebagai
acuan
EP PERMENKES No 75 Tahun 2014 Tersedia Digunakan
1.1.1.1. tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP PERMENKES No 46 Tahun 2015 Tersedia Digunakan
1.1.2.2 tentang Akreditasi Puskesmas, klinik sebagai
Pratama, tempat mandiri dokter dan acuan
tempat praktik mandiri dokter gigi
EP Pedoman Tersedia Digunakan
1.1.5.1 Lokakarya sebagai
Mini acuan
Puskesmas
Buku Seri 2
Ditjen Bina
Kesehatan
Msyarakat
Depkes RI
2006
EP PERMENKES No 75 Tahun 2014 Tersedia Digunakan
1.1.5.2 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP PERMENKES No Tersedia Digunakan
1.1.5.4 741/Menkes/pr/VII/Tahun 2008 tentang sebagai
SPM Bidang Kesehatan acuan
EP Keputusan Menteri Kesehatan Nomor Tersedia Digunakan
1.2.3.5 932/Menkes/VIII/2002 Tentang sebagai
Petunjuk Pelaksanaan Pengembangan acuan
Sistem Informasi Kesehatan
Kabupaten/Kota

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL19 | P a g e


EP. Permenkes No Pedoman Tersedia Digunakan
1.2.5.1 741/Menkes/per/VII/2008 tentang Lokakarya sebagai
SPM bidang Kesehatan di Kab Kota Mini acuan
Puskesmas
Buku Seri 2
Ditjen Bina
Kesehatan
Masyarakat
DepKes RI
2006
EP. Pedoman Tersedia Digunakan
1.2.5.9 Lokakarya sebagai
Mini acuan
Puskesmas
Buku Seri 2
Ditjen Bina
Kesehatan
Masyarakat
DepKes RI
2006
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Permenkes Tersedia Digunakan
1.2.5.10 Tahun 2014 tentang Puskesmas No.46 tahun sebagai
2015 tentang acuan
Akreditasi
Puskesmas,kli
nik pratama,
tempat
mandiri dokter
dan tempat
praktik
mandiri dokter
gigi
EP Peraturan Tersedia Digunakan
1.2.6.1 Menteri sebagai
Negara acuan
Pendayagunaa
n Aparatur
Negara No.13
Tahun 2009
tentang

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL20 | P a g e


Pedoman
Peningkatan
Kualitas
Pelayanan
Publik dengan
Partisipasi
Masyarakat
EP. Pedoman Tersedia Digunakan
1.3.1.1 Penilaian sebagai
Kinerja edisi 3 acuan
Depkes RI
2006
EP. Permenkes No Tersedia Digunakan
1.3.1.3 741/Menkes/per/VII/2008 tentang sebagai
SPM bidang Kesehatan di Kab Kota acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan
2.2.1.2 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan
2.2.2.2 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan
2.3.1.2 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Buku Tersedia Digunakan
2.3.1.3 Tahun 2014 tentang Puskesmas Manajemen sebagai
Mutu dan acuan
Pelayanan
kesehatan
Puskesmas
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan
2.3.4.1 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan
2.3.5.1 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan
2.3.5.3 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL21 | P a g e


2.3.6.1 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan
2.3.6.2 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan
2.3.6.3 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan
.3.6.4 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP. Permenkes No Seri Tersedia Digunakan
2.3.7.1 741/Menkes/per/VII/2008 tentang Manajemen sebagai
SPM bidang Kesehatan di Kab Kota Puskesmas acuan
Kementrian
Kesehatan
2013
EP. Seri Tersedia Digunakan
2.3.7.4 Manajemen sebagai
Puskesmas acuan
Kementrian
Kesehatan
2013
EP Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan
2.3.8.1 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
Peraturan Pemerintah RI No.46 acuan
tahun 2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan
EP. Peraturan Pemerintah RI No.46 tahun Tersedia Digunakan
2.3.8.3 2014 tentang Sistem Informasi sebagai
Kesehatan acuan
Peraturan Pemerintah RI No.46 tahun
2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Digunakan
2.3.9.2 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
Undang-undang RI No 36 Tahun acuan
2014 tentang Tenaga Kesehatan
EP. Peraturan Pemerintah RI No.46 tahun Panduan Tersedia Digunakan
2.3.9.3 2014 tentang Sistem Informasi Manajemen sebagai

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL22 | P a g e


Kesehatan Puskesmas acuan
kementrian
Kesehatan
2013
EP. Peraturan Pemerintah RI No.46 tahun Buku Tersedia Digunakan
2.3.10.3 2014 tentang Sistem Informasi Manajemen sebagai
Kesehatan Mutu dan acuan
Pelayanan
kesehatan
Puskesmas
EP. Seri Tersedia Digunakan
2.3.10.4 Manajemen sebagai
Puskesmas acuan
Kementrian
Kesehatan
2013
EP Tersedia Digunakan
2.3.11.2 sebagai
acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan
2.3.11.3 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP. Peraturan Pemerintah RI No.46 tahun Tersedia Digunakan
2.3.11.4 2014 tentang Sistem Informasi sebagai
Kesehatan acuan
Permenkes No.46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas,klinik pratama,
tempat mandiri dokter dan tempat
praktik mandiri dokter gigi
EP. Permenkes No.46 tahun 2015 tentang Tersedia Digunakan
2.3.11.5 Akreditasi Puskesmas,klinik pratama, sebagai
tempat mandiri dokter dan tempat acuan
praktik mandiri dokter gigi
EP. Peraturan Pemerintah RI No.46 tahun Tersedia Digunakan
2.3.12.1 2014 tentang Sistem Informasi sebagai
Kesehatan acuan
EP Buku Digunakan
2.3.12.2 Manajemen sebagai
Mutu dan acuan
Pelayanan

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL23 | P a g e


kesehatan
Puskesmas
EP Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan
2.3.13.2 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan

EP. Peraturan Pemerintah No.21 tahun Tersedia Digunakan


2.3.15.2 2016 tentang Penggunaan Dana sebagai
Kapitasi JKN untuk jasa pelayanan acuan
kesehatan dan dukungan biaya
operasional pada fasilitas kesehatan
tingkat pertama milik pemerintah
daerah
EP. Juknis Tersedia Digunakan
2.3.15.5 Pengelolaan sebagai
BOK tahun acuan
2016
EP. Peraturan Pemerintah RI No.46 tahun Tersedia Digunakan
2.3.17.1 2014 tentang Sistem Informasi sebagai
Kesehatan acuan
EP. Seri Tersedia Digunakan
2.3.17.2 Manajemen sebagai
Puskesmas acuan
Kementrian
Kesehatan
2013
EP. Permenkes No.46 tahun 2015 tentang Tersedia Digunakan
2.3.17.3 Akreditasi Puskesmas,klinik pratama, sebagai
tempat mandiri dokter dan tempat acuan
praktik mandiri dokter gigi
EP. Peraturan Pemerintah RI No.46 tahun Tersedia Digunakan
2.3.17.4 2014 tentang Sistem Informasi sebagai
Kesehatan acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Pedoman Tersedia Digunakan
2.4.1.1 Tahun 2014 tentang Puskesmas penilaian sebagai
kinerja acuan
Puskesmas,
Depkes RI,

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL24 | P a g e


2006
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Pedoman Tersedia Digunakan
2.4.1.3 Tahun 2014 tentang Puskesmas lokakarya sebagai
mini acuan
Puskesmas,
Depkes RI,
2006
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan
2.4.2.1 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan
2.5.1.1 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP Permenkes No Tersedia Digunakan
2.5.2.2 741/Menkes/per/VII/2008 tentang sebagai
SPM bidang Kesehatan di Kab Kota acuan

EP Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan


2.6.1.1 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan
2.6.1.6 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan
2.6.1.8 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan
3.1.1.1 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP. Permenkes No Tersedia Digunakan
3.1.1.4 741/Menkes/per/VII/2008 tentang sebagai
SPM bidang Kesehatan di Kab Kota acuan
EP. Permenkes No.46 tahun 2015 tentang Tersedia Digunakan
3.1.2.3 Akreditasi Puskesmas,klinik pratama, sebagai
tempat mandiri dokter dan tempat acuan
praktik mandiri dokter gigi
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan
3.1.3.1 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP. Permenkes No.46 tahun 2015 tentang Tersedia Digunakan

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL25 | P a g e


3.1.4.2 Akreditasi Puskesmas,klinik pratama, sebagai
tempat mandiri dokter dan tempat acuan
praktik mandiri dokter gigi
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan
3.1.5.1 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan
3.1.6.1 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP Permenkes No.46 tahun 2015 tentang Tersedia Digunakan
.3.1.6.3 Akreditasi Puskesmas,klinik pratama, sebagai
tempat mandiri dokter dan tempat acuan
praktik mandiri dokter gigi
EP Permenkes No.46 tahun 2015 tentang Tersedia Digunakan
3.1.6.4 Akreditasi Puskesmas,klinik pratama, sebagai
tempat mandiri dokter dan tempat acuan
praktik mandiri dokter gigi
EP Permenkes No Tersedia Digunakan
.3.1.7.1 741/Menkes/per/VII/2008 tentang sebagai
SPM bidang Kesehatan di Kab Kota acuan
Permenkes No.46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas,klinik pratama,
tempat mandiri dokter dan tempat
praktik mandiri dokter gigi
EP  Permenkes No. 75 tahun 2014 Pedoman Tersedia Digunakan
4.1.1.1 tentang Puskesmas penilaian
 Permenkes No. 36 tahun 2009 kinerja
tentang Kesehatan Puskesmas,
Depkes RI,
2006
EP - Pedoman Tersedia Digunakan
4.1.2.1 lokakarya
mini
Puskesmas,
Depkes RI,
2006
EP - Pedoman Tersedia Digunakan
4.2.3.6 perencanaan
tingkat
Puskesmas

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL26 | P a g e


Dirjen Dinas
Kesehatan
masyarakat
Depkes RI,
2006
EP - Pedoman Tersedia Digunakan
4.2.4.1 perencanaan
tingkat
Puskesmas
Dirjen Dinas
Kesehatan
masyarakat
Depkes RI,
2006

EP UU RI No. 36 tahun 2014 tentang - Tersedia Digunakan


5.1.2.3 tenaga kesehatan
EP  Permenkes No. 65 tahun 2013 Buku paket Tersedia Digunakan
5.1.6.2 tentang pedoman dan pelaksanaan kader
pembinaan pemberdayaan kesehatan dan
masyarakat dalam bidang tokoh
kesehatan masyarakat
 UU RI No. 36 tahun 2014 tentang dalam
tenaga kesehatan pengembanga
n Desa Siaga
Aktif, Depkes
RI, 2009
EP  Permenkes No. 65 tahun 2013 Pedoman Tersedia Digunakan
5.2.3.2 tentang pedoman dan pelaksanaan penilaian
pembinaan pemberdayaan kinerja
masyarakat dalam bidang Puskesmas,
kesehatan Dinkes Kab.
 Peraturan Pemerintah RI No. 46 Sumedang,
tahun 2014 tentang sistem 2011
informasi kesehatan
 Permenkes No. 75 tahun 2014
EP  Permenkes No. 75 tahun 2014 Tersedia Digunakan
5.3.3.1
EP Kumpulan Tersedia Digunakan
5.4.2.1 peraturan UU

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL27 | P a g e


terkait
kesehatan dan
BLUD,
Dinkes
Sumedang,
2015
EP  Permenkes No. 75 tahun 2014 - Tersedia Digunakan
5.5.1.1  Peraturan Menteri Negara Tidak
Pendayagunaan Aparatur Negara tersedia
dan Reformasi Birokrasi No. 36
tahun 2013 tentang petunjuk
teknis penyusunan penetapan dan
penerapan standar pelayanan
EP Permenkes No. 75 tahun 2014 Pedoman Tersedia Digunakan
5.5.2.2 penilaian
kinerja
Puskesmas,
Dinkes Kab.
Sumedang,
2011
EP Permenkes No. 75 tahun 2014 Pedoman Tersedia Digunakan
5.5.3.2 penilaian
kinerja
Puskesmas,
Depkes RI,
2006
EP Permenpan No. 13 tahun 2009 - Tidak Digunakan
5.6.3.2 tersedia
EP Permenkes No. 75 tahun 2014 - Tersedia Digunakan
5.7.1.2
EP UU No 36/2009
7.1.3.1 UU No 44/2009
EP  Standar
7.2.1.3 profesi
pelayanan
medis
 Standar
asuhan
keperawata
n
Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL28 | P a g e
EP.  Pedoman
7.6.1.1 pelayanan
klinis dari
organisasi
profesi
EP  Pedoman
7.6.2.5 kewaspada
an
universal
EP  Panduan
8.1.1.1 pemeriksaa
n
laboratoriu
m
EP  Pedoman
8.2.2.9 penggunaa
n
psikotropik
a dan
narkotik
EP  Klasifikasi
8.4.1.1 diagnosis
EP  Standar
8.4.1.3 pelayanan
rekam
medis
EP  Pedoman
9.1.1.1 keselamata
n pasien
(Rumah
Sakit)
EP  Pedo
9.1.2.1 man
pelaksanaan
evaluasi
mandiri dan
rekam ( set
evaluation,
peer review )

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL29 | P a g e


mutu klinis
EP  Acuan
9.2.2.2 yang
digunakan
untuk
rujukan
standar dan
sop
layanan
klinis
EP Dokumen
9.3.1.3 (panduan
sebagai acuan
berupa) :
-Pedoman
pemeriksaan
fisik
-Pedoman
pemeriksaan
-Pedoman
pengobatan
dasar
-Pedoman
pengobatan
rasional
-Pedoman
PI/UP

Mengetahui :

Kepala UPT Puskesmas Cibugel

Ahmad Sopyan,S.Kep.,M.Si
NIP. 19791208 200604 1 007

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL30 | P a g e


LAMPIRAN 10. PERENCANAAN PERBAIKAN
PERENCANAAN PERBAIKAN
UPT PUSKESMAS CIBUGEL
N Standar/Kriteria/ Langkah Metode Indikator Wakt Penanggu Keteranga
o Elemen Penilaian Pemenuhan Perbaikan Pencapaia u ng Jawab n
EP n

1 EP 3.1.2.1 Membuat Membuat Ada 1 bln PJ. BAB


rencana rencana Dokumen III
kegiatan pada saat Rencana
perbaikan Lokbul kegiatan
mutu dan perbaikan
kinerja mutu dan
Puskesmas. kinerja

2 EP 3.1.2.2 Tinjauan Monev oleh Hasil 1 Bln PJ. BAB


manajemen manajemen Monev III
perbaikan perbaikan
mutu dan mutu dan
kinerja kinerja ke
tiap Program

3 EP 3.1.2.4 Rekomendas Malaksanak Dokumen 1 Bln PJ. BAB


i hasil an hasil III
pertemuan pertemuan Tindak
tinjauan tinjauan Lanjut dan
manajemen manajemen Evaluasin
ditindaklanj ditindaklanj ya
uti dan uti dan
dievaluasi. dievaluasi.

Sumedang,

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cibugel

Ahmad Sopyan,S.Kep.,M.Si
NIP. 19791208 200604 1 007

Pedoman Survei Akreditas – UPT PUSKESMAS CIBUGEL31 | P a g e

Anda mungkin juga menyukai