POLA TATA KELOLA UPT Ciumbuleuit

POLA TATA KELOLA
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan sosial
yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan
ekonomis. Kesehatan merupakan hak asasi dan sekaligus
merupakan investasi untuk keberhasilan pembangunan bangsa.
Untuk itu diselenggarakan pembangunan kesehatan secara
menyeluruh dan berkesinambungan, dengan tujuan untuk
meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat
bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang
optimal. Keberhasilan pembangunan kesehatan berperan penting
dalam meningkatkan mutu dan daya saing sumber daya manusia
Indonesia. Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan tersebut
diselenggarakan berbagai upaya kesehatan secara menyeluruh,
berjenjang dan terpadu yang dilakukan baik oleh pemerintah
maupun masyarakat. Puskesmas merupakan penanggungjawab
penyelenggara upaya kesehatan tingkat pertama di wilayah kerjanya.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, bahwa Puskesmas adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan tingkat
pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif,
untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya. Puskesmas merupakan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) yang berfungsi melakukan penyelenggaraan UKM
tingkat pertama di wilayah kerjanya dan penyelenggaraan UKP
tingkat pertama di wilayah kerjanya, dan menjadi ujung tombak
pembangunan kesehatan di Indonesia yang bertujuan mewujudkan
untuk mewujudkan masyarakat yang memiliki perilaku sehat yang
PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado 6

POLA TATA KELOLA
meliputi kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat; mampu

menjangkau pelayanan kesehatan bermutu; hidup dalam lingkungan
sehat; dan memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik individu,
keluarga, kelompok, dan masyarakat.
Menurut Peraturan Wali ....................... No. 413 Tahun 2010
tentang Pembentukan dan Susunan Orangisasi Unit Pelaksana
Teknis pada Lembaga Teknis Daerah dan Dinas Daerah di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumedang, bahwa dibentuk Unit
Pelayanan Teknis Daerah (UPTD) pada Dinas Daerah dimana pada
Dinas Kesehatan dibentuk salah satunya UPTD Puskesmas Wado
dengan wilayah kerja Kecamatan Wado. UPTD pada Dinas Daerah
merupakan salah satu unit orangisasi di lingkungan dinas dan
dipimpin oeh seorang Kepala UPTD serta berada di bawah dan
bertanggung jawab kepada Kepala Dinas melalui Sekretaris.
Dalam era globalisasi saat ini, UPTD Puskesmas Wado dituntut
untuk memberikan pelayanan yang maksimal dan bermutu sehingga
dapat meningkatkan citra pelayanan publik di wilayah Kecamatan
Wado. Oleh karena itu perlu dilakukan pembenahan baik dari
bidang manajemen, SDM dan sarana prasarana pendukung. Dalam
bidang anggaran pun dibutuhkan perubahan dari penganggaran
biasa ke penganggaran berbasis kinerja, mengingat kebutuhan dana
yang tinggi dengan sumber dana yang terbatas, sehingga kita
dituntut untuk memanfaatkan sumber daya yang ada semaksimal
mungkin.
Penganggaran berbasis kinerja dapat diterapkan pada instansi
pemerintah yang tugas dan fungsinya memberikan pelayanan kepada
masyarakat seperti UPTD Puskesmas Wado. Dengan demikian,UPTD
Puskesmas Wado dapat menerapkan pola pengelolaan keuangan
yang fleksibel dengan menonjolkan produktifitas, efesiensi dan
efektifitas sebagai bagian dalam pembaharuan manajemen keuangan
sektor publik maupun dalam peningkatan standar pelayanan

POLA TATA KELOLA
pemerintah kepada masyarakat dengan sebutan Badan Layanan

Umum. Untuk dapat menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD), ada tiga persyaratan yang
harus dipenuhi yaitu persyaratan substantif, teknis dan
administratif.
Sebagai tahap awal menuju PPK-BLUD, salahsatu persyaratan
administratif yang harus dimiliki oleh UPTD Puskesmas Wado yaitu
adanya Pola Tata Kelola.
1.2 PENGERTIAN POLA TATA KELOLA

Berdasarkan pasal 13 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61
Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Daerah (BLUD), pola tata kelola merupakan peraturan
internal Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) atau Unit Kerja yang
akan menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan (PPK) BLUD.
Selanjutnya dalam pasal 31 dan 32 Permendagri Nomor 61 Tahun
2007 disebutkan, BLUD beroperasi berdasarkan pola tata kelola atau
peraturan internal, yangmemuat antara lain:
a. Struktur orangisasi; menggambarkan posisi jabatan, pembagian
tugas, fungsi, tanggung jawab, dan wewenang dalam orangisasi
b. Prosedur kerja; menggambarkan hubungan dan mekanisme kerja
antar posisi jabatan dan fungsi dalam orangisasi.
c. Pengelompokan fungsi yang logis; menggambarkan pembagian
yang jelas dan rasional antara fungsi pelayanan dan fungsi
pendukung yang sesuai dengan prinsip pengendalian intern
dalam rangka efektifitas pencapaian orangisasi.
d. Pengelolaan sumber daya manusia; merupakan pengaturan dan
kebijakan yang jelas mengenai sumber daya manusia yang
berorientasi pada pemenuhan secara kuantitatif dan
kualitatif/kompeten untuk mendukung pencapaian tujuan
orangisasi secara efisien, efektif, dan produktif.

POLA TATA KELOLA
1.3 PRINSIP-PRINSIP TATA KELOLA

Prinsip-prinsip tata kelola BLUD sebagaimana disebutkan dalam
pasal 31 dan 32 Permendagri Nomor 61 Tahun 2007, terdiri dari:
a. Transparansi; merupakan azas keterbukaan yang dibangun atas
dasar kebebasan arus informasi agar informasi secara langsung
dapat diterima bagi yang membutuhkan.
b. Akuntabilitas; merupakan kejelasan fungsi, struktur, sistem yang
dipercayakan pada BLUD agar pengelolaannya dapat
dipertanggungjawabkan.
c. Responsibilitas; merupakan kesesuaian atau kepatuhan dalam
pengelolaan orangisasi terhadap prinsip bisnis yang sehat serta
perundang-undangan.
d. Independensi; merupakan kemandirian pengelolaan orangisasi
secara profesional tanpa benturan kepentingan dan pengaruh
atau tekanan dari pihak manapun yang tidak sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan prinsip bisnis yang sehat.
1.4 TUJUAN PENERAPAN TATA KELOLA

Pola Tata Kelola yang diterapkan pada Badan Layanan Umum
Daerah (BLUD) Unit Pelaksana Teknis Daerah Puskesmas Wado
bertujuan untuk:
a. Memaksimalkan nilai Puskesmas sebagai unit pelayanan
fungsional dengan cara menerapkan prinsip transparansi,
akuntabilitas, responsibilitas dan independensi.
b. Mendorong pengelolaan Puskesmas secara profesional,
transparan dan efisien, serta memberdayakan fungsi dan
peningkatan kemandirian orang Puskesmas
c. Mendorong agar orangisasi UPTD Puskesmas Wado dalam
membuat keputusan dan menjalankan kegiatan senantiasa
dilandasi dengan nilai moral yang tinggi dan kepatuhan terhadap

POLA TATA KELOLA
peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta kesadaran

atas adanya tanggung jawab sosial puskesmas terhadap
stakeholder.
d. Meningkatkan kontribusi Puskesmas dalam mendukung
kesejahteraan umum masyarakat melaluipelayanan kesehatan.
1.5 VISI, MISI & TUJUAN

UPTD Puskesmas Wado, menetapkan Visi dan Misi dalam
menyelenggarakan pelayanan dan pembangunan di wilayah kerja
Kecamatan Wado, yaitu :
1. Visi :
“DENGAN “ SENYUM ” UPTD PUSKESMAS WADO ADALAH
MENCIPTAKAN MASYARAKAT SEHAT 2020”
2. Misi :
“Meningkatkan Kualitas Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Yang Merata dan Terjangkau”
3. Tujuan:
Pola Tata Kelola merupakan peraturan internal SKPD atau Unit Kerja
yang akan menerapkan PPK-BLUD dengan tujuan :
a. Memberikan gambaran posisi jabatan, pembagian tugas, tanggung
jawab, dan wewenang dalam orangisasi;
b. Memberikan gambaran hubungan dan mekanisme kerja antar posisi
jabatan dan fungsi dalam orangisasi;
c. Memberikan gambaran pembagian yang jelas dan rasional antara fungsi
pelayanan dan fungsi pendukung pelayanan yang sesuai dengan prinsip
pengendalian intern dalam rangka efektivitas pencapaian orangisasi;
d. Memberikan pengaturan dan kebijakan yang jelas mengenai sumber
daya manusia yang berorientasi pada pemenuhan secara kuantitatif
dan kualitatif/kompeten untuk mendukung tujuan orangisasi secara
efisien, efektif dan produktif.

POLA TATA KELOLA
1.6 SUMBER REFERENSI POLA TATA KELOLA

Sumber referensi untuk menyusun Pola Tata Kelola UPTD
Puskesmas adalah:
1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara.
3. Undang – Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara.
4. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional.
5. Undang – Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.
6. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan
Informasi Publik.
7. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum.
8. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2005 tentang Sistem
Akuntansi Pemerintah.
Barang Milik Negara/Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2009.
10. Peraturan Pemerintah No 41 Tahun 2007 tentang Orangisasi
Perangkat Daerah.
Keuangan Daerah.
12. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal.
13. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggarakan Pemerintah
Daerah.

POLA TATA KELOLA
14. Peraturan Pemerintah No. 53 Tahun 2010 tentang Disiplin

Pegawai Negeri Sipil.
15. Peraturan menteri Keuangan Nomor 7/PMK.02/2006 tentang
Persyaratan Administratif dalam rangka Pengusulan dan
Penetapan Satuan Kerja Perangkat Daerah untuk menerapkan
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum.
16. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 9 / PMK.02/2006 tentang
Pembentukan Dewan Pengawas pada Badan Layanan Umum.
17. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 109/PMK.05/2007 tentang
Dewan Pengawas pada Badan Layanan Umum.
18. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28
Tahun 2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik.
19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang
Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan
Minimal.
Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah.
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum.
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah.
Pedoman Penyusunan Rencana Pencapaian Standar Pelayanan
Minimal.
24. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 7 Tahun 2013 tentang
Pedoman Pedoman Pengangkatan dan Penempatan Dokter dan
Bidan Sebagai Pegawai Tidak Tetap.

POLA TATA KELOLA
25. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 5 Tahun 2014 tentang

Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer.
26. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741/ Menkes/
PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kabupaten tanggal 29 Juli 2008.
27. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor: PER/02/M.PAN/1/2007 Tanggal 25 Januari 2007 tentang
Pedoman Orangisasi Satuan Kerja Di Lingkungan Instansi
Pemerintah Yang Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum.
28. Keputusan Menteri Badan Usaha Milik Negara (BUMN) No. KEP-
117/M-MBU/2002 tentang Penerapan Praktik-Praktik Good
Corporate Governance (GCG) di Lingkungan BUMN.
29. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 828 / Menkes / SK / IX /
2008 tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kota/ Kabupaten tanggal 3 September 2008
30. Peraturan Daerah Kabupaten Sumedang Nomor 05 Tahun 2013
tentang Pembentukan dan Susunan Orangisasi Dinas Daerah
Kabupaten Sumedang
tentang Pengelolaan Barang Milik Daerah.
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
tentang Sistem Kesehatan .......................
34. Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2008 tentang Pengelolaan
Barang Milik Daerah.
35. Peraturan Bupati Nomor 999 Tahun 2009 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumedang

POLA TATA KELOLA
36. Peraturan Bupati Nomor 413 Tahun 2010 Tentang Pembentukan

dan Susunan Orangisasi Unit Pelaksana Teknis pada Lembaga
Teknis Daerah dan Dinas Daerah di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sumedang
1.7 PERUBAHAN TATA KELOLA

Pola Tata Kelola UPTD Puskesmas Wado ini akan direvisi
apabila terjadi perubahan terhadap peraturan perundang-undangan
yang terkait dengan pola tata kelola UPTD Puskesmas sebagaimana
disebutkan di atas, serta disesuaikan dengan fungsi, tanggung jawab,
dan kewenangan orang UPTD Puskesmas serta perubahan
lingkungan.
1.8 SISTEMATIKA PENULISAN

Sistimatika dalam penulisan dokumen Pola Tata Kelola UPTD
Puskesmas Wado ini terdiri dari enam(6) BAB yaitu :
BAB I Pendahuluan,
BAB II Struktur Tata Kelola,
BAB III Proses Tata Kelola,
BAB IV Penegakan Prinsip-prinsip Tata Kelola,
BAB V Penggelolaan Hubungan dengan Stakeholders,
BAB VI Penutup

POLA TATA KELOLA
BAB II
STRUKTUR TATA KELOLA
2.1 STRUKTUR ORANGISASI UPTD PUSKESMAS

Unit Pelayanan Teknis Daerah Puskesmas merupakan
perwujudan Pemerintah Daerah dalam melaksanakan kewajibannya
dalam memberikan pelayanan bidang kesehatan kepada masyarakat.
Pelayanan kesehatan yang dilakukan secara cepat, akurat, dan
paripurna mencerminkan kinerja yang baik dari Pemerintah Daerah
dalam melayani masyarakatnya khususnya dalam bidang kesehatan.
Untuk memperoleh kinerja puncak bidang kesehatan tersebut
diperlukan tata kelola pelayanan kesehatan yang maksimal.
Seluruhpihak yang bertanggungjawab dalam menyelenggarakan
pelayanan dan pembangunan kesehatan, dapat berperan secara tulus
dan sungguh-sungguh sesuai dengan hak, kewajiban, tugas dan
wewenangnya masing-masing.Suatu tatanan yang menyeluruh perlu
ditegakkan agar hak, kewajiban, maupun tugas dan wewenang
tersebut dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya tanpa adanya
tumpang tindih peran sehingga dari waktu ke waktu pelayanan
kesehatan kepada masyarakat selalu berkembang ke arah yang lebih
baik lagi.

POLA TATA KELOLA
1. Bupati
Adalah orang yang mewakili Pemerintah Kabupaten Sumedang
selaku pemilik UPTD Puskesmas. Bupati memiliki kewajiban, hak
dan wewenang sebagai berikut:
a. Selaku pemilik berkewajiban untuk melakukan pembinaan
kepada UPTD Puskesmas dengan memberikan kuasa kepada
Kepala Dinas Kesehatan atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Selaku pemilik berkewajiban untuk menjaga tujuan pendirian
UPTD Puskesmas tetap terlaksana dan memberikan manfaat
yang semaksimal mungkin bagi negara dan daerah untuk
kepentingan peningkatan kesejahteraan rakyat.
c. Selaku pemilik harus memiliki mekanisme pengangkatan dan
pemberhentian Dewan Pengawas dan Pejabat Pengelola.
d. Selaku pemilik harus memiliki mekanisme penilaian kinerja
UPTD Puskesmas dan penilaian kinerja masing-masing Dewan
Pengawas dan Pejabat Pengelola.
e. Selaku pemilikharus memiliki mekanisme untuk mengesahkan
RSB, RBA dan Laporan Pertanggungjawaban Tahunan, dengan
tepat waktu.
f. Selaku pemilik harus memiliki mekanisme baku dan
transparan menyangkut pemberian persetujuan atas semua
kegiatan UPTD Puskesmas Wado yang memerlukan
persetujuan Bupati.
g. Selaku pemilik pada dasarnya mempunyai hak-hak sebagai
berikut:
1) Hak untuk melaksanakan segala wewenang yang tidak
diserahkan kepada Dewan Pengawas dan/atau Pejabat
Pengelola.
2) Hak untuk memperoleh informasi material mengenai UPTD
Puskesmas secara tepat waktu dan teratur.
h. Selaku pemilik mempunyai wewenang sebagai berikut:

POLA TATA KELOLA
1) Membentuk Dewan Pengawas pada UPTD Puskesmas .

2) Mengangkat dan memberhentikan Pejabat Pengelola dan
Pejabat Teknis.
3) Mengangkat Sekretaris Dewan Pengawas.
4) Menetapkan atau mencabut status PPK-BLUD pada UPTD
Puskesmas.
5) Menunjuk suatu Tim Penilai dalam rangka menilai usulan
penetapan dan pencabutan PPK- BLUD UPTD Puskesmas
6) Menetapkan Standar Pelayanan Minimum UPTD
Puskesmas .
7) Menetapkan tarif layanan UPTD Puskesmas .
8) Menyetujui RBA UPTD Puskesmas .
9) Menyetujui investasi jangka panjang.
10) Menetapkan remunerasi Pejabat Pengelola, Dewan
Pengawas dan Pegawai UPTD Puskesmas .
11) Menyetujui pemindahtanganan barang milik UPTD
Puskesmas selain tanah dan/atau bangunan yang bernilai
sampai dengan Rp5.000.000.000,00. (lima milyar rupiah)
12) Menetapkan penghapusan barang milik UPTD Puskesmas
yang masuk kriteria: tidak berada dalam penguasaan UPTD
Puskesmas , tidak dapat digunakan, tidak dapat
dimanfaatkan, tidak dapat dipindahtangankan atau alasan
lain sesuai ketentuan perundangan.
13) Menetapkan penghapusan piutang UPTD Puskesmas
secara mutlak dan bersyarat yang bernilai sampai dengan
Rp5.000.000.000,00. (lima milyar rupiah)
14) Mengalihgunakan tanah dan bangunan yang tidak
digunakan UPTD Puskesmas untuk penyelenggaraaan
tugas pokok dan fungsi.
15) Menetapkan formula besaran tarif sewa barang milik
daerah.

POLA TATA KELOLA
2. Dinas Kesehatan
Adalah Satuan Kerja Pemerintah Daerah (SKPD) Kabupaten
Sumedang yang berada di bawah dan bertanggungjawab kepada
Bupati melalui Sekretaris Daerah. Tugas pokok Dinas Kesehatan untuk
memimpin, merumuskan, mengatur, membina, mengendalikan,
mengkoordinasikan dan mempertanggungjawabkan kebijakan teknis
pelaksanaan urusan pemerintahan daerah berdasarkan asas otonomi
dan tugas pembantuan dibidang kesehatan.
3. Dewan Pengawas
I. Adalah orang UPTD Puskesmas yang bertugas melakukan pembinaan
dan pengawasan serta memberikan nasehat kepada Pejabat Pengelola
dalam menjalankan kegiatan pengelolaan UPTD Puskesmas.
Keberadaan dewan pengawas berkaitan erat dengan nilai omset dan
nilai aset. Nilai omset adalah jumlah seluruh pendapatan operasional
yang diterima oleh BLUD yang berasal dari barang dan/atau jasa
layanan yang diberikan kepada masyarakat, hasil kerja BLUD dengan
pihak lain dan/atau hasil usaha lainya. Nilai aset adalah jumlah aktiva
yang tercantum dalam neraca BLUD pada akhir suatu tahun buku
tertentu, dan merupakan bagian dari aset pemerintah daerah yang
tidak terpisahkan. Ketentuan mengenai Dewan Pengawas adalah
sebagai berikut:
a. Persyaratan Pembentukan
1) Dalam rangka pelaksanaan pengawasan terhadap pengurusan
UPTD Puskesmas , UPTD Puskesmas membentuk Dewan
Pengawas.
2) Pembentukan Dewan Pengawas dilakukan apabila UPTD
Puskesmas telah memiliki:

POLA TATA KELOLA
a) Realisasi nilai omzet tahunan menurut laporan Operasional,

minimum sebesar Rp15.000.000.000,00 (lima belas milyar
rupiah), dan/atau
b) Nilai aset menurut neraca, minimum sebesar
Rp75.000.000.000,00 (tujuh puluh lima milyar rupiah).
b. Tugas dan Kewajiban
1) Dewan Pengawas bertugas melakukan pengawasan
terhadap pengurusan UPTD Puskesmas yang dilakukan
oleh Pejabat Pengelola UPTD Puskesmas mengenai
pelaksanaan Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA), Rencana
Strategis Bisnis Jangka Panjang, dan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2) Dewan Pengawas berkewajiban:
a) Memberikan pendapat dan saran kepada Bupati
mengenai RSB dan RBA yang diusulkan oleh Pejabat
Pengelola UPTD Puskesmas .
b) Mengikuti perkembangan kegiatan UPTD Puskesmas
serta memberikan pendapat dan saran Bupati mengenai
setiap masalah yang dianggap penting bagi pengurusan
UPTD Puskesmas .
c) Melaporkan kepada Bupati apabila terjadi gejala
menurunnya kinerja UPTD Puskesmas .
d) Memberikan nasihat kepada Pejabat Pengelola UPTD
Puskesmas dalam melaksanakan pengurusan UPTD
Puskesmas .
3) Dewan Pengawas melaporkan pelaksanaan tugasnya
kepada Bupati secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali
dalam satu semester dan sewaktu-waktu apabila
diperlukan.
c. Keanggotaan

POLA TATA KELOLA
1) Jumlah anggota Dewan Pengawas ditetapkan sebanyak 3

(tiga) orang atau 5 (lima) orang disesuaikan dengan nilai
omzet dan/atau nilai aset UPTD Puskesmas , serta seorang
diantara anggora Dewan Pengawas ditetapkan sebagai Ketua
Dewan Pengawas.
(tiga) orang apabila UPTD Puskesmas memiliki:
a) Realisasi nilai omzet tahunan menurut laporan
Operasionaltahun terakhir sebesar Rp15.000.000.000,00
(lima belas milyar rupiah) sampai dengan
Rp30.000.000.000,00 (tiga puluh milyar rupiah), dan/atau
b) Nilai aset menurut neraca sebesar Rp75.000.000.000,00
(tujuh puluh lima milyar rupiah) sampai dengan
Rp200.000.000.000,00 (dua ratus milyar rupiah)
(tiga) orang atau 5 (lima) orang apabila UPTD Puskesmas
memiliki:
a) Realisasi nilai omzet tahunan menurut laporan
operasional lebih besar dari Rp 30.000.000.000,00 (tiga
puluh milyar rupiah), dan/atau
b) Nilai aset menurut neraca lebih besar dari
Rp200.000.000.000,00 (dua ratus milyar rupiah)
d. Pembentukan/Pengangkatan
1) Dewan Pengawas UPTD Puskesmas dibentuk dengan
keputusan Bupati
2) Anggota Dewan Pengawas UPTD Puskesmas terdiri dari
unsur-unsur pejabat dari Pemerintah Kabupaten
Sumedang, serta tenaga ahli yang sesuai dengan kegiatan
UPTD Puskesmas .
3) Masa jabatan anggota Dewan Pengawas ditetapkan selama

POLA TATA KELOLA
5 (lima) tahun dan dapat diangkat kembali untuk 1 (satu)

kali masa jabatan berikutnya.
4) Pengangkatan anggota Dewan Pengawas tidak bersamaan
waktunya dengan pengangkatan Pejabat Pengelola UPTD
Puskesmas .
e. Pemberhentian
1) Anggota Dewan Pengawas diberhentikan oleh Bupati sesuai
dengan kewenangannya, setelah masa jabatan anggota
Dewan Pengawas berakhir.
2) Anggota Dewan Pengawas dapat diberhentikan sebelum
habis masa jabatannya oleh Bupati.
3) Pemberhentian anggota Dewan Pengawas sebelum habis
masa jabatannya dilakukan apabila anggota Dewan
Pengawas terbukti:
a) tidak melaksanakan tugasnya dengan baik,
b) tidak melaksanakan ketentuan perundang-undangan,
c) terlibat dalam tindakan yang merugikan UPTD
Puskesmas ,
d) dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan
perbuatan pidana kejahatan dan/atau kesalahan yang
berkaitan dengan tugasnya dalam melaksanakan
pengawasan terhadap UPTD Puskesmas.
f. Ketentuan Lain-Lain
1) Dewan Pengawas berhak memperoleh akses atas informasi
tentang UPTD Puskesmas secara tepat waktu dan lengkap.
2) Dalam pelaksanaan tugas dan kewajibannya Dewan
Pengawas mempunyai wewenang untuk:
a) Melihat buku-buku, surat serta dokumen lainnya,
memeriksa kas untuk keperluan verifikasi dan
memeriksa kekayaan UPTD Puskesmas Wado.

POLA TATA KELOLA
b) Meminta penjelasan dari Pejabat Pengelola atau pejabat

lainnya mengenai segala persoalan yang menyangkut
kepengurusan UPTD Puskesmas Wado.
c) Meminta Pejabat Pengelola atau pejabat lainnya dengan
sepengetahuan Pejabat Pengelola untuk menghadiri
rapat Dewan Pengawas.
d) Menghadiri rapat Pejabat Pengelola dan memberikan
pandangan-pandangan terhadap hal-hal yang
dibicarakan.
e) Memberikan persetujuan atau bantuan kepada Pejabat
Pengelola dalam melakukan perbuatan hukum tertentu.
3) Untuk mendukung kelancaran tugas Dewan Pengawas,
Bupatisesuai dengan kewenangannya dapat mengangkat
seorang Sekretaris Dewan Pengawas.
4) Segala biaya yang diperlukan dalam rangka pelaksanaan
tugas Dewan Pengawas dibebankan pada anggaran UPTD
Puskesmas, dan dimuat dalam RBA UPTD Puskesmas.
1. Pejabat Pengelola BLUD

Adalah orang yang bertanggung jawab atas pengelolaan UPTD
Puskesmas untuk kepentingan dan tujuan UPTD Puskesmas
serta mewakili UPTD Puskesmas baik di dalam maupun di luar.
Pejabat pengelola BLUD terdiri dari Pemimpin,Pejabat Keuangan
dan Pejabat Teknis.
Dalam melaksanakan pengelolaanBLUD,Pejabat Pengelola
bertanggung jawab kepada Bupati melalui Dewan Pengawas. Setiap
Pejabat Pengelola wajib dengan itikad baik dan penuh tanggung
jawab menjalankan tugas untuk kepentingan dan usaha UPTD
Puskesmas dengan mengindahkan peraturan yang berlaku.
Masing-masing pejabat pengelola bekerja secara profesional
dengan ketentuan sebagai berikut:

POLA TATA KELOLA
a. Kepala UPTD Puskesmas sebagai pemimpin BLUD mempunyai

tugas memimpin, menyusun kebijakan, membina,
mengkoordinasikan dan mengawasi serta melakukan
pengendalian terhadap tugas UPTD Puskesmas sesuai
peraturan perundangan yang berlaku. Pemimpin berfungsi
sebagai penanggung jawab umum operasional dan keuangan
BLUD.
b. Kepala Sub Bagian Tata Usahasebagai pejabat keuangan BLUD
mempunyai tugas membantu Kepala UPTD Puskesmas dalam
memimpin, menyusun kebijakan, membina dan
mengkoordinasikan seluruh pelaksanaan kegiatan
ketatausahaan, pengelolaan keuangan, perencanaan program,
pengelolaan data elektronik, pengendalian internal UPTD
PUSKESMAS.
c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangansebagai Pejabat
Teknis BLUD mempunyai tugas membantu Kepala UPTD
Puskesmas dalam memimpin, menyusun kebijakan,membina
dan mengkoordinasikan seluruh pelaksanaan kegiatan dalam
peningkatan mutu pelayanan kesehatan perorangan.
d. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakatsebagai Pejabat
Teknis BLUD membantu Kepala UPTD Puskesmas dalam
mengkoordinasikan seluruh pelaksanaan kegiatan dalam
peningkatan mutu pelayanan kesehatan masyarakat.
e. Penanggungjawab Penunjangsebagai Pejabat Teknis BLUD
membantu Kepala UPTD Puskesmas dalam memimpin,
menyusun kebijakan, membina dan mengkoordinasikan
seluruh pelaksanaan dalam kegiatan optimalisasi dukungan
sarana dan prasarana serta penunjang medis yang dibutuhkan
oleh pelayanan baik yang bersifat medis maupun non medis di
UPTD Puskesmas.

POLA TATA KELOLA
2. Satuan Pengawas Intern (SPI)

Satuan Pengawas Intern merupakan aparat pengawas intern
keuangan dan operasional UPTD Puskesmas yang bertanggung
jawab langsung kepada Kepala UPTD Puskesmas. Ketentuan
mengenai SPI secara rinci sebagai berikut:
a. Organisasi
1) Pimpinan UPTD Puskesmas membentuk Satuan Pengawas
Intern yang merupakan aparat intern UPTD Puskesmas
untuk membantu Pimpinan UPTD Puskesmas dalam
mendukung terciptanya sistem pengendalian intern yang
efektif di lingkungan UPTD Puskesmas.
2) Satuan Pengawas Intern dipimpin oleh seorang kepala yang
bertanggung jawab secara langsung kepada Kepala UPTD
Puskesmas.
3) Satuan Pengawas Intern terdiri dari tim audit bidang
keuangan, tim audit bidang non-keuangan, serta tim audit
bidang lainnya sesuai dengan kebutuhan UPTD Puskesmas.
4) Satuan Pengawas Intern melaksanakan audit secara rutin
terhadap seluruh unit kerja di lingkungan UPTD Puskesmas
meliputi pelayanan, umum, keuangan dan kepegawaian.
5) Ketentuan lebih lanjut mengenai orangisasi dan tata kerja
Satuan Pengawas Intern ditetapkan dengan keputusan
Kepala UPTD Puskesmas.
b. Ketentuan
1) SPI memiliki Program Kerja Pengawasan Tahunan (PKPT) dan
evaluasi pencapaiannya.
2) SPI menyampaikan laporan hasil pemeriksaan dan kinerja
kepada Kepala UPTD Puskesmas dan atas permintaan
tertulis Dewan Pengawas, Pejabat Pengelola memberikan

POLA TATA KELOLA
keterangan hasil pemeriksaan atau hasil pelaksanaan tugas

SPI.
3) Pejabat Pengelola wajib memperhatikan dan segera
mengambil langkah-langkah yang diperlukan atas segala
sesuatu yang dikemukakan dalam setiap laporan hasil
pemeriksaan yang dibuat oleh SPI.
4) SPI memiliki Standar Audit, mekanisme kerja, dan supervisi
yang memadai.
5) Dalam menjalankan tugasnya SPI wajib menjaga kelancaran
tugas satuan orangisasi lainnya dalam UPTD Puskesmas
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab masing-masing.
3. Auditor Ekstern
Adalah pihak yang independen dan profesional yang
memberikan pernyataan pendapat mengenai kewajaran laporan
keuangan sesuai dengan prinsip akuntansi yang berlaku umum.
Auditor Ekstern bekerja dengan memegang prinsip-prinsip sebagai
berikut:
a. Auditor Ekstern harus bebas dari pengaruh Dewan Pengawas,
Pejabat Pengelola dan pihak yang berkepentingan di UPTD
Puskesmas (stakeholders).
b. Auditor Ekstern tidak boleh memberikan jasa lain di luar audit
selama periode pemeriksaan.
c. Pemeriksaan oleh Auditor Ekstern dilakukan sesuai dengan
standar pemeriksaan yang berlaku umum dan sesuai dengan
kode etik profesi.
2.2 STRUKTUR ORANGISASI

UPTD Puskesmas adalah unit kerja Dinas Kesehatan yang
mempunyai tugas pokok untuk melaksanakan sebagian tugas Dinas
Kesehatan di bidang pelayanan kesehatan kepada masyarakat sesuai
jenis dan kewenangan.

POLA TATA KELOLA
Dalam melaksanakan tugas pokok sebagaimana dimaksud

diatas, UPTD Puskesmas menyelenggarakan fungsi:
a. Penyusunan rencana dan teknis operasional pelaksanaan

pelayanan kesehatan kepada masyarakat
b. Pelaksanaan operasional pelayanan dasar kesehatan masyarakat

dan pembangunan kesehatan masyarakat di wilayah kerja sesuai
dengan kewenangan penyelenggaraan pelayanan kesh.
c. Pelaksanaan ketatausahaan UPTD Puskesmas
d. Pelaksanaan pengawasan, pengendalian, evaluasi dan pelaporan

kegiatan puskesmas
e. Penyusunan rencana dan teknis operasional pelaksanaan

pelayanan kesehatan kepada masyarakat
f. Pelaksanaan operasional pelayanan dasar kesehatan masyarakat

dan pembangunan kesehatan masyarakat di wilayah kerja sesuai
dengan kewenangan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
1. Struktur Orangisasi Sebelum Penerapan PPK-BLUD

Struktur Orangisasi UPTD Puskesmas Wado sebelum
penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah (PPK-BLUD) ditetapkan berdasarkan PERBUP nomor
13/Tahun 2015 tentang Pembentukan dan Susunan Orangisasi
UPTD pada Lembaga Teknis Daerah dan Dinas Daerahdi
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumedang.

POLA TATA KELOLA
Gambar 2.1. Struktur Orangisasi UPTD Puskesmas Wado sebelum BLUD

KEPALA PUSKESMAS ACID
SOBANA,SKM,.M.Si
KA.SUB.BAG.TU
YEYE SUKMARA,SKM
KEPEGAWAIAN KETATAUSAHAAN KEUANGAN LOGISTIK

YEYE SUKMARA YEYE SUKMARA TATANG K H.ASIKIN
WARMAH K
PENG.PEMB.WAWASAN KES
H. DADANG YM PENG.PEMB.MASY,KEL PENG.PEL.KESEHATAN
EVA NUR INDAH dr. ILMA
KIA/KB
KOKOM KOMARIAH SURVAILANS
KESLING PROMKES PERAN RAWAT JALAN
H.DADANG YM
LINA H. DADANG SERTA dr. ILMA
MASYARAK
GIZI
AT
BONNI M.P
TB PARU BP UMUM
IIS S. EROS R.
UKS DAN LANSIA
FITRI ASIH BP GIGI
IMUNISASI WARMAH
Hj. DEDEH S.
UKK
LINA
KUSTA UGD
TETI S.R TETI S.R
JAMKESMAS
WARMAH K.
RABIES
PEL.MEDIS
EROS R.
dr. ILMA
MATA
EROS R.
ISPA & DIARE
RUJUKAN
KOKOM K.
PERKESMAS dr. ILMA
ANI S.
PENYAKIT KELAMIN PORTIR

YULIA H.ASIKIN
KES.JIWA PEN.JAWAB.OBAT
IIS S. EUIS H.
PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado Kabupaten Sumedang 27
BIDES CILENGKRANG BIDES SUKAJADI BIDES CIMUNGKAL BIDES GANJARESIK BIDES MULYAJAYA BIDES WADO BIDES PADAJAYA BIDES CIKSEL BIDES CIKUT
AI SUMIATI Hj. KASWATI EKA R. ERLINAWATI CUCU N. Hj. DEDEH S. HERNI AI FATIMAH RESTA AYU
POLA TATA KELOLA
Dari bagan tersebut terlihat bahwa struktur orangisasi UPTD

Puskesmas Wado, terdiri dari:
a. Kepala UPTD Puskesmas
b. Sub bagian Tata Usaha, membawahi:
1) Pelaksana Urusan Umum
2) Pelaksana Urusan Keuangan
3) Pelaksana Urusan Kepegawaian
4) Pelaksana Urusan Pencatatan dan pelaporan
c. Penanggungjawab program Kesehatan
1) Program Promosi Kesehatan
2) Program Kesehatan Lingkungan
3) Program KIA/KB
4) Program Gizi Masyarakat
5) Program Pengobatan
6) Program Pemberantasan Penyakit
7) Program UKS – PKPR
8) Upaya kesehatan Gigi dan Mulut
9) Program Kesehatan Lansia
10) Program Perkesmas
11) Program Kesehatan Indera
12) Program Kesehatan Jiwa
13) Program Upaya Kesehatan kerja
14) Program Kesehatan Olahraga
2. Struktur Orangisasi dan Uraian Tugas Setelah Penerapan

PPK- BLUD
a. Struktur Orangisasi
Dalam menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD), maka orangisasi UPTD
Puskesmas perlu disesuaikan berdasarkan Peraturan
PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado Kota Bandung 28

POLA TATA KELOLA
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2005

tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum dan
Permendagri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah, serta mengacu pada pelaksanaan Permenkes no 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
Struktur orangisasi UPTD Puskesmas berdasarkan
Permenkes 75 Tahun 2014 setelah BLUD adalah sebagai
berikut:
PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado Kota Bandung 29

POLA TATA KELOLA
Gambar 2.2. Struktur Orangisasi UPTD Puskesmas Wado setelah BULD

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG
KEPALA UPTD PUSKESMAS WADO
ACID SOBANA, SKM.,M,Si.
SATUAN PENGAWAS PENGAWAS INTERNAL
drg.Laksmi Dewi A
KA.SUB BAGIAN TATAUSAHA
KELOMPOK JABATAN FUNGSIONAL YEYE SUKMARA

1.dr. Monika Saraswati G 13.Irine Sulistiane
2.drg.Hj. Tetty Herawati 14. IndriantiWindaningsih
3.drg.Pratama Bhanu 15. RinnaFeristhiani
4.Masmurni Sitepu 16. Terry Haryono
5.Iroh Rohayati 17. Lita Mulia
6. Naya Nindani 18. Drg. Laksmi Dewi A
7. Totong Hidayat 19. dr. Adinda Putri A
8. Eni Farida 20. Clara Djuarsih
9. Lilis Rosita 21. Hj. Sriati, AMK
10.Jaenudin 22. Lusi Resmisari
11.Yuni Asri S 23.drg.Beta Ariny URUSAN KEPEGAWAIAN URUSAN UMUM & RUMAH TANGGA URUSAN KEUANGAN
12.Anisa Puspitasari 24.Mayang Mutia TJUANSAH YUNI ASRI SEMBIRING
JAENUDIN RINNA FERISTHIANI
YEYE SUKMARA NAYA NIDANI LITA MULIA WARMAH KUSWAYATI
RD.SITI NOOR Z INDRIANRI W TATANG KUSTANDI
ETI SETIAWAT I MUCH SYAEFULLOH
RIBUT NENDEN

POLA TATA KELOLA
PJWB PELAYANAN UKM ESENSIAL DAN PERKESMAS PJWB PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN PJWB PELAYANAN UKP KEFARMASIAN & LAB KLINIS PJWB JARINGAN PELAYANAN PUSKEESMAS & JARINGAN FASKES
dr.Monika Saraswati G dr.Adinda Putri A Dr. Ilma Hitriyah

Dr. Ilma Hitriyah
Eni Farida Indrianti W drg.Tetty Herawati dr.Monika Saraswati Totong Hidayat

Lusi Resmisari Lita Mulia drg.Pratama Bhanu A drg.Tetty Herawati Rinna Feristhiani
Irine Sulistiane Terry Haryono drg.Beta Arini drg.Pratama Bhanu A Lilis Rosita Jaenudin
Jaenudin Sriati Lilis Rosita dr.Adinda Putri Terry Haryono Much Sysefulloh
Much.Syaefulloh Mayang Mutia Lita Mulia drg.Beta Arini Anisa Puspitasari Lita Mulia
Masmurni Sitepu Yuni Asri S Jaenudin Naya Nindani Mayang Mutia Sriati
Clara Djuarsih Lusi Resmisari Masmurni Sitepu Lita Mulia
Iroh rohayati Irine Sulistiane Indrianti W
Totong Hidayat Clara Djuarsih W Iroh rohayati
Jaenudin Eni Farida
Lusi Resmisari Sriati
Anisa Puspitari Yuni Asri Sembiring
Sugiyanti

POLA TATA KELOLA
Dari bagan tersebut terlihat bahwa struktur organisasi

PPK-BLUD UPTD Puskesmas Wado, terdiri dari:
1) Kepala UPTD Puskesmas
2) Satuan Pengawas Intern (SPI)
3) Sub Bagian Tata Usaha, membawahi:
a) Pelaksana Urusan Kepegawaian
b) Pelaksana UrusanUmum& Rumah Tangga
c) Pelaksana Urusan Keuangan
4) Unit Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat, membawahi:
a) Pelaksana pelayanan Promosi kesehatan termasuk
UKS
b) Pelaksana pelayanan kesehatan lingkungan
c) Pelaksana pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
d) Pelaksana pelayanan gizi yang bersifat UKM
e) Pelaksana pelayanan pencegahan dan pengendalian
penyakit
f) Pelaksana pelayanan keperawatan kesehatan
masyarakat
5) Unit Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
Pengembangan, membawahi:
a) Pelaksana pelayanan kesehatan jiwa
b) Pelaksana pelayanan kesehatan gigi masyarakat
c) Pelaksana pelayanan kesehatan tradisional
komplementer
d) Pelaksana pelayanan kesehatan olahraga
e) Pelaksana pelayanan kesehatan indera
f) Pelaksana pelayanan kesehatan lansia
g) Pelaksana pelayanan kesehatan kerja
h) Pelaksana pelayanan kesehatan anak jalanan

POLA TATA KELOLA
i) pelayanan kesehatan lainnya

6) Unit Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan,
Kefarmasian dan Laboratorium
a) Pelaksana pelayanan pemeriksaan umum
b) Pelaksana pelayanan kesehatan gigi dan mulut
c) Pelaksana pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP
d) Pelaksana pelayanan gawat darurat
e) Pelaksana pelayanan gizi yang bersifat UKP
f) Pelaksana pelayanan kefarmasian
g) Pelaksana pelayanan laboratorium
7) Unit Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
a) Pelaksana Pelayanan Puskesmas Keliling
b) Pelaksana Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Secara umum Struktur Orangisasi sebelum dan

sesudah penerapan PPK-BLUD terdapat beberapa
perbedaan, yaitu :
1) Adanya penambahan jabatan Dewan Pengawas
2) Adanya penambahan Satuan Pengawas Intern (SPI)
3) Adanya penyebutan Pejabat Pengelola BLUD, sebagai
berikut:
a) Kepala UPTD Puskesmas sebagai Pemimpin BLUD,
b) Kepala Sub.Bagian Tata Usaha sebagai Pejabat
Pengelola Administrasi dan Keuangan BLUD
c) Penanggungjawab Pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat Esensial dan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat, sebagai pejabat teknis.
d) Penanggungjawab Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Pengembangan, sebagai pejabat teknis

POLA TATA KELOLA
e) Penanggungjawab Pelayanan Upaya Kesehatan

Perorangan, sebagai pejabat teknis
b. Uraian Tugas
Uraian tugas dari struktur baru yang akan
dilaksanakan pada saat implementasi PPK-BLUD adalah
sebagai berikut:
1) Dewan Pengawas (org LPM Kecamatan)

a) Dewan Pengawas bertugas melakukan pembinaan
dan pengawasan terhadap pengelolaan UPTD
Puskesmas yang dilakukan oleh Pejabat Pengelola
sesuai ketentuan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
b) Dewan Pengawas berkewajiban:
(1) Memberikan pendapat dan saran kepada Kepala
Daerah (Bupati) mengenai RBA yang diusulkan
oleh Pejabat Pengelola.
(2) Mengikuti perkembangan kegiatan BLUD dan
memberikan pendapat serta saran kepada Kepala
Daerah (Bupati) mengenai setiap masalah yang
dianggap penting bagi pengelolaan BLUD.
(3) Melaporkan kepada Kepala Daerah (Bupati)
tentang kinerja BLUD.
(4) Memberikan nasihat kepada Pejabat Pengelola
dalam melaksanakan pengelolaan BLUD.
(5) Melakukan evaluasi dan penilaian kinerja baik
keuangan maupun non keuangan, serta
memberikan saran dan catatan-catatan penting
untuk ditindaklanjuti oleh pejabat pengelola
BLUD.

POLA TATA KELOLA
(6) Memonitor tindaklanjut hasil evaluasi dan

penilaian kinerja.
(7) Dewan Pengawas melaporkan pelaksanaan
tugasnya kepada Kepala Daerah (Bupati) secara
berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1(satu)

tahun dan sewaktu-waktu apabila diperlukan.
2) Kepala UPTD Puskesmas

Dalam melaksanakan tugas pokok sebagaimana
dimaksud di atas, Kepala UPTD Puskesmas
menyelenggarakan fungsi:
a. Menyusun rencana dan pelaksanaan kebijakan di
lingkupUPTD Puskesmas dan puskesmas wilayah
kerjanya sebagai pedoman pelaksanaan tugas;
b. Membagi tugas kepada bawahan sesuai dengan program
dan rencana yang telah ditetapkan agar pekerjaan
berjalan lancar;
c. Menjelaskan tugas kepada bawahan sesuai dengan
rencana program yang telah ditetapkan agar program
dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien;
d. Memantau pelaksanaan tugas bawahan sesuai rencana
kegiatan untuk mencapai sasaran yang telah
ditentukan;
e. Mengevaluasi pelaksanaan tugas bawahan dengan cara
membandingkan pelaksanaan tugas, rencana program
sebagai bahan penilaian kinerja;
f. Memeriksa hasil tugas bawahan dengan
membandingkan antara hasil dan standar yang telah
ditetapkan untuk penyempurnaan hasil kerja;
g. Memeriksa data sebagai penyusunan bahan kebijakan

POLA TATA KELOLA
di lingkupUPTD Puskesmas dan puskesmas di wilayah

kerjanya;
h. Menyusun dan menyiapkan bahan laporan hasil
pemantauan dan evaluasi pelaksanaan pelayananUPTD
Puskesmas dan puskesmas wilayah kerjanya;
i. Menyusun dan menyiapkan bahan koordinasi dan
konsultasi pelaksanaan pelayananUPTD Puskesmas dan
puskesmas wilayah kerjanya;
j. Menganalisa data hasil pelayanan kesehatan dan
kegiatanserta tatalaksana kasus pada kondisi kejadian
luar biasadan penelitian wabah penyakit;
k. Melaksanakan penyelengaraan pelayanan kesehatan
tingkat dasar;
l. Menyiapkan dan menyusun bahan koordinasi dan
pembinaan UPTD Puskesmas terhadap puskesmas di
wilayah kerjanya;
m. Menyusun dan menyiapkan bahan evaluasi untuk
menyusun laporan pelaksanaan pelayanan dan kegiatan
di lingkup UPTD Puskesmas dan puskesmas wilayah
kerjanya;
n. Membuat telaahan staf sebagai bahan kajian kebijakan
umum di lingkupUPTD Puskesmas dan puskesmas
wilayah kerjanya;
o. Melakukan hubungan kerja fungsional dengan Unit
Kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumedang,
Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Pusat untuk
keterpaduan dan sinkronisasi pelaksanaan tugas;
p. Menyusun Laporan pelaksanaan kegiatan di
lingkupUPTD Puskesmas dan puskesmas wilayah
kerjanya sebagai bahan pertanggungjawaban kepada

POLA TATA KELOLA
atasan;
Dengan mengacu pada pasal 34 ayat 1 Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomer 61 Tahun 2007 tentang
pedoman teknis pengelolaan keuangan Badan Layanan
Umum Daerah, Kepala PPK- BLUD UPTD Puskesmas
bertindak sebagai Pemimpin BLUD dan berfungsi sebagai
penanggung jawab umum operasional dan keuangan
UPTD Puskesmas .
Sehubungan dengan penerapan PPK-BLUD Kepala
UPTD Puskesmas mempunyai tugas dan kewajiban
sebagai berikut
(1) Memimpin, mengarahkan, membina, mengawasi,
mengendalikan, dan mengevaluasi penyelenggaraan
kegiatan BLUD.
(2) Menyusun Renstra Bisnis BLUD.
(3) Menyiapkan RBA.
(4) Mengusulkan calon Pejabat Pengelola Keuangan dan
Pejabat Teknis kepada Kepala Daerah sesuai
ketentuan.
(5) Menetapkan pejabat lainnya sesuai kebutuhan BLUD
selain pejabat yang telah ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan.
(6) Menyampaikan dan mempertanggungjawabkan
kinerja operasional serta keuangan BLUD kepada
Kepala Daerah.
3) Satuan Pengawas Intern (SPI)

SPI membantu menciptakan sistem pengendalian
intern yang efektif di UPTD Puskesmas dan memastikan
bahwa pengendalian intern tersebut telah dipatuhi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.Melakukan

POLA TATA KELOLA
penilaian terhadap sistem pengendalian intern yang

berlaku serta pelaksanaannya di semua kegiatan, fungsi,
dan program UPTD Puskesmas.
a) Fungsi
(1) Melakukan pemeriksaan pengelolaan operasional.
(2) Melakukan Pemantauan terhadap pelaksanaan
tugas semua unsur di lingkungan UPTD
Puskesmas
(3) Melakukan Pengujian serta penilaian atas hasil
laporan berkala dari setiap unsur di lingkungan
UPTD Puskesmas .
(4) Membantu efektifitas penerapan tata kelola
(5) Melakukan penelusuran atas terjadinya
penyimpangan/ pelanggaran disiplin serta
penyampaian terhadap peraturan perundangan
yang berlaku.
b) Tugas dan Kewajiban

(1) Membantu menciptakan sistem pengendalian
intern yang efektif di UPTD Puskesmas dan
memastikan bahwa pengendalian intern tersebut
telah dipatuhi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
(2) Melakukan penilaian terhadap sistem
pengendalian intern yang berlaku serta
pelaksanaannya di semua kegiatan, fungsi, dan
program UPTD Puskesmas yang mencakup:
(3) Audit atas keuangan dan ketaatan pada peraturan

POLA TATA KELOLA
(4) Penilaian tentang daya guna dan kehematan dalam

penggunaan sarana dan prasarana UPTD
Puskesmas
(5) Penilaian tentang hasil guna atau manfaat yang
direncanakan dari suatu kegiatan atau program
UPTD Puskesmas .
(6) Penilaian atas pendayagunaan dan pengembangan
sumber daya manusia di UPTD Puskesmas.
(7) Melakukan kajian terhadap kecukupan
pelaksanaan manajemen risiko (risk management)
di lingkungan UPTD Puskesmas.
(8) Mengadakan koordinasi dengan auditor eksternal.
(9) Menyusun peraturan UPTD Puskesmas di bidang
audit serta pedoman-pedoman yang berkaitan
dengan kelengkapan prosedur untuk kelancaran
pelaksanaan tugas (Intern Audit Charter)
(10) Menyampaikan laporan hasil audit beserta
rekomendasi yang diusulkan secara tertulis
kepada Kepala UPTD Puskesmas.
(11) Memantau, mengevaluasi, dan menganalisis
tindak lanjut atas rekomendasi hasil audit yang
telah disetujui oleh Kepala UPTD Puskesmas.
c) Kewenangan
(1) Mendapatkan akses secara penuh dan tidak
terbatas terhadap unit-unit kerja UPTD
Puskesmas, aktivitas, catatan-catatan, dokumen,
personel, aset UPTD Puskesmas , serta informasi
relevan lainnya sesuai dengan tugas yang
ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas.

POLA TATA KELOLA
(2) Menetapkan ruang lingkup kerja dan menerapkan

teknik-teknik audit yang diperlukan untuk
mencapai efektivitas sistem pengendalian intern.
(3) Memperoleh bantuan, dukungan, maupun
kerjasama dari personel unit kerja yang terkait,
terutama dari unit kerja yang diaudit.
(4) Mendapatkan kerjasama penuh dari seluruh
unsur Pejabat Pengelola UPTD Puskesmas ,
tanggapan terhadap laporan, dan langkah-
langkah perbaikan.
(5) Mendapatkan dukungan sumberdaya yang
memadai untuk keperluan pelaksanaan tugasnya.
(6) Mendapatkan bantuan dari tenaga ahli, baik dari
dalam maupun luar UPTD Puskesmas , sepanjang
hal tersebut diperlukan dalam pelaksanaan
tugasnya.
4) SubBagianTata Usaha
Sub Bagian Tata Usaha mempunyai tugas pokok
mengkoordinir penyelenggaraan administrasi umum,
sistem informasi Puskesmas, kepegawaian, keuangandan
rumah tangga . Untuk penyelengaraan tugas dimaksud
Sub Bagian Tata Usaha mempunyai fungsi
a) Menyusunan rencana, mengkoordinasikan,
melaksanakandan mengendalikan program dan
kegiatan dibidang ketatausahaan lingkup
administrasi umum.
b) Menyusunan rencana, mengkoordinasikan, melak-
sanakandan mengendalikan program dan kegiatan
dibidang ketatausahaan lingkup Sistem Informasi
UPTD Puskesmas.

POLA TATA KELOLA
c) Menyusunan rencana, mengkoordinasikan,

melaksanakandan mengendalikan program dan
kegiatan dibidang ketatausahaan lingkup
administrasi kepegawaian
d) Menyusunan rencana, mengkoordinasikan, melak-
sanakandan mengendalikan program dan kegiatan
dibidang ketatausahaan lingkup administrasirumah
tangga / perlengkapan serta pengadaan barang dan
jasa
e) Melaksanakanmonitoring dan evaluasi kegiatan di
masing-masing bagian,
f) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala
UPTD Puskesmas.
Dengan mengacu pada pasal 38 ayat 1 Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 61 tahun 2007, Sub.Bagian
Tata Usaha UPTD Puskesmas Wado bertindak sebagai
Pejabat keuangan BLUD berfungsi sebagai pengelola
administrasi dan keuangan BLUD. Oleh karena itu,
disamping melaksanakan tugas sebagaimana diuraikan
di atas mempunyai tugas dan kewajiban sebagai
berikut:
a) Mengkoordinasikan penyusunan Rencana
BisnisAnggaran (RBA).
b) Menyiapkan DPA-BLUD
c) Melakukan pengelolaan pendapatan dan biaya.
d) Menyelenggarakan pengelolaan kas
e) Melakukan pengelolaan utang-piutang.
f) Menyusun kebijakan pengelolaan barang, aset tetap
dan investasi

POLA TATA KELOLA
g) Menyelenggarakan sistem informasi manajemen

keuangan.
h) Menyelenggarakan akuntansi dan penyusunan
laporan keuangan
Kepala Sub Bagian Tata Usahadipimpin oleh
seorang kepala dan memiliki pelaksana terdiri dari
administrasi umum, sistem informasi Puskesmas,
kepegawaian, keuangan dan rumah tangga/sarana-
prasarana.
a) Pelaksana Urusan Umum mempunyai tugas dan

fungsi:
(1) Menyusun rencana dan program kerja
(2) Pengumpulan, pengolahan dan penyusunan data
sebagai bahan kebijakan teknis di bidang umum
melakukan urusan surat menyurat, pengetikan
dan penggandaan.
(3) Mengurus perjalanan dinas dan keprotokolan.
(4) Menyusun laporan pertanggungjawaban atas
pelaksanaan tugas sesuai dengan bidangnya.
(5) Pelaksanaan monitoring dan evaluasi hasil
pelaksanaan tugas di bidang umum.
(6) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh
pimpinan
b) Pelaksana UrusanSistem Informasi Puskesmas
mempunyai tugas dan fungsi:
(2) Mengumpulkan, pengolahan dan penyusunan
data sebagai bahan kebijakan teknis di bidang
pelayanan sistem informasi Puskesmas.

POLA TATA KELOLA
(3) Penyusunan bahan kajian teknis di bidang

pelayanan Sistem Informasi Puskesmas
(4) Penyusunan program pembinaan dan
pengembangan pelayanan Sistem Informasi
Puskesmas,pelaksanaan koordinasi dan
kerjasama di bidang tugasnya.
(5) Menyusun rencana pengendalian mutu dan
gugus kendali mutu.
(6) Melaksanakan kegiatan pengendalian mutu.
(7) Merekapitulasi pelaksanaan monitoring dan
evaluasi hasil pelaksanaan tugas.
(8) Penyusunan pelaporan hasil pelaksanaan.
(9) Menyiapkan bahan evaluasi hasil pelayanan SP3
secara periodik.
pimpinan.
c) Pelaksana Urusan Kepegawaian yang mempunyai

tugasdanfungsi:
(1) Penyusunan rencana kebutuhan tenaga sesuai
dengan beban kerja.
(2) Penyusunan rencana dan program kerja
kepegawaian.
(3) Pengumpulan dan pengolahan data di bidang
kepegawaian.
(4) Penyusunan bahan kebijakan teknis di bidang
kepegawaian.
(5) Pengelolaan administrasi kepegawaian.
(6) Penyusunan rancangan kebijakan
kesejahteraan pegawai.
(7) Pengelolaan kearsipan.

POLA TATA KELOLA
(8) Pelaksanaan koordinasi dan kerjasama di bidang

tugasnya.
pelaksanaan tugas.
(10) Pelaporan hasil pelaksanaan tugas.
(11) Melaksanakan tugas lain yang diberikan
olehpimpinan.
d) Pelaksana Urusan Keuangan, mempunyai tugas dan
fungsi :
(1) Penyusunan rencana dan program kerja urusan
keuangan.
(2) Pengumpulan dan pengolahan data keuangan.
keuangan.
(4) Pengelolaan adminstrasi keuangan.
(5) Pengelolaan gaji pegawai di lingkungan BLUD.
(6) Pelaksanaan koordinasi dan kerjasama di bidang
tugasnya.
pelaksanaan tugas.
(8) Pelaporan hasil pelaksanaan tugas.
pimpinan.
Pelaksana Urusan Keuangan mengkoordinasi
verifikasi dan akuntansi, urusan anggaran, urusan
perbendaharaan, urusan perencanaan dan program
serta urusan evaluasi program.
1) Pelaksana Urusan Verifikasi dan Akuntansi
mempunyai
fungsi:

POLA TATA KELOLA
(a) Melaksanakan verifikasi pertanggungjawaban

keuangan dan laporan keuangan BLUD,
(b) Menyusun laporan pertanggungjawaban atas
pelaksanaan tugas sesuai bidangnya,
(c) Melaksanakan pengendalian keuangan UPTD
Puskesmas untuk keperluan belanja rutin dan
pembangunan.
(d) Menyusun laporan operasional, neraca, laporan
arus kas, dan catatan atas laporan keuangan
secara periodik.
(e) Melaksanakan koordinasi dan kerjasama di
bidang tugasnya.
(f) Pelaporan hasil pelaksanaan tugas.
(g) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh
pimpinan.
2) Pelaksana Urusan Anggaran mempunyai fungsi
(a) Menyiapkan bahan dan mengolah bahan
penyusunan Rencana Anggaran Pendapatan
dan Belanja.
(b) Menyusun Rencana Kerja dan Anggaran (RKA)
dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA).
(c) Menghimpun data penyusunan Perubahan
Anggaran Keuangan.
(d) Menyusun laporan pertanggungjawaban atas
pelaksanaan anggaran sesuai bidangnya.
(e) Melaksanakan pengendalian keuangan UPTD
Puskesmas untuk keperluan belanja langsung
dan tidak langsung.
(f) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh
pimpinan.

POLA TATA KELOLA
3) Pelaksana Urusan Perbendaharaan mempunyai

fungsi:
(a) Menyajikan laporan akuntansi keuangan dan
akuntansi manajemen.
(b) Melaksanakan peñatausahaan keuangan BLUD
(c)Menyusun laporan pertanggungjawaban atas
pelaksanaan tugas sesuai bidangnya.
(d) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh
pimpinan.
(e) Menyajikan laporan akuntansi keuangan dan
akuntansi manajemen.
(f) Mengelola gaji pegawai dan pemberian hak
keuangan pegawai.
(g) Menyusun rencana dan program kerja urusan
Perbendaharaan.
(h) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh
pimpinan.
4) Pelaksana Urusan Perencanaan dan Program,
mempunyai fungsi:
(a) Penyusun rencana dan program kerja BLUD
UPTD Puskesmas.
(b) Pengumpulan dan pengolahan data bahan
penyusunan rencana dan program kerja BLUD
UPTD Puskesmas.
(c) Penyusunan anggaran BLUD UPTD Puskesmas.
(d) Penyajian data dan informasi rencana dan
program kerja BLUD UPTD Puskesmas.
(e) Penyiapan bahan penyusunan RSB, RBA,
RENJA, RENSTRA dan BLUD UPTD
Puskesmas.

POLA TATA KELOLA
(f) Penyiapan bahan pembinaan orangisasi dan

tatalaksana di lingkungan UPTD Puskesmas.
(g) Pelaksanaan koordinasi dan kerjasama
dibidang tugasnya.
(h) Pelaksanaan monitoring dan evaluasi hasil
pelaksanaan tugas.
(i) Pelaporan hasil pelaksanaan tugas.
(j) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh
pimpinan.
5) Pelaksana Urusan Evaluasi Program mempunyai
fungsi :
(a) Menyusun rencana dan program kerja UPTD
Puskesmas Wado,
(b) Melaksanakan pengumpulan data dan informasi
kesehatan untuk keperluan perencanaan dan
penyusunan program.
(c) Mengolah data untuk evaluasi dan penilaian
terhadap pelaksanaan program.
(d) Menyajikan data dan informasi rencana program
kerja UPTD Puskesmas Wado.
(e) Menyiapkan bahan untuk menyusun naskah
dan peraturan perundangan.
(f) Menyusun laporan pertanggungjawaban atas
pelaksanaan tugas sesuai bidangnya.
(g) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh
pimpinan.
(h) Menyusun LAKIP
5) Unit Pelayanan Kesehatan Masyarakat Esensial dan

Keperawatan Kesehatan Masyarakat

POLA TATA KELOLA
Penanggungjawab Pelayanan Kesehatan

Masyarakat mempunyai tugas pokok mengkoordinir
pelayanan Kesehatan Masyarakat Esensial dan
Keperawatan Kesehatan Masyarakat.
Untuk penyelengaraan tugas dimaksud Unit
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial dan
Keperawatan Kesehatan Masyarakat mempunyai fungsi :
a) Penyusunan rencana program dan kegiatan di bidang
pelayanan upaya kesehatan masyarakat esensial dan
keperawatan kesehatan masyarakat.
b) Pengkoordinasian pelaksanaan program dan kegiatan
di bidang pelayanan upaya kesehatan masyarakat
esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat,
serta lintas program terkait.
c) Pelaksanaan program dan kegiatan di bidang
pelayanan upayakesehatan masyarakat esensial dan
keperawatan kesehatan masyarakat.
d) Pengendalian serta evaluasi pelaksanaan program dan
kegiatan dibidang pelayanan upaya kesehatan
masyarakat esensial dan keperawatan kesehatan
masyarakat.
e) Pelaporan hasil pelaksanaan program dan dan
kegiatan dibidang pelayanan upaya kesehatan
masyarakat esensial dan keperawatan kesehatan
masyarakat.
Dengan mengacu pada pasal 39 ayat 1
Permendagri Nomer 61 Tahun 2007 tentang pedoman
teknis pengelolaan keuangan BLUD, Unit Pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat BLUD UPTD Puskesmas

POLA TATA KELOLA
Wado bertindak sebagai Pejabat Teknis dan berfungsi

sebagai penanggung jawab teknis di unit kerjanya. Oleh
karena itu, disamping melaksanakan tugas sebagaimana
diuraikan di atas memiliki tugas dan kewajiban sebagai
berikut:
a) Menyusun perencanaan kegiatan teknis dibidangnya.
b) Melaksanakan kegiatan teknis berdasarkan RBA.
c) Mempertanggungjawabkan kinerja operasional
dibidangnya.
Kepala Unit Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
Esensial dan Keperawatan kesehatan Masyarakat
membawahi Pelaksana pelayanan promosi kesehatan
termasuk UKS, Pelaksana pelayanan kesehatan
lingkungan, Pelaksana pelayanan KIA-KB yang bersifat
UKM, Pelaksana pelayanan gizi yang bersifat UKM,
Pelaksana pelayanan pencegahan dan pengendalian
penyakit dan Pelaksana pelayanan keperawatan
kesehatan masyarakat.
6) Unit Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat

Pengembangan
Penanggungjawab Pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat Pengembangan mempunyai tugas pokok
mengkoordinir pelayananUpaya Kesehatan Masyarakat
Pengembangan.
PelayananUpaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
mempunyai fungsi :

POLA TATA KELOLA

pelayanan Upaya kesehatan masyarakat
pengembangan.
di bidang pelayanan upayakesehatan masyarakat
pengembangan, serta lintas program terkait.
c) Pelaksanaan program dan kegiatan di bidang
pelayanan upaya kesehatan masyarakat
pengembangan.
d) Pengendalian serta evaluasi pelaksanaan program dan
kegiatan dibidang pelayanan upayakesehatan
masyarakat pengembangan.
e) Pelaporan hasil pelaksanaan program dan dan
kegiatan dibidang pelayanan upayakesehatan
masyarakat pengembangan.
teknis pengelolaan keuangan BLUD, Unit Pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat BLUD UPTD Puskesmas
Wado bertindak sebagai Pejabat Teknis dan berfungsi
sebagai penanggung jawab teknis di unit kerjanya. Oleh
karena itu, disamping melaksanakan tugas sebagaimana
diuraikan di atas memiliki tugas dan kewajiban sebagai
berikut:
dibidangnya.
Kepala Unit Pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakatpengembangan membawahi Pelaksana

POLA TATA KELOLA
pelayanan kesehatan jiwa, Pelaksana pelayanan

kesehatan gigi masyarakat, Pelaksana pelayanan
kesehatan tradisional komplementer, Pelaksana
pelayanan kesehatan olahraga, Pelaksana pelayanan
kesehatan indera, Pelaksana pelayanan kesehatan
lansia, Pelaksana pelayanan kesehatan kerja, Pelaksana
pelayanan kesehatan anak jalanan dan pelayanan
kesehatan lainnya.
7) Unit Pelayanan Upaya Kesehatan perorangan,

Penanggungjawab Pelayanan Upaya Kesehatan
Perorangan, Kefarmasian dan Laboratorium mempunyai
tugas pokok mengkoordinir pelayanan
upayakesehatanperorangan, kefarmasian dan
laboratorium.
Pelayanan Kesehatan Perorangan mempunyai fungsi :
pelayanan upaya kesehatan perorangan, kefarmasian
dan laboratorium.
di bidang pelayanan upaya kesehatan perorangan,
kefarmasian dan laboratorium.
c) Pengendalian serta evaluasi pelaksanaan program
dan kegiatan dibidang pelayanan upaya kesehatan
perorangan, kefarmasian dan laboratorium.
d) Pelaporan hasil pelaksanaan program dan kegiatan
dibidang pelayanan upaya kesehatan perorangan,
kefarmasian dan laboratorium

POLA TATA KELOLA

teknis pengelolaan keuangan BLUD,
PenanggungjawabPelayanan Upaya Kesehatan
Perorangan bertindak sebagai Pejabat Teknis dan
berfungsi sebagai penanggung jawab teknis di unit
kerjanya. Oleh karena itu, disamping melaksanakan
tugas sebagaimana diuraikan di atas memiliki tugas dan
kewajiban sebagai berikut:

dibidangnya.
UnitPelayananKesehatan Upaya Kesehatan
Perorangandipimpin oleh seorang Penanggungjawab dan
membawahiPelaksana Pelayanan pemeriksaan umum,
Pelaksana pelayanan kesehatan gigi dan mulut,
Pelaksana pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP,
Pelaksana pelayanan gawat darurat, Pelaksana
pelayanan gizi yang bersifat UKP, Pelaksana pelayanan
kefarmasian danpelaksana pelayanan laboratorium..
a) Pelaksana Urusan Pelayanan Pemeriksaan Umum,

mempunyai fungsi :
(1) Menyusun rencana dan program kerja pelayanan
Pemeriksaan umum.
pelayanan Pemeriksaan umum.

POLA TATA KELOLA

pelayanan Pemeriksaan umum.
pengembangan pelayanan Pemeriksaan
umum,pelaksanaan koordinasi dan kerjasama di
bidang tugasnya.
(5) Menyusun rencana pengendalian mutu dan gugus
kendali mutu.
(9) Menyiapkan bahan evaluasi hasil pelayanan
Pemeriksaan umum secara periodik.
pimpinan.
b) Pelaksana Urusan Pelayanan Kesehatan Gigi dan

Mulut , mempunyai fungsi :
kesehatan gigi dan mulut.
pelayanan kesehatan gigi dan mulut.
pelayanan kesehatan gigi dan mulut.
pengembangan pelayanan kesehatan gigi dan
mulut, pelaksanaan koordinasi dan kerjasama di
bidang tugasnya.

POLA TATA KELOLA

kendali mutu.
kesehatan gigi dan mulut secara periodik.
pimpinan.
c) Pelaksana Urusan Pelayanan KIA - KB yang

bersifat UKP , mempunyai fungsi :
KIA-KB yang bersifat UKP.
pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP.
pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP.
pengembangan pelayanan KIA-KB yang bersifat
UKP, pelaksanaan koordinasi dan kerjasama di
bidang tugasnya.
kendali mutu.

POLA TATA KELOLA
(9) Menyiapkan bahan evaluasi hasil pelayanan KIA-

KB yang bersifat UKP dan mulut secara periodik.
pimpinan.
d) Pelaksana Urusan Pelayanan Gizi yang bersifat

UKP , mempunyai fungsi :
1) Menyusun rencana dan program kerja pelayanan
Gizi yang bersifat UKP.
2) Mengumpulkan, pengolahan dan penyusunan
pelayanan Gizi yang bersifat UKP.
3) Penyusunan bahan kajian teknis di bidang
pelayanan Gizi yang bersifat UKP.
4) Penyusunan program pembinaan dan
pengembangan pelayanan Gizi yang bersifat UKP,
pelaksanaan koordinasi dan kerjasama di bidang
tugasnya.
5) Menyusun rencana pengendalian mutu dan
gugus kendali mutu.
6) Melaksanakan kegiatan pengendalian mutu.
7) Merekapitulasi pelaksanaan monitoring dan
8) Penyusunan pelaporan hasil pelaksanaan.
9) Menyiapkan bahan evaluasi hasil pelayanan Gizi
yang bersifat UKP dan mulut secara periodik.
10) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh
pimpinan.
e) Pelaksana Pelayanan Gawat Darurat,mempunyai

fungsi:

POLA TATA KELOLA

pelayanan kegawatdaruratan.
pengembangan pelayanan medis pelaksanaan
koordinasi dan kerjasama di bidang tugasnya.
(5) Menyusun rencana pengendalian mutu dan
gugus kendali mutu.
kegawatdaruratan secara periodik.
pimpinan.
f) Pelaksana Pelayanan Kefarmasian, mempunyai

fungsi:
Pelaksana Pelayanan Kefarmasian, Alat
Kesehatan dan Bahan habis pakai.
pelayanan Pelaksana Pelayanan Kefarmasian,
Alat Kesehatan dan Bahan habis pakai.

POLA TATA KELOLA

pelayanan Pelaksana Pelayanan Kefarmasian,
Alat Kesehatan dan dan Bahan habis pakai.
pengembangan pelayanan Pelaksana Pelayanan
Kefarmasian, Alat Kesehatan dan Bahan habis
pakai, pelaksanaan koordinasi dan kerjasama di
bidang tugasnya.
gugus kendali mutu.
9) Menyiapkan bahan evaluasi hasil pelayanan
Pelaksana Pelayanan Kefarmasian dan
Bahanhabis pakai secara periodik.
pimpinan.
g) Pelaksana Pelayanan Laboratorium Klinis,

mempunyai fungsi:
Penunjang Medis Laboratorium klinis.
pelayanan Penunjang Medis Laboratorium Klinis
pelayanan Penunjang Medis Laboratorium Klinis
pengembangan pelayanan Penunjang Medis

POLA TATA KELOLA
Laboratorium Klinis, pelaksanaan koordinasi dan

kerjasama di bidang tugasnya.
gugus kendali mutu.
9) Menyiapkan bahan evaluasi hasil pelayanan
Penunjang Medis Laboratorium Klinis secara
periodik
pimpinan
8) Unit Pelayanan Jaringan Pelayanan Puskesmas dan

Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Penanggungjawab Pelayanan Jaringan Pelayanan
Puskesmas dan Jejaring Fasilitas Pelayanan kesehatan
mempunyai tugas pokok mengkoordinir pelayanan
puskesmas keliling dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan.
Untuk penyelengaraan tugas dimaksud
UnitPelayanan Jaringan Pelayanan Puskesmas dan
Jejaring Fasilitas Pelayanan kesehatan mempunyai
fungsi :
pelayananpuskesmas keliling dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan

POLA TATA KELOLA

di bidang pelayananpuskesmas keliling dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan.
c) Pengendalian serta evaluasi pelaksanaan program
dan kegiatan dibidang pelayanan puskesmas keliling
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan.
d) Pelaporan hasil pelaksanaan program dan kegiatan
dibidang pelayanan puskesmas keliling dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan.
teknis pengelolaan keuangan BLUD, Penanggungjawab
Pelayanan puskesmas keliling dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan bertindak sebagai Pejabat Teknis
dan berfungsi sebagai penanggung jawab teknis di unit
kerjanya. Oleh karena itu, disamping melaksanakan
tugas sebagaimana diuraikan di atas memiliki tugas dan
kewajiban sebagai berikut:
d) Menyusun perencanaan kegiatan teknis dibidangnya.
e) Melaksanakan kegiatan teknis berdasarkan RBA.
f) Mempertanggungjawabkan kinerja operasional
dibidangnya.
Unit Pelayanan Kesehatan Upaya Kesehatan
Perorangan dipimpin oleh seorang Penanggungjawab dan
membawahi Pelaksana Pelayanan puskesmas keliling
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan.
h) Pelaksana Urusan Pelayanan Puskesmas Keliling,

mempunyai fungsi :
Puskesmas keliling.

POLA TATA KELOLA
(2) Mengumpulkan, pengolahan dan penyusunan data

sebagai bahan kebijakan teknis di bidang pelayanan
Puskesmas keliling.
(3) Penyusunan bahan kajian teknis di bidang pelayanan
Puskesmas keliling.
(4) Penyusunan program pembinaan dan pengembangan
pelayanan Puskesmas keliling, pelaksanaan
koordinasi dan kerjasama di bidang tugasnya.
kendali mutu.
(7) Merekapitulasi pelaksanaan monitoring dan evaluasi
hasil pelaksanaan tugas.
Puskesmas keliling secara periodik.
pimpinan.
i) Pelaksana Pelayanan Jejaring Fasilitas Pelayanan
Kesehatan, mempunyai fungsi :
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi sarana
kesehatan swasta di wilayah kerja.
(2) Mengumpulkan, pengolahan dan penyusunan data
sebagai bahan kebijakan teknis di bidang jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan meliputi sarana
kesehatan swasta di wilayah kerja.
(3) Penyusunan bahan kajian teknis di bidang jejaring
kesehatan swasta di wilayah kerja..

POLA TATA KELOLA
(4) Penyusunan program pembinaan dan pengembangan

pelayanan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
meliputi sarana kesehatan swasta di wilayah kerja,
pelaksanaan koordinasi dan kerjasama di bidang
tugasnya.
kendali mutu.
(7) Merekapitulasi pelaksanaan monitoring dan evaluasi
hasil pelaksanaan tugas.
(9) Menyiapkan bahan evaluasi hasil pelayanan jejaring
kesehatan swasta di wilayah kerja secara periodik.
pimpinan.
2.3 PROSEDUR KERJA

Prosedur kerja setiap proses pengelolaan dan sistem
manajerial telah didokumentasikan dalam Prosedur dan Ketetapan
(Protap) atau Standard Operating Procedure (SOP). Prosedur dan
Ketetapan ini telah didokumentasikan, disosialisasikan, dan
diimplementasikan di setiap instalasi dan unit kerja lainnya.
Dengan adanya protap atau SOP ini diharapkan pelaksanaan atau
proses kinerja dan layanan pada setiap unit kerja dapat
dilaksanakan dengan baik sesuai dengan manual mutu. Dengan
prosedur kerja ini pula dapat dijadikan bahan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil kinerja dari setiap proses kinerja.
Prosedur kerja PPK BLUD UPTD Puskesmas Wado dalam
rangka memberikan pelayanan kepada masyarakat, baik pelayanan

POLA TATA KELOLA
kesehatan, pelayanan penunjang kesehatan, maupun pelayanan

manajemen, yang secara ringkas dapat diuraikan sebagai berikut:
1. Standar Operasional dan Prosedur pelayanan kesehatan,
merupakan inti kegiatan UPTD Puskesmas Wado dalam
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat agar
pelayanan yang diberikan dapat berjalan sesuai harapan banyak
pihak, terutama pasien yang bersangkutan. Prosedur baku
pelayanan ditetapkan untuk menghindari kesalahan dalam
penanganan pasien. Standar operasional dan prosedur pelayanan
kesehatan yang diterapkan di UPTD
Puskesmas .......................terdiri dari :
a) PelayananUpaya KesehatanMasyarakat Esensial dan
Keperawatan kesehatan Masyarakat.
Yang terdiri dari :
- Pelayanan pencegahan pengendalian penyakit;
- Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
b) Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan
Laboratorium
Yang terdiri dari :
1) Pelayanan pemeriksaan umum
2) Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
3) Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP
4) Pelayanan gawat darurat
5) Pelayanan gizi yang bersifat UKP
6) Pelayanan kefarmasian
7) Pelayanan laboratorium
c) Pelayanan Ketatausahaan
Yang terdiri dari :
1) Pelaksanaan urusan keuangan
2) Pelaksanaan urusan umum

POLA TATA KELOLA
3) Pelaksanaan urusan rumah tangga
Standar Operasional dan Prosedur Pelayanan

Manajemen, memberikan pelayanan kepada kegiatan
pelayanan dan penunjang kesehatan UPTD Puskesmas agar
seluruh personil yang terlibat dapat menjalankan tugasnya
sesuai dengan uraian tugas yang telah ditetapkan. Untuk itu
proses-proses manajemen harus dijalankan dengan cepat,
tepat dan akurat. Standar operasional dan prosedur
manajemen terdiri dari standar operasional dan prosedur
pada kepegawaian, umum, keuangan, pelaporan dan Rekam
Medis.
Tabulasi Standar Operasional dan Prosedur dapat dilihat pada
Lampiran 1
2.4 PENGELOMPOKAN FUNGSI YANG LOGIS

Pengelompokkan fungsi yang logis menggambarkan
pembagian yang jelas dan rasional antara fungsi pelayanan dan
fungsi pendukung yang sesuai dengan prinsip pengendalian
intern dalam rangka efektifitas pencapaian orangisasi.
Dari uraian struktur orangisasi PPK BLUD UPTD
Puskesmas Wado beserta uraian tugasnya sebagaimana
disebutkan pada poin A dan B di atas, dapat disimpulkan bahwa
orangisasi UPTD Puskesmas, struktur tata kelola dan struktur
orangisasi telah dikelompokkan sesuai dengan fungsi yang logis,
sebagai berikut:
1. Telah dilakukan pemisahan fungsi yang tegas antara Dewan
Pengawas dan Pejabat Pengelola BLUD yang terdiri dari
Pemimpin BLUD, Pejabat Keuangan, dan Pejabat Teknis.

POLA TATA KELOLA
2. Adanya pembagian tugas pokok dan kewenangan yang jelas

untuk masing-masing fungsi dalam orangisasi.
3. Telah ditetapkan fungsi audit internal di lingkungan UPTD
Puskesmas dengan membentuk unit orangisasi Satuan
Pengawas Intern (SPI).
4. Adanya sistem pengendalian intern yang memadai. Hal ini antara
lain tercermin dari adanya kebijakan dan prosedur yang
membantu setiap unit orangisasi dalam UPTD Puskesmas untuk
melaksanakan kewajibannya dan menjamin bahwa tindakan
pengendalian telah dilakukan untuk mengatasi risiko yang
dihadapi dalam mencapai tujuan dan sasaran orangisasi.
Kegiatan pengendalian tersebut termasuk serangkaian kegiatan
seperti kewenangan, otorisasi, verifikasi, rekonsiliasi, penilaian
terhadap prestasi kerja, pembagian tugas, serta pengamanan
terhadap aset orangisasi.
Lebih lengkap mengenai pengelompokan SDM yang logis, dapat
dilihat pada Lampiran 2.
2.5 PENGELOLAAN SUMBER DAYA MANUSIA

Pengelolaan sumber daya manusia merupakan pengaturan
dan pengambilan kebijakan yang jelas, terarah dan
berkesinambungan mengenai sumber daya manusia pada suatu
orangisasi dalam rangka memenuhi kebutuhannya baik pada
jumlah maupun kualitas yang paling menguntungkan sehingga
orangisasi dapat mencapai tujuan secara efisien, efektif, dan
ekonomis. Orangisasi modern menempatkan karyawan pada
posisi terhormat yaitu sebagai aset berharga (brainware) sehingga
perlu dikelola sebagaimana mestinya baik saat penerimaan,
selama aktif bekerja maupun setelah purna tugas.
A. Perkembangan Jumlah SDM

POLA TATA KELOLA
Pengelolaan sumber daya manusia merupakan

pengaturan dan pengambilan kebijakan yang jelas, terarah
dan berkesinambungan mengenai sumber daya manusia pada
suatu orangisasi dalam rangka memenuhi kebutuhannya baik
pada jumlah maupun kualitas yang paling menguntungkan
sehingga orangisasi dapat mencapai tujuan secara efisien,
efektif, dan ekonomis. Orangisasi modern menempatkan
karyawan pada posisi terhormat yaitu sebagai aset berharga
(brainware) sehingga perlu dikelola sebagaimana mestinya baik
saat penerimaan, selama aktif bekerja maupun setelah purna
tugas.
1) Kondisi Jumlah Sumber Daya Manusia
Tabel 2.1
Jumlah Tenaga Kesehatan & Non Kesehatan Di UPTD
Puskesmas Wado
Jumlah Yg
Dibutuhkan
No. Jenis Tenaga Jumlah Yang Ada
WISN/ABK/Fin
al
1. Dokter Umum
1
2
2. Dokter Gigi 0 1
3 Perawat 10 6
4 Perawat Gigi 2 1
5 Bidan 13 Bidan (11
5
Bidan Desa)
6 Tenaga Gizi 1 2
7 Sanitarian 1 2
8 Apoteker/Ass. 2 (1 Apoteker, 1
0
Apoteker Asist apt)
9 Tenaga Analis 0 1
10 Tenaga Penyuluh 3 3
10 TU 3 (termasuk 1 6 (termasuk 1

POLA TATA KELOLA
Kasubag TU) Ka Subag TU)

11 Rekam Medik 0 1
12 Supir Ambulans 2 2
13 Petugas
1 2
Kebersihan
Jumlah 31 45
Jumlah seluruh staf UPTD Puskesmas Wado adalah 44

orang, terdiri dari PNS 25 orang, PTT daerah 2 orang.
Berdasarkan hasil analisis jabatan yang dihitung dari waktu
penyelesaian tugas dikali waktu kerja efektif dibagi dengan beban
kerja, maka kebutuhan tenaga di UPTD Puskesmas Wado
sebanyak 43 orang, dengan demikian kekurangan tenaga
sebanyak 13orang. Dibandingkan jumlah tenaga dengan beban
kerja yang dihadapi maka proporsi SDM dirasa masih kurang
ideal.
2) Kondisi Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Secara umum kualifikasi sumber daya manusia di UPTD
Puskesmas Wado pada tahun 2015 di bawah standar kebutuhan
minimal yang dianalisis melalui beban kerja.
Tabel 2.2
Jumlah Sumber Daya Manusia Berdasarkan Jenjang
Pendidikan Di UPTD Puskesmas Wado Kecamatan Wado
Jenjang Kesehata Non

Kedokteran Jumlah
Pendidikan n Kesehatan
PNS
S2/S3 - - - 0
S1 4 1 - 5
D4 - - - 0
D3 - 12 - 12

POLA TATA KELOLA
D1 - - - -
SMA - - 4 4
sederajat
SMP - - - 0
sederajat
SD sederajat - - - -
PTT
S1 3 - - 3
D4 - 1 - 1
D3 - 1 - 1
SMA
- - 1 1
Sederajat
SMP - - 1 1
sederajat
JUMLAH 7 15 6 28
3) Pengembangan Sumber Daya Manusia

Tabel 2.3
Jumlah Tenaga PNS Berdasarkan Pangkat/GolonganDi UPTD
Puskesmas .......................
Jenis Pangkat/Golongan
Jenis Tenaga
Gol. I Gol II Gol. III Gol. IV JML
Dokter - - 1 - 1
Dokter Gigi - - 2 1 3
Perawat - 2 5 - 7
Perawat Gigi - - 1 - 1
Bidan - 2 3 - 5
Sanitarian - - 1 - 1
Tenaga Gizi - - 1 - 1
Apoteker/Ass. - - - - -
Apoteker
Tenaga Analis - - 1 - 1
TU - 2 2 - 4
JUMLAH - 6 17 1 24

POLA TATA KELOLA
Dari gambaran kondisi sumber daya manusia tersebut di

atas, sumberdaya yang ada saat ini belum memadai maka
program pengembangan sumber daya manusia PPK BLUD UPTD
Puskesmas ....................... ....................... lima tahun ke depan
diarahkan pada pemenuhan jumlah SDM agar berada pada rasio
yang ideal antara program yang dilaksanakan dan beban kerja
dengan SDM yang ada. Ketersediaan SDM ditentukan oleh beban
kerja, kelengkapan sarana prasarana, kecukupan dana, kesiapan
gedung, fasilitas pendukung, dll. Selain itu, pengembangan
sumber daya manusia juga diarahkan agar memenuhi kualifikasi
SDM sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku agar pelayanan kesehatan kepada pasien/masyarakat
dapat berjalan sebagaimana mestinya.
Kondisi saat ini pemenuhan kebutuhan tenaga kerja di
UPTD Puskesmas Wado sangat tergantung dengan penempatan
karyawan (dropping) dari Pemerintah Kabupaten Sumedang
Dengan diberlakukannya PPK-BLUD kebutuhan tenaga medis
(Dokter, Dokter Gigi), Paramedis dan Tenaga Non Medis lainnya
di UPTD Puskesmas Wado dapat terpenuhi dengan
melaksanakan rekuitmen sesuai Peraturan Bupati yang
mengaturnya.
Dalam era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Puskesmas
merupakan salah satu “gate keeper” dalamupaya kesehatan
perorangan sehingga jumlah dokter yang memadai sangat
penting bagi Puskesmas. Keberadaan dokter mencerminkan
pelayanan maksimal apa yang dapat diberikan UPTD Puskesmas
kepada masyarakat atau pasien. Pelayanan yang maksimal
menunjukkan capaian kinerja yang memuaskan bagi UPTD
Puskesmas itu sendiri.

POLA TATA KELOLA
a. Proyeksi Pemenuhan Kebutuhan Dokter, Dokter Gigi,

Perawat, Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya dan Tenaga Non
Kesehatan. ( ABK)
Jumlah dokter yang memadai sangat penting bagi UPTD
Puskesmas. Keberadaan dokter mencerminkan pelayanan
maksimal apa yang dapat diberikan UPTD Puskesmas kepada
masyarakat atau pasien. Pelayanan yang maksimal
menunjukkan capaian kinerja yang memuaskan bagiUPTD
Puskesmas itu sendiri.Pada tahun 2019 diharapkan tenaga
kesehatan yang harus ada dapat terpenuhi dan begitu
pulatenaga lainnya yang dibutuhkan,sehingga sesuai dengan
standar kebutuhan yang telah ditetapkan.
b. Program Pengembangan
Program pengembangan SDM pada UPTD
Puskesmas ....................... ....................... dijabarkan sebagai
berikut:
1) Upaya pengadaan SDM sesuai dengan tuntutan jenis
pelayanan dan standar kebutuhan minimal dikembangkan
melalui rekruitmen SDM yang memilikikualifikasi akhlak
atau moral yang tinggi, melalui Tes Potensi Akademik (TPA).
2) Melakukan kerjasama dengan pemerintah, perguruan
tinggi,orangisasi profesi dalam rangka memenuhi tenaga
medis dan paramedis sesuai dengan kebutuhan UPTD
Puskesmas.
3) Mengembangkan SDM berpendidikan D3, S1 dan S2 yang
potensial ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi.
4) Merintis kegiatan-kegiatan yang mengarah kepada
pengembangan kemampuan SDM baik tenaga

POLA TATA KELOLA
dokter,perawat, bidan, tenaga kesehatan lainnyadan tenaga

non kesehatan.
5) Meningkatkan pendidikan tenaga non kesehatan antara
lain administratif yang potensial, terutama ke jenjang
Diploma III dan S1.
c. Pola Rekrutmen
Dokter dan tenaga administrasi PPK BLUD UPTD
Puskesmas ....................... ....................... dapat terdiri dari
Pegawai Negeri Sipil maupun tenaga profesional non Pegawai
Negeri Sipil sesuai dengan kebutuhan UPTD Puskesmas.
Pola rekrutmen SDM baik tenaga Dokter, Dokter Gigi
Perawat,Perawat gigi, Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya dan
Non Tenaga Kesehatanpada UPTD
Puskesmas ....................... ....................... adalah sebagai
berikut:
1) SDM yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Pola rekrutmen SDM yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil
(PNS) di lingkungan UPTD Puskesmas .......................
dilaksanakan berdasarkan Petunjuk Teknis Pengadaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah ....................... , dengan tahapan sebagai
berikut:
a) Persiapan Pengadaan Calon PNS
b) Pendaftaran
c) Pelaksanaan Ujian
d) Penentuan kelulusan
e) Pengangkatan
f) Pengendalian dan Pengawasan
g) Ketentuan Lain
2) SDM yang berasal dari Tenaga Profesional Non-PNS

POLA TATA KELOLA
Pola rekrutmen SDM yang berasal dari tenaga profesional

non-PNS dilaksanakan sebagai berikut:
a) Rekrutmen SDM dimaksudkan untuk mengisi formasi
yang lowong atau adanya perluasan orangisasi dan
perubahan pada bidang-bidang yang sangat mendesak
yang proses pengadaannya tidak dapat dipenuhi oleh
Pemerintah Daerah.
b) Tujuan rekrutmen SDM adalah untuk menjaring SDM
yang profesional, jujur, bertanggung jawab, netral,
memiliki kompetensi sesuai dengan tugas/jabatan yang
akan diduduki sesuai dengan kebutuhan yang
diharapkan serta mencegah terjadinya unsur KKN
(kolusi, korupsi, dan nepotisme) dalam rekrutmen SDM.
c) Rekrutmen SDM dilakukan berdasarkan prinsip netral,
objektif, akuntabel, bebas dari KKN, serta terbuka
dengan ketentuan:
(1) Setiap Warga Negara Indonesia yang memenuhi
syarat dapat mengikuti seleksi tanpa membedakan
jenis kelamin, suku, agama, ras, golongan, atau
daerah.
(2) Pengumuman rekrutmen SDM diumumkan secara
luas dengan menggunakan media yang tersedia
(internet, televisi, radio, surat kabar, papan
pengumuman, dll) oleh Panitia Rekrutmen yang
ditunjuk oleh Kepala UPTD PuskesmasUPTD
PUSKESMAS dengan memuat persyaratan pelamar,
jenis ketenagaan, kualifikasi pendidikan, jumlah
lowongan jabatan, tujuan lamaran, waktu
pendaftaran, dan tempat pendaftaran.
(3) Seleksi dilakukan secara objektif, terbuka dan adil.

POLA TATA KELOLA
(4) Hasil ujian diolah dengan komputer.

d) Proses pengangkatan SDM berpegang teguh pada
prinsip kebenaran, tata aturan, objektif, transparan,
dan rasional agar terjaring SDM yang beriman,
bertaqwa, berakhlak mulia, taat beribadah,
berwawasan luas, andal, dan profesional.
d. Penempatan
Rotasi PNS dan non PNS dilaksanakan dengan tujuan
untuk peningkatan kinerja dan pengembangan karir, dengan
mempertimbangkan : Penempatan seseorang pada pekerjaan
yang sesuai dengan pendidikan dan keterampilannya,masa
kerja pada unit tertentu, Pengalaman pada bidang tugas
tertentu, kegunaannya dalam menunjang karir, kondisi fisik
dan psikis pegawai.
e. Pembinaan
Pembinaan Pegawai adalah segala usaha dan tujuan
kegiatan perencanaan, pengorangisasian, penggunaan dan
pemeliharaan pegawai dengan tujuan untuk mampu
melaksanakan tugas orangisasi dengan efektif dan efisien.
Pembinaan dilakukan dengan tujuan untuk menghasilkan
pegawai yang bermutu dan berkualitas yang berdaya guna dan
berhasil guna yang dilakukan secara sistimatis dan
pemanfaatan potensi dan kemampuan sesuai dengan
kebutuhan orangisasi.
Sumberdaya manusia atau pegawai memegang peranan
penting bagi kemajuan suatu orangisasi, terutama di tengah
keterbatasan sarana, tetapi dalam hal kualitas pegawai

POLA TATA KELOLA
memadai sehingga jalannya orangisasi akan lebih maksimal.

Adapun kualitas pegawai yang diinginkan adalah:
1) Mempunyai integritas moral
2) Mempunyai disiplin yang tinggi
3) Kompeten dalam bidang tugasnya
4) Dapat bekerja secara sinergi
Untuk kualitas pegawai yang diinginkan dilakukan
pembinaan dengan beberapa kegiatan sebagai berikut :
1) Apel kesiapan kerja pada pagi hari
2) Mengadakan dialog secara formal memalui rapat dan
secara informal pada waktu kontrol pimpinan ke tempat
tugas
3) Mengikuti diklat teknis maupun administratif bagi
pegawai yang memenuhi syarat
4) Mengusulkan promosi bagi pegawai yang berprestasi
5) Mengadakan studi banding ke tempat lain yang dianggap
lebih baik
6) Membentuk usaha simpan pinjam untuk kesejahteraan
pegawai
7) Mengadakan pengajian secara rutin
8) Melakukan rekreasi bersama secara bergiliran
9) Menyiapkan sarana olahraga dan seni sesuai dengan
kemampuan dan kebutuhan
10) Mengadakan senam aerobik setiap hari Jum’at dengan
memanggil instruktur dari luar.
Selain hal-hal tersebut di atas pegawai di lingkungan
Pemerintah ....................... mempunyai pedoman tingkah
laku dan komitmen moral terhadap pelaksanaan tugas dan
tanggungjawab,pedoman tersebut adalah Kode etik Pegawai

POLA TATA KELOLA
dilingkungan Pemerintah ........................ Kode etik yang

dimaksud adalah :
Kami Pegawai di Lingkungan Pemerintah .......................
akan bersungguh-sungguh mentaati dan menjalankan Kode
Etik sebagai berikut :
(1) Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
(2) Setia dan taat kepada Negara Kesatuan dan pemerintah
Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan
Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945
(3) Tanggap, terbuka, jujur dan akurat serta tepat waktu
dalam melaksanakan setiap kebijakan dan program
pemerintah;
(4) Memiliki Integritas tinggi dan tidak menyalahkan jabatan
dan wewenang;
(5) Saling menghormati, mampu bekerjasama, menciptakan
suasana dan hubungan kerja yang harmonis sesama
pegawai;
(6) Memberikan pelayannan secara cepat, tepat, terbuka,
dan adil serta tidak diskriminatif;
(7) Senantiasa berfikir positif, kreatif, responsif dan inovatif
untuk kelancaran dan peningkatan kualitas pelaksanaan
tugas;
(8) Profesionalisme dan selalu berusaha untuk mencapai
hasil yang terbaik bagi masyarakat dan
pemerintah ........................
(9) Kode Etik tersebut diatas harus terpampang disetiap
ruangan dan dibacakan pada setiap apel pagi serta
diterapkan dalam pelaksanaan tugas.

POLA TATA KELOLA
f. Sistem Karier
Dalam rangka usaha untuk meningkatkan mutu dan
keterampilan serta memupuk kegairahan bekerja, maka perlu
dilaksanakan pembinaan pegawai dengan sebaik baiknya atas
dasar sistem karier dan sistem prestasi kerja, sehingga
dengan demikian dapat dikembangkan bakat dan
kemampuan yang ada pada diri masing-masing pegawai
secara wajar. Maka sistem pembinaan karier yang harus
dilaksanakan adalah :
1) Sistem Karier untuk Pegawai Negeri Sipil (PNS) didasarkan
pada UU No. 43 tahun 1999 tentang perubahan atas
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-
Pokok Kepegawaian.
2) Sistem Karier untuk pegawai non PNS didasarkan kepada
standar kompetensi jabatan yaitu lingkup tugas dan
syarat jabatan yang harus dipenuhi untuk memduduki
suatu jabatan agar tercapai sasaran orangisasi yang
menjadi tugas, hak, kewajiban dan tanggung jawab dari
pemangku jabatan
g. Pemutusan Hubungan Kerja/ Pemberhentian Pegawai

Pemutusan Hubungan Kerja atau Pemberhentian
Pegawai adalah pemutusan atau pemberhentian yang
mengakibatkan pegawai yang bersangkutan kehilangan
statusnya sebagai pegawai dengan tidak bekerja lagi pada
satuan orangisasi. Pemutusan hubungan kerja atau
pemberhentian pegawai disebabkan sebagai berikut :
1) Pemberhentian atas permintaan sendiri
2) Pemberhentian karena mencapai batas usia pensiun

POLA TATA KELOLA
3) Pemberhentian karena adanya penyederhanaan

Orangisasi
4) Pemberhentian karena melakukan pelanggaran/tidak
pidana/penyelewengan
5) Pemberhentian karena tidak cakap Jasmani atau Rohani
6) Pemberhentian karena meninggalkan tugas
7) Pemberhentian karena meninggal dunia atau hilang
8) Pemberhentian karena hal-hal lain
h. SistemRemunerasi
Remunerasi adalah imbalan kerja yang dapat berupa
gaji, tunjangan tetap, honorarium, insentif, bonus atas
prestasi kerja, pesangon, dan atau pensiun yang diberikan
kepada dewan pengawas, pejabat pengelola UPTD
Puskesmas dan pegawai UPTD Puskesmas, yang ditetapkan
oleh Kepala Daerah (Bupati)berdasarkan usulan yang
disampaikan oleh pemimpin BLUD melalui Sekretaris
Daerah.
i. Penghargaan dan Sanksi

Untuk mendorong motivasi kerja dan produktivitas
pegawai maka UPTD Puskesmas menerapkan kebijakan
tentang imbal jasa bagi pegawai yang mempunyai kinerja
baik dan sanksi bagi pegawai yang tidak memenuhi
ketentuan atau melanggar peraturan yang ditetapkan.
1) Kenaikan pangkat PNS merupakan penghargaan yang

diberikan atas prestasi kerja dan pengabdian pegawai
yang bersangkutan terhadap Negara berdasarkan
kenaikan pangkat regular dan kenaikan pangkat pilihan
sesuai dengan ketentuan.

POLA TATA KELOLA
2) Pemberian penghargaan pegawai non PNS adalah

merupakan penghargaan yang diberikan atas prestasi
kerja yang bersangkutan terhadap kineja UPTD
Puskesmas dan diberikan berdasarkan sistem
remunerasi.
3) Sanksi bagi PNS yang melanggar aturan tentang disiplin
diatur berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai.
4) Sanksi bagi pegawai non PNS yang terbukti melakukan
pelanggaran dijatuhkan hukuman disiplin agar yang
bersangkutan mempunyai sikap menyesal dan berusaha
tidak mengulangi dan memperbaiki diri pada masa yang
akan datang, adapun hukuman yang diberikan berupa
hukuman disiplin ringan, sedang, berat sesuai dengan
berat ringannnya pelanggaran yang dilakukan oleh
pegawai yang bersangkutan.
3). Standar Kompetensi

a. Dewan Pengawas
1) Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2) Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan surat
keterangan sehat dari dokter independen.
3) Memiliki dedikasi dan memahami masalah-masalah yang
berkaitan dengan kegiatan BLUD, serta dapat
menyediakan waktu yang cukup untuk melaksanakan
tugasnya.
4) Mengikuti perkembangan kegiatan UPTD Puskesmas
dengan seksama.
5) Mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak
pernah dinyatakan pailit atau tidak pernah menjadi

POLA TATA KELOLA
anggota Direksi atau Komisaris atau Dewan Pengawas

pada Badan Usaha yang dinyatakan bersalah sehingga
menyebabkan badan usaha tersebut pailit, atau orang
yang tidak pernah dihukum karena melakukan tindak
pidana yang merugikan keuangan negara.
6) Mempunyai kompetensi dalam bidang menajemen
keuangan, sumber daya manusia dan mempunyai
komitmen terhadap peningkatan kwalitas pelayanan
publik.
b. Kepala UPTD Puskesmas

1) Berkewarganegaraan Indonesia
2) Beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
3) Tingkat pendidikan paling rendah sarjana dan memiliki
kompetensi manajemen kesehatan masyarakat;
4) telah mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas
6) Mampu memimpin, membina, mengkoordinasikan dan
mengawasi kegiatan UPTD Puskesmas dengan seksama.
7) Mampu melakukan pengendalian terhadap tugas dan
kegiatan UPTD Puskesmas sedemikian rupa sehingga
dapat berjalan secara lancar dan berkelanjutan.
8) Cakap menyusun kebijakan strategis UPTD Puskesmas
dalam meningkatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat.
9) Bersedia dicalonkan atau mencalonkan diri menjadi
Kepala UPTD Puskesmas secara tertulis.
10) Masa kerja di Puskesmas minimal 2 (dua) tahun; dan
11) Memiliki visi, misi, dan program yang jelas dan dapat
diterapkan, diantaranya meliputi:

POLA TATA KELOLA
a) Peningkatan kreatifitas, prestasi, dan akhlak mulia

insan UPTD Puskesmas .
b) Penciptaan suasana UPTD Puskesmas yang asri,
aman, dan ilmiah.
c) Peningkatan kualitas tenaga medis, paramedis dan
non medis UPTD Puskesmas .
d) Pelaksanaan efektivitas, efisiensi, dan akuntabilitas
program.
c. Kepala SubBagian Tata Usaha

1) Beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2) Berijazah setidak-tidaknya D3 (Diploma 3).
4) Mampu membantu Kepala UPTD Puskesmas dalam
mengkoordinasikan seluruh pelaksanaan kegiatan
pelayanan medik, kegiatan ketatausahaan, pengelolaan
keuangan, perencanaan program, pengelolaan data
elektronik, pengawasan Intern, kegiatan pengelolaan
sarana umum dan sanitasi di lingkungan UPTD
Puskesmas .
d. Penanggungjawab Pelayanan Upaya Kesehatan

Masyarakat
1) Beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2) Berijazahsetidak-tidaknya yang berlatar belakang D3
Kesehatan.

POLA TATA KELOLA
4) Cakap melaksanakan tugas sesuai dengan tugas pokok

dan fungsi masing-masing pos jabatan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
e. Penanggungjawab Pelayanan Upaya Kesehatan

Masyarakat Pengembangan
6) Berijazahsetidak-tidaknya yang berlatar belakang D3
Kesehatan.
f. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan,

2) Berijazah setidak-tidaknya D3diutamakan yang berlatar
belakang bidang kesehatan
g. PenanggungjawabJaringan Pelayanan Puskesmas dan

Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2) Berijazah setidak-tidaknya D3 diutamakan yang berlatar
belakang bidang kesehatan

POLA TATA KELOLA

peraturan perundang-undangan yang berlaku
h. Satuan Pengawas Intern

1) Memiliki pendidikan dan pengetahuan yang memadai di
bidang akuntansi, keuangan, manajemen dan atau
teknik operasional di bidang kegiatan UPTD Puskesmas .
2) Memiliki pengetahuan dan pengalaman di bidang audit.
3) Memiliki pengetahuan dan pengalaman di bidang
kegiatan UPTD Puskesmas agar dapat mendukung
kelancaran pelaksanaan tugas.
4) Secara terus-menerus mengembangkan pengetahuan
dan keahlian dalam rangka menjamin kualitas hasil
audit dan rekomendasi.

POLA TATA KELOLA
BAB III
PROSES TATA KELOLA
3.1 TATA KERJA UPTD PUSKESMAS & PUSKESMAS

1) UPTD Puskesmas ....................... Kecamatan Cidadap
a. Dengan Kantor Kecamatan
Dalam melaksanakan fungsinya, UPTD Puskesmas
berkoordinasi dengan kantor kecamatan melalui pertemuan
berkala yang diselenggarakan di tingkat kecamatan.
Koordinasi tersebut mencakup perencanaan, penggerakan
pelaksanaan, pengawasan dan pengendalian serta penilaian.
Dalam hal pelaksanaan fungsi penggalian sumber daya
masyarakat oleh UPTD Puskesmas, koordinasi dengan kantor
kecamatan mencakup pula kegiatan fasilitasi.
a. Dengan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kabupaten
UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan adalah unit
pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten, dengan
demikian secara teknis dan administratif, UPTD Puskesmas
bertanggungjawab kepada Dinas Kesehatan Kabupaten.
Sebaliknya Dinas Kesehatan Kabupaten bertanggungjawab
membina serta memberikan bantuan administratif dan teknis
kepada UPTD Puskesmas.
2) Puskesmas
a. Puskesmas Dengan UPTD Puskesmas Kecamatan
Dalam melaksanakan fungsinya, Puskesmas berkoordinasi
dengan UPTD Puskesmas melalui pertemuan berkala yang
diselenggarakan di tingkat UPTD Puskesmas. Koordinasi
tersebut mencakup perencanaan, penggerakan pelaksanaan,
pengawasan dan pengendalian serta penilaian.

POLA TATA KELOLA
b. Puskesmas Dalam Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan

Perorangan
UPTD Puskesmas ....................... memberikan pelayanan
rawat jalan tingkat pertama,
Kepala UPTD Puskesmas bertanggungjawab terhadap
penyelenggaraan semua jenis pelayanan kesehatan
perorangan yang diberikan serta melaporkan hasil kegiatan
ke Dinas Kesehatan.
c. Dengan Jaringan Pelayanan Kesehatan Strata Pertama
Puskesmas sebagai mitra pelayanan kesehatan strata
pertama yang dikelola oleh lembaga masyarakat dan swasta.
Puskesmas menjalin kerjasama termasuk penyelenggaraan
rujukan dan memantau kegiatan yang diselenggarakan.
Sedangkan sebagai pembina upaya kesehatan bersumberdaya
masyarakat, puskesmas melaksanakan bimbingan teknis,
pemberdayaan dan rujukan sesuai kebutuhan.
d. Dengan Jaringan Pelayanan Kesehatan Rujukan
Dalam menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan dan
upaya kesehatan masyarakat, puskesmas menjalin kerjasama
yang erat dengan berbagai pelayanan kesehatan rujukan.
Untuk upaya kesehatan perorangan, jalinan kerjasama
tersebut diselenggarakan dengan berbagai sarana pelayanan
kesehatan perorangan seperti rumah sakit
(Kabupaten/Kabupaten). Sedangkan untuk upaya kesehatan
masyarakat, jalinan kerjasama diselenggarakan dengan
berbagai sarana pelayanan kesehatan masyarakat rujukan,
seperti Dinas Kesehatan Kabupaten, Balai Teknik Kesehatan
Lingkungan,Laboratorium Kesehatan. Kerjasama tersebut
diselenggarakan melalui penerapan konsep rujukan yang
menyeluruh dalam koordinasi.

POLA TATA KELOLA
3.2 KERJASAMA PENDIDIKAN

1. UPTD Puskesmas menjalin kerjasama dengan Institusi
Pendidikan Kedokteran, Kebidanan, Keperawatan, dan bidang
kesehatan lainnya, dilandasi itikad baik dan saling
menguntungkan serta dituangkan dalam kesepakatan secara
tertulis.
2. Kerjasama antara kedua belah pihak adalah kerjasama yang
sehat, serasi dan terpadu, dengan saling menghormati
kewenangan masing-masing dan menjalankan kewajiban
dengan penuh tanggungjawab.
3. Tim Koordinasi Pelaksanaan Program Pendidikan yang
dibentuk bersama antara UPTD Puskesmas dengan Institusi
Pendidikan menjembatani kepentingan Institusi Pendidikan
tersebut dan UPTD Puskesmas dalam mencapai tujuan
bersama dalam kerjasama pendidikan.
4. Perpanjangan dan penghentian kerjasama pendidikan antara
UPTD Puskesmas dengan Institusi Pendidikan kedua belah
pihak didasarkan atas ketentuan perundang-undangan.
3.3 KERJASAMA DENGAN DUNIA USAHA/SWASTA

Saat ini UPTD Puskesmas ....................... belum mengadakan
kerjasama dengan pihak swasta manapun.
3.4 RENCANA STRATEGIS BISNIS (RSB) DAN RENCANA BISNIS

&ANGGARAN (RBA)
1. Pejabat Pengelola wajib menyusun Rencana Strategis Bisnis
(RSB) lima tahunan dan Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA)
tahunan yang merupakan penjabaran RSB yang telah
disyahkan dengan mengacu pada Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Daerah (RPJMD) ........................

POLA TATA KELOLA
2. Dalam jangka waktu 60 (enam puluh) hari sebelum

berakhirnya RSB,
3. Pejabat Pengelola wajib menyampaikan rancangan RSB periode
berikutnya
4. Pejabat Pengelola wajib menyampaikan RBA yang telah
disetujui Kepala Dinas Kesehatan kepada DPKAD untuk
dimintakan pengesahan selambat-lambatnya minggu ke-empat
Agustus tahun anggaran yang bersangkutan.
5. Dinas Kesehatan memberikan masukan-masukan pada saat
penyusunan RSB dan RBA, serta melakukan pembahasan
bersama- sama dengan Pejabat Pengelola sebelum memberikan
persetujuannya
6. Pejabat Pengelola bertanggung jawab atas pelaksanaan RSB
dan RBA serta melaksanakan evaluasi dan pengendaliannya
7. Setiap perubahan RBA harus disetujui oleh Kepala Dinas
Kesehatan untuk diajukan kepada Bupati, dan dilakukan
melalui mekanisme perubahan APBD
8. Dinas Kesehatan memantau pelaksanaan RBA dan
kesesuaiannya dengan RSB, serta memberikan masukan-
masukan dalam upaya pencapaiannya
3.5 PENDELEGASIAN WEWENANG

1. Pendelegasian sebagian kewenangan Pejabat Pengelola kepada
Kepala Puskesmas diatur sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dengan pertimbangan untuk menunjang kelancaran
tugas dan meningkatkan efisiensi dan efektivitas
2. Kepala Puskesmas harus melaksanakan wewenang yang
didelegasikan tersebut dengan penuh tanggungjawab dan
memberikan laporan pelaksanaannya secara berkala kepada
Pejabat Pengelola

POLA TATA KELOLA
3. Pendelegasian wewenang dikaji secara periodik untuk

disesuaikan dengan tuntutan perkembangan UPTD
Puskesmas. Pendelegasian wewenang yang dilakukan tidak
melepaskan tanggung jawab Pejabat Pengelola.
3.6 PENGAMBILAN KEPUTUSAN

1. Semua keputusan dilakukan berdasarkan hasil musyawarah
mufakat dalam pertemuan Lokakarya Mini Bulanan,
Lokakarya Mini Triwulan dan rapat lainnya.
2. Pengambilan keputusan dilaksanakan dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan pengaturan
sumberdaya pelayanan (tenaga, sarana/prasarana)
3. Setiap keputusan yang diambil harus memperhatikan
kepentingan stakeholdersUPTD Puskesmas (Dinas Kesehatan),
risiko yang melekat, dan kewenangan yang dimiliki oleh setiap
pengambil keputusan.
4. Hak mengemukakan pendapat dijunjung tinggi dalam upaya
memberikan masukan peningkatan kinerja UPTD Puskesmas .
5. Keputusan-keputusan yang mengikat dapat pula diambil
tanpa diadakan rapat, asalkan keputusan itu disetujui secara
tertulis.
6. Kepala Dinas Kesehatan dan Pejabat Pengelola harus
konsisten dalam menjalankan keputusan-keputusan yang
telah ditetapkan.
3.7 PELAPORAN
1. Pejabat Pengelola menyampaikan laporan keuangan UPTD
Puskesmas sebagai Unit Kerja (Entitas Akuntansi) secara
berkala setiap semester dan tahunan kepada Bupati melalui
Dinas Kesehatan dan DPKAD.

POLA TATA KELOLA
1) Laporan Realisasi Semester Pertama Anggaran Pendapatan

danBelanja.
(1) Pejabat Pengelola menyusun laporan realisasi semester
pertama anggaran pendapatan dan belanja UPTD
Puskesmas sebagai hasil pelaksanaan anggaran yang
menjadi tanggungjawabnya. Laporan disertai dengan
prognosis untuk enam bulan berikutnya.
(2) Laporan disiapkan oleh PPK-SKPD dan disampaikan
kepada Pimpinan BLUD selaku Pengguna Aggaran
untuk ditetapkan sebagai laporan realisasi semester
pertama anggaran pendapatan dan belanja serta
prognosis untuk enam bulan berikutnya paling lama
tujuh hari kerja setelah semester pertama tahun
anggaran berkenaan berakhir.
(3) Pejabat Pengelola menyampaikan laporan realisasi
semester pertama anggaran pendapatan dan belanja
Unit Kerja serta prognosis untuk enam bulan
berikutnya kepada PPKD sebagai dasar penyusunan
laporan realisasi semester pertama APBD paling lambat
sepuluh hari kerja setelah semester pertama tahun
anggaran berkenaan berakhir.
2) Laporan Tahunan
(1) PPK-Unit Kerja menyiapkan laporan keuangan UPTD
Puskesmas tahun anggaran berkenaan dan

disampaikan kepada Pejabat Pengelola (Kepala Unit
Kerja) untuk ditetapkan sebagai laporan
pertanggungjawaban pelaksanaan anggaran Unit Kerja.
(2) Laporan keuangan Unit Kerja disampaikan kepada
Bupati melalui Dinas Kesehatan dan DPKAD paling

lambat dua bulan setelah tahun anggaran berakhir.

POLA TATA KELOLA
(3) Laporan keuangan disusun oleh pejabat pengguna

anggaran sebagai hasil pelaksanaan anggaran yang
berada di Unit Kerja yang menjadi tanggungjawabnya.
(4) Laporan keuangan Unit Kerja terdiri dari:
a. Laporan Ralisasi Anggaran

b. Neraca
c. Catatan Atas Laporan Keuangan
(5) Laporan keuangan Unit Kerja dilampiri dengan surat
pernyataan kepala Unit Kerja bahwa pengelolaan APBD

yang menjadi tanggungjawabnya telah diselenggarakan
dengan sistem pengendalian intern yang memadai dan
standar akuntansi pemerintahan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Puskesmas sebagai BLUD (Entitas Pelaporan) secara berkala
setiap triwulan, semester dan tahunan kepada Bupati.
1) Setiap transaksi keuangan BLUD harus diakuntansikan
dan dokumen pendukungnya dikelola secara tertib
2) Akuntansi dan laporan keuangan BLUD disusun
berdasarkan Standar Akuntansi Keuangan yang
diterbitkan oleh Ikatan Akuntan Indonesia. Dalam rangka
konsolidasi dengan Laporan KeuanganPemerintah Daerah
terlebih dulu harus dilakukan penyesuaian atau
dikonversikan dengan Standar Akuntansi Pemerintahan
(SAP) dan mengacu pada Permendagri nomor 13 Tahun
2006, tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
3) Laporan Keuangan BLUD setidak-tidaknya terdiri dari:
a. Laporan realisasi anggaran/laporan operasional yang
berisi informasi jumlah pendapatan dan biaya BLUD
selama satu periode

POLA TATA KELOLA
b. Neraca yang menggambarkan posisi keuangan

mengenai aset, kewajiban, dan ekuitas dana pada
tanggal tertentu
c. Catatan atas laporan keuangan yang berisi
penjelasan naratif atau rincian dari angka yang
tertera dalam laporan keuangan disertai laporan
mengenai kinerja.
d. Laporan keuangan BLUD disampaikan secara
berkala kepada PPKD melalui Dinas Kesehatan,
untuk dikonsolidasikan dengan laporan pemerintah
daerah secara berkala paling lambat 1 (satu) bulan
setelah periode pelaporan berakhir.
e. Laporan keuangan BLUD merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari laporan pertanggungjawaban
keuangan pemerintah daerah.
3. Pejabat Pengelola wajib mengungkapkan informasi penting
dalam Laporan Tahunan dan Laporan Keuangan UPTD
Puskesmas sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku secara tepat waktu, akurat, jelas dan obyektif
4. Kepala Dinas Kesehatan wajib membahas secara bersama-
sama dengan Pejabat Pengelola, setiap laporan sebelum
menyetujui dan menyampaikannya kepada Bupati
5. Kepala Dinas Kesehatan menyampaikan laporan kepada
Bupati secara berkala baik triwulan maupun tahunan serta
pada setiap waktu yang diperlukan mengenai perkembangan
UPTD Puskesmas
6. Kepala Dinas Kesehatan wajib menyusun dan menyampaikan
laporan pelaksanaan tugas yang telah dilakukan pada akhir
masa jabatan.

POLA TATA KELOLA
7. Pejabat Pengelola menyampaikan laporan khusus kepada

Kepala Dinas Kesehatan setiap ada kejadian penting.
8. Pejabat Pengelola menyampaikan Laporan Manajemen setiap
triwulan kepada Kepala Dinas Kesehatan paling lambat 1
(satu) bulan setelah triwulan berakhir
9. Pejabat Pengelola menetapkan mekanisme penyampaian
laporan pertanggungjawaban setiap bidang dalam suatu
sistem pengendalian internal yang memadai
3.8 AKUNTABILITAS BERBASIS KINERJA DAN PENILAIAN

KINERJA
1) Pejabat Pengelola melaporkan hasil pencapaian kinerja kepada
Dinas Kesehatan untuk disampaikan kepada Bupati.
2) Penilaian kinerja terhadap bidang/bagian dilakukan setiap
tahun dan dilakukan secara transparan.
3) Kinerja Pejabat Pengelola dievaluasi secara berkala pada setiap
akhir tahun anggaran atau sewaktu-waktu apabila dibutuhkan
oleh Dinas Kesehatan dengan menggunakan kriteria penilaian
yang umum berlaku dalam UPTD Puskesmas. Hasil penilaian
kinerja dilaporkan kepada Bupati.
4) Kepala Dinas Kesehatan melaporkan kepada Bupati apabila
terjadi gejala kemunduran kinerja UPTD Puskesmas.
5) Bupati menilai kinerja UPTD Puskesmas, Kepala Dinas
Kesehatan dan Pejabat Pengelola melalui mekanisme yang
telah ditetapkan
3.9 PENGENDALIAN INTERNAL

1. Pejabat Pengelola harus menetapkan Sistem Pengendalian
Internal yang efektif untuk mengamankan investasi dan aset
UPTD Puskesmas serta membantu manajemen dalam hal :

POLA TATA KELOLA
1) upaya-upaya mengamankan harta kekayaan (safe

guarding of assets);
2) menciptakan keakuratan data akuntansi;
3) menciptakan efisiensi dan produktivitas; dan
4) mendorong dipatuhinya kebijakan manajemen dalam
penerapan praktek bisnis yang sehat
2. Sistem Pengendalian Internal antara lain mencakup hal-hal
sebagai berikut:
1) Lingkungan Pengendalian Internal yang disiplin dan
terstruktur, yang terdiri dari:
a. Integritas, nilai etika dan kompetensi pegawai
b. Filosofi dan gaya manajemen;
c. Cara yang ditempuh manajemen dalam melaksanakan
kewenangan dan tanggung jawabnya;
d. Pengorangisasian dan pengembangan Sumber Daya
Manusia;
e. Perhatian dan arahan yang dilakukan oleh Pejabat
Pengelola
2) Pengkajian dan Pengelolaan Risiko, yaitu suatu proses
untuk mengidentifikasi, menganalisis, menilai dan

mengelola risiko usaha relevan;
Aktivitas Pengendalian, yaitu tindakan-tindakan yang
dilakukan dalam suatu proses pengendalian terhadap

kegiatan UPTD Puskesmas pada setiap tingkat dan unit
dalam struktur orangisasi, antara lain mencakup
kebijakan dan prosedur yang membantu manajemen
melaksanakan kewajibannya dan menjamin bahwa
tindakan penting dilakukan untuk mengatasi risiko yang
dihadapi dalam mencapai sasaran UPTD Puskesmas.
Kegiatan pengendalian termasuk serangkaian kegiatan

POLA TATA KELOLA
seperti kewenangan, otorisasi, verifikasi, rekonsiliasi,

penilaian atas prestasi kerja, pembagian tugas dan
keamanan terhadap aset UPTD Puskesmas;
3) Sistem Informasi dan Komunikasi, yaitu suatu proses
penyajian laporan keuangan mengenai kegiatan
operasional, finansial, dan ketaatan atas ketentuan dan
peraturan yang berlaku pada UPTD Puskesmas yang
memungkinkan Pejabat Pengelola dan Manajemen untuk
menjalankan dan mengendalikan kegiatan usahanya.
Laporan tidak hanya berhubungan data internal, tetapi
juga informasi tentang kejadian eksternal, kegiatan dan
kondisi penting untuk menginformasikan pengambilan
keputusan dan laporan eksternal.
4) Monitoring, yaitu proses penilaian terhadap kualitas sistem
pengendalian internal, termasuk fungsi audit internal pada
setiap tingkat dan unit struktur orangisasi UPTD
Puskesmas sehingga dapat dilaksanakan secara optimal,
dengan ketentuan bahwa penyimpangan yang terjadi
dilaporkan kepada Pejabat Pengelola dan tembusannya
kepada Dinas Kesehatan.
3. Pejabat Pengelola menindaklanjuti laporan hasil evaluasi
atas pengendalian internal yang dilaksanakan Inspektorat
Kabupaten dan melaporkan perkembangan tindak lanjut
tersebut kepada Bupati melalui Kepala Dinas Kesehatan.
4. Kepala Dinas Kesehatan memantau perkembangan tindak
lanjut atas laporan hasil evaluasi Inspektorat Kabupaten.

POLA TATA KELOLA
3.10 KEBIJAKAN KEUANGAN DAN PEMBERIAN LAYANAN JASA

(STANDAR DAN TARIF)
1. Kebijakan Keuangan
1) UPTD Puskesmas menyusun laporan keuangan sesuai
dengan standar akuntansi keuangan daerah yang
diterbitkan oleh PPKD Pemerintah ........................
Pejabat Pengelola Keuangan UPTD Puskesmas mencatat
semua transaksi yang berkaitan dengan pendapatan,
biaya, aset, kewajiban dan ekuitas dana untuk kemudian
diposting di dalam Buku Besar UPTD Puskesmas yang
dijadikan dasar untuk pembuatan Neraca Saldo UPTD
Puskesmas Kecamatan Bojongloa Kidul
2) UPTD Puskesmas mengembangkan dan menerapkan
sistem akuntansi dengan berpedoman pada akuntansi
keuangan daerah yang berlaku untuk BLUD UPTD
Puskesmas ........................
3) Pengelolaan keuangan UPTD Puskesmas berdasarkan pada
prinsip efektifitas, efisiensi dan produktivitas dengan
berazaskan akuntabilitas dan transparansi. Perencanaan
dan alokasi anggaran UPTD Puskesmas didasarkan pada
program dan kegiatan yang telah ditetapkan yang
berorientasi pada kinerja. Pengelolaan anggaran
dilaksanakan secara tertib, transparan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku serta dapat
dipertanggungjawabkan dengan memperhatikan azas
keadilan dan kesesuaian.
4) Dalam rangka pencapaian sasaran-sasaran strategis, UPTD
Puskesmas ....................... .......................didukung
dengan anggaran belanja baik yang berasal dari APBD

POLA TATA KELOLA
Kabuputen, APBD Propinsi, APBN maupun dana lainnya

sebagai pendapatan daerah.
5) Subsidi dari pemerintah dapat berupa biaya gaji, biaya
pengadaan barang modal, dan biaya pengadaan
barang/jasa.
6) Pejabat pengelola BLUD dan pegawai BLUD dapat
diberikan remunerasi sesuai dengan tingkat
tanggungjawab dan tuntutan profesionalisme yang
diperlukan.
7) Remunerasi adalah imbalan kerja yang dapat berupa gaji,
tunjangan tetap, honorarium, insentif, bonus atas prestasi
kerja, pesangon, dan atau pensiun yang diberikan kepada
pejabat pengelola UPTD Puskesmas dan pegawai UPTD
Puskesmas yang ditetapkan oleh Bupati berdasarkan
usulan yang disampaikan oleh Kepala Dinas melalui
Sekretaris Daerah.
2. Standar Pelayanan Minimal (SPM)

1) Bupati telah menetapkan standar pelayanan
minimalbidang kesehatan dalam Peraturan Bupati No. 32
tahun 2011 yang memastikan bahwa seluruh layanan
kesehatan dilaksanakan secara profesional sesuai standar
yang mencakup kualitas layanan, pemerataan dan
kesetaraan layanan, biaya serta kemudahan untuk
mendapatkan layanan.
2) Pejabat Pengelola harus menetapkan mekanisme
pemberian layanan jasa sesuai dengan peraturan
3) Pemberian jasa pelayanan kesehatan dilaksanakan oleh
staf medis dan tenaga kesehatan lainnya secara profesional

POLA TATA KELOLA
sesuai dengan standar profesi, kompetensi dan pelayanan

medis dalam rangka mencapai kualitas layanan yang
dipersyaratkan melalui penerapan sistem manajemen
mutu untuk menjamin kepuasan pelanggan dan Badan
Penyantun Puskesmas (BPP).
3. Pola Tarif Layanan

1) Tarif layanan yang diberikan Puskesmas menggunakan
Peraturan Daerah ....................... No. 15 Tahun 2011
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah Daerah Di Luar
Rumah Sakit. ( yang ada no 03 tahun 2010)
2) Peraturan Bupati mengenai tarif layanan UPTD Puskesmas
dapat dilakukan perubahan sesuai kebutuhan dan
perkembangan keadaan baik keseluruhan maupun per
unit layanan.
3) Pejabat Pengelola menetapkan strategi dan kebijakan
terhadap pemberian layanan kesehatan serta melakukan
pengawasan atas pelaksanaannya
4) UPTD Puskesmas ....................... melakukan evaluasi
terhadap pelayanan kesehatan yang telah dilaksanakan
bersama-sama dengan Puskesmas dan Badan Penyantun
Puskesmas (BPP) pada akhir periode untuk dasar
penentuan dan bahan masukan pada periode berikutnya
3.11 MEDIA KOMUNIKASI DAN INFORMASI

1. Pemerintah ......................., Dinas Kesehatan, Pejabat
Pengelola, BPP dan stakeholders lainnya berhak memperoleh
informasi yang lengkap dan akurat mengenai UPTD Puskesmas
secara proporsional, sesuai peraturan yang ditetapkan

POLA TATA KELOLA
Pemerintah dalam Undang-Undang RI No. 14 Tahun 2008

tentang Keterbukaan Informasi Publik.
2. Pejabat Pengelola bertanggungjawab untuk memastikan agar
informasi mengenai UPTD Puskesmas diberikan kepada Bupati
melalui Dinas Kesehatan secara tepat waktu dan lengkap
3. Kepala UPTD Puskesmas melakukan komunikasi secara efektif
dengan unit kerja, sesama Pejabat Pengelola, dan Dinas
Kesehatan melalui media komunikasi yang tepat dan efisien
4. Pejabat Pengelola menetapkan kebijakan mengenai komunikasi
dan pengelolaan informasi termasuk klasifikasi kerahasiaan
informasi
5. Dinas Kesehatan, Pejabat Pengelola, Inspektorat Kabupaten,
dan pegawai UPTD Puskesmas wajib menjaga kerahasiaan
informasi UPTD Puskesmas sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
3.12 KONFLIK KEPENTINGAN

1. Pemerintah ....................... selaku pemilik tidak
diperkenankan mencampuri kegiatan operasional UPTD
Puskesmas yang menjadi tanggungjawab Pejabat Pengelola
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
2. Pejabat Pengelola dilarang memangku jabatan rangkap sebagai
anggota Pejabat Pengelola pada UPTD Puskesmas lain; jabatan
struktural dan fungsional lainnya pada instansi/ lembaga
pemerintah pusat dan daerah; serta jabatan lain yang dapat
menimbulkan benturan kepentingan.
3. Pejabat Pengelola tidak boleh mempunyai kepentingan pribadi,
langsung atau tidak langsung pada usaha lain yang bertujuan
mencari laba

POLA TATA KELOLA
4. Pejabat Pengelola dilarang melakukan transaksi yang

mempunyai benturan kepentingan dan mengambil
keuntungan pribadi dari kegiatan UPTD Puskesmas selain gaji
dan fasilitas yang diterimanya sebagai Pejabat Pengelola, yang
ditentukan oleh Bupati
3.13 TANGGUNGJAWAB SOSIAL UPTD PUSKESMAS DAN

PENANGANAN LIMBAH
1. Pejabat Pengelola menetapkan dan menjalankan program yang
terkait dengan tanggung jawab sosial UPTD Puskesmas secara
periodik dan melaporkannya kepada Kepala Dinas Kesehatan.
2. Pejabat Pengelola harus memastikan bahwa UPTD Puskesmas
selalu berupaya mempedulikan kelestarian lingkungan alam
dan lingkungan wilayah kerja UPTD sesuai ketentuan
selalu berupaya melakukan penangananan sampah dan
limbah terutama limbah medis berupa benda fisik, kimia dan
biologi. Kebijakan pengelolaan lingkungan terkait penanganan
sampah dan limbah berupa kebijakan tentang tata
cara/aturan pengelolaan lingkungan dan limbah dalam usaha
tercapainya kesehatan lingkungan baik internal maupun
eksternal, diatur tersendiri.
4. BPP memantau dan memberikan masukan terhadap
pelaksanaan program Puskesmas yang terkait dengan
tanggung jawab sosial UPTD Puskesmas

POLA TATA KELOLA
3.14 BUDAYA ORANGISASI, BUDAYA KERJA DAN ETIKA

1. UPTD Puskesmas melaksanakan usaha jasa pelayanan
kesehatan yang bekerja sama dengan lintas program dan lintas
sektor terkait dengan menjunjung tinggi norma etis.
2. Setiap insan UPTD Puskesmas wajib menjunjung tinggi nilai-
nilai etika yang dibangun dalam UPTD Puskesmas
3. Budaya orangisasi dan budaya kerja dibangun untuk menjaga
berlangsungnya lingkungan kerja yang profesional, jujur,
terbuka, peduli, dan tanggap terhadap setiap kegiatan UPTD
Puskesmas serta kepentingan pihak stakeholders
4. Budaya orangisasi dan budaya kerja dikembangkan untuk
memotivasi pegawai dalam bekerja
5. Seluruh pegawai UPTD Puskesmas harus menerapkan
maklumat pelayanan yang disepakati secara konsisten dan
melakukan evaluasi secara periodik.
3.15 DONASI DAN ETIKA BERUSAHA

1. Dalam batas kepatutan, donasi untuk tujuan amal dapat
dibenarkan.
2. Donasi untuk tujuan lain hanya boleh dilakukan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Pejabat Pengelola, dan Pegawai UPTD Puskesmas dilarang
untuk memberikan atau menawarkan, atau menerima baik
langsung ataupun tidak langsung sesuatu yang berharga
kepada pelanggan, pihak ketiga, atau seorang pejabat
pemerintah untuk mempengaruhi atau sebagai imbalan atas
apa yang telah dilakukannya dan tindakan lainnya sesuai
peraturan perundang- undangan yang berlaku
4. Suatu tanda terima kasih dalam kegiatan usaha, seperti
hadiah, sumbangan, atau "entertainment", tidak boleh

POLA TATA KELOLA
dilakukan pada suatu keadaan yang dapat dianggap sebagai

perbuatan yang tidak patut.
5. Sistem nilai, budaya, etika kerja dan etika usaha Puskesmas
lebih lanjut diatur dalam Pedoman Perilaku
3.16 PEMANTAUAN KETAATAN TATA KELOLA

1. UPTD Puskesmas harus secara aktif mengungkapkan
sejauhmana pelaksanaan prinsip tata kelola dan masalah yang
dihadapi kepada Kepala Dinas Kesehatan.
2. Pemilik berpartisipasi dalam melaksanakan penerapan tata
kelola sesuai dengan wewenang dan tanggungjawabnya
3. Pejabat Pengelola dalam melaksanakan tugasnya wajib
menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme, efisiensi, dan
prinsip-prinsip tata kelola, yaitu transparansi, akuntabilitas,
pertanggungjawaban, kemandirian, serta kewajaran
4. Pejabat Pengelola wajib menyampaikan hasil kinerja keuangan
dan kinerja operasional kepada Inspektorat Kabupaten apabila
sedang dilakukan pemeriksaan, pengujian dan penilaian atas
pelaksanaan kegiatan.
5. Dinas Kesehatan memantau efektivitas pelaksanaan praktik-
praktik Tata Kelola yang diterapkan UPTD Puskesmas dan
melaporkannya kepada Bupati.

POLA TATA KELOLA
BAB IV
PENEGAKAN PRINSIP-PRINSIP TATA KELOLA
Dalam upaya meningkatkan kinerja orangisasi untuk mencapai

derajat kesehatan masyarakat yang optimal baik secara perorangan
maupun masyarakat, maka UPTD Puskesmas .......................
berusaha mewujudkan tata kelola yang baik melalui penerapan
prinsip-prinsip transparansi, akuntabilitas, responsibilitas dan
independensi.
4.1 TRANSPARANSI
UPTD Puskesmas ....................... senantiasa berupaya
menerapkan prinsip-prinsip keterbukaan dalam penyelenggaraan
kegiatan pelayanan kesehatan di dalam dan luar gedung dengan
menerapkan azas keterbukaan bagi masyarakat yang dibangun
atas dasar kebebasan arus informasi agar setiap keterangan yang
terkait dengan penyelenggaraan kegiatan di UPTD
Puskesmas ....................... dapat diakses dan diterima secara
langsung baik bagi semua pihak yang membutuhkan.
Transparansi penyelenggaraan kegiatan pelayanan kesehatan
merupakan pelaksanaan tugas dan kegiatan yang bersifat terbuka
bagi masyarakat terutama kegiatan pelayanan publik yang
meliputi proses kebijakan, perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan serta pengendalian kegiatan yang terkait dengan :
a. Manajemen dan penyelenggaraan pelayanan publik
b. Prosedur pelayanan
c. Persyaratan teknis dan administratif pelayanan
d. Rincian biaya pelayanan
e. Waktu penyelesaian pelayanan

POLA TATA KELOLA
f. Pejabat yang berwenang dan bertanggung jawab

g. Lokasi dan Informasi pelayanan
Dalam membangun prinsip-prinsip transparansi tersebut di

atas, upaya-upaya yang akan dilakukan oleh UPTD
Puskesmas ....................... adalah dengan menetapkan dan
melaksanakan kebijakan-kebijakan:
Puskesmas ....................... sebagai Unit Kerja (Entitas

Akuntansi) secara berkala setiap semester dan tahunan
kepada Bupati melalui Dinas Kesehatan.
2. Pejabat Pengelola mengungkapkan informasi penting dalam
Laporan Tahunan dan Laporan Keuangan UPTD

Puskesmas ....................... sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku secara tepat waktu,
akurat, jelas dan obyektif.
3. Pejabat Pengelola menyusun Rencana Strategis Bisnis (RSB)
lima tahunan dan Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA)

tahunan yang merupakan penjabaran RSB yang telah
disyahkan dengan mengacu pada Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Daerah (RPJMD) ........................
4. Pengadaan barang dan jasa diterapkan dengan memegang
prinsip-prinsip efisien, efektif, transparan, bersaing,

adil/tidak diskriminatif, akuntabel dan praktik bisnis yang
sehat.
5. Melaporkan perkembangan barang-barang inventaris dan
barang tidak bergerak milik UPTD Puskesmas .......................
tiap semesteran dan tahunan kepada pihak-pihak yang
berkompeten sesuai peraturan perundang- undangan.

POLA TATA KELOLA
6. Memasang tarif pelayanan kesehatan pada tempat-tempat
terbuka yang mudah dilihat sesuai dengan Peraturan Daerah

yang berlaku.
7. UPTD Puskesmas ....................... telah membuat dan
mempublikasikan Visi dan Misi UPTD
Puskesmas ........................ Memfasilitasi pengaduan pasien
melalui penyediaan Kabupatenk saran, formulir kesan dan
pesan dan fasilitas pengaduan melalui sambungan telepon
dengan nomor (022) 5432337.
8. Menindaklanjuti pengaduan tersebut dengan melakukan
konfirmasi langsung dengan petugas dimaksud dan
memberikan saran perbaikan yang dilakukan oleh Pemimpin
BLUD unit kerja yaitu Kepala UPTD
Puskesmas ........................
4.2 AKUNTABILITAS
Akuntabilitas di lingkungan UPTD
Puskesmas ....................... pada dasarnya merupakan
pertanggungjawaban pengelolaan sumberdaya serta pelaksanaan
kebijakan yang dipercayakan kepada UPTD
Puskesmas ....................... dalam mencapai tujuan yang telah
ditetapkan secara periodik sesuai dengan visi dan misi UPTD
Puskesmas ........................ Akuntabilitas merupakan kejelasan
fungsi, struktur, sistem yang dipercayakan pada BLUD agar
pengelolaannya dapat dipertanggungjawabkan mencakup
mekanisme pencapaian tujuan yang di dalamnya mengandung
kebijakan perencanaan, pelaksanaan sampai dengan
pertanggungjawaban.

POLA TATA KELOLA
Pelaksanaan akuntabilitas di UPTD

Puskesmas ....................... dijabarkan dalam berbagai kebijakan
antara lain sebagai berikut:
1. Pejabat Pengelola menetapkan mekanisme penyampaian
laporan pertanggungjawaban setiap bidang dalam suatu sistem
pengendalian internal yang memadai.
2. Pejabat Pengelola menetapkan tolok ukur kinerja masing-
masing bidang untuk mendukung kinerja PPK-BLUD di UPTD

Puskesmas .......................
3. Pejabat Pengelola menetapkan mekanisme pemberian layanan
jasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang

berlaku.
4. Pemberian jasa pelayanan kesehatan dilaksanakan oleh staf
medis dan tenaga kesehatan lainnya secara profesional sesuai

dengan standar profesi, kompetensi dan pelayanan medis
dalam rangka mencapai kualitas layanan yang dipersyaratkan
melalui penerapan sistem manajemen mutu untuk menjamin
kepuasan pelanggan dan seluruh stakeholders.
5. UPTD Puskesmas ....................... akan melaksanakan
kegiatan usaha terkait hubungannya ke dalam dan ke luar
lingkungan Puskesmas dengan menjunjung tinggi sistem nilai
dan norma etika.
6. Pemimpin, pejabat keuangan, pejabat teknis serta pegawai di
UPTD Puskesmas ....................... menjunjung tinggi nilai-nilai

etika yang dibangun dalam UPTD Puskesmas ........................
7. Menyiapkan data yang dibutuhkan untuk penyusunan
laporan kinerja Instansi pemerintah (LAKIP) setiap tahun,
8. Tugas dan kewajiban tiap-tiap fungsi atau orang UPTD
Puskesmas ....................... telah diuraikan dengan jelas dalam
bentuk Job Description.

POLA TATA KELOLA
4.3 RESPONSIBILITAS
Prinsip Responsibilitas merupakan kesesuaian atau
kepatuhan di dalam pengelolaan orangisasi terhadap prinsip
bisnis yang sehat serta perundang-undangan. Untuk hal ini maka
UPTD Puskesmas ....................... harus mematuhi peraturan
perundang-undangan serta melaksanakan tanggung jawab kepada
masyarakat dan lingkungannya agar senantiasa dapat memelihara
kesinambungan usaha dalam jangka panjang serta mewujudkan
good corporate governance.
Pelaksanakan responsibilitas UPTD
Puskesmas ....................... diuraikan dalam berbagai kebijakan
sebagai berikut:
1. Pejabat Pengelola melakukan identifikasi dan kajian terhadap
potensi risiko yang dihadapi UPTD Puskesmas ........................
Pejabat Pengelola menetapkan strategi dan kebijakan
penanganan pengelolaan risiko serta melakukan pengawasan
atas pelaksanaannya.
2. Pejabat Pengelola menetapkan dan menjalankan program yang
terkait dengan tanggung jawab sosial UPTD
Puskesmas ....................... secara periodik.
....................... selalu berupaya mempedulikan kelestarian
lingkungan alam dan lingkungan sosialnya sesuai ketentuan
4. Pejabat Pengelola wajib membuat dokumen lingkungan
bekerjasama dengan BPLH ....................... serta melakukan
pemeliharaan Instalasi Pengelolaan Air Limbah baik limbah
medis padat dan cair sehingga pengelolaan limbah medis hasil
kegiatan pelayanan kesehatan dapat berjalan dengan baik.

POLA TATA KELOLA
5. UPTD Puskesmas ....................... melaksanakan jasa

pengobatan gratis terhadap pasien masyarakat miskin dengan
bekerja sama dengan pengelola asuransi kesehatan.
6. Peningkatan kompetensi pegawai melalui diikutsertakannya
pada serangkaian pelatihan yang sifatnya teknis, seminar dan
workshop, serta penerapan pengawasan atasan langsung
secara berjenjang kepada pegawai sebagai pelaksanaan asas
kehati-hatian.
4.4 INDEPENDENSI
Dalam mewujudkan goodcorporate governance, UPTD
Puskesmas ....................... sebaiknya dikelola dengan prinsip
kemandirian berdasarkan pengelolaan orangisasi secara
profesional tanpa hadirnya benturan kepentingan dan pengaruh
atau tekanan dari pihak manapun yang tidak sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan prinsip bisnis yang sehat
sehingga masing-masing orang perusahaan tidak saling
mendominasi dan tidak dapat diintervensi oleh pihak lain.
Pelaksanakan prinsip independensi di UPTD
Puskesmas ....................... lebih lanjut dijabarkan dalam berbagai
kebijakan sebagai berikut:
1. Pendelegasian sebagian kewenangan Pejabat Pengelola kepada
jejaring dan pengelola program pelayanan diatur sesuai

dengan ketentuan yang berlaku dengan pertimbangan untuk
menunjang kelancaran tugas dan meningkatkan efisiensi dan
efektivitas.
2. Semua keputusan dalam rapat dilakukan berdasarkan
musyawarah untuk mufakat. Setiap keputusan yang diambil
memperhatikan kepentingan stakeholdersUPTD

POLA TATA KELOLA
Puskesmas ......................., risiko yang melekat, dan

kewenangan yang dimiliki oleh setiap pengambil keputusan.
3. Bupati, Kepala Dinas Kesehatan dan Pejabat Pengelola
konsisten dalam menjalankan keputusan-keputusan yang
telah ditetapkan.
4. Pemerintah ....................... selaku pemilik tidak
diperkenankan mencampuri kegiatan operasional UPTD
Puskesmas ....................... yang menjadi tanggung jawab
Pejabat Pengelola sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
5. Pejabat Pengelola dilarang memangku jabatan rangkap
sebagai pejabat jabatan struktural dan fungsional lainnya
pada instansi/lembaga Pemerintah Daerah, serta jabatan
Pengelola pada UPTD Puskesmas lain yang dapat
menimbulkan benturan kepentingan
6. Penyusunan struktur orangisasi dilaksanakan melalui
musyawarah bersama untuk mencapai mufakat agar tugas
dan fungsi UPTD Puskesmas ....................... dalam
memberikan pelayanan kesehatan dapat berjalan secara
optimal. Penyusunan struktur orangisasi tidak didasarkan
atas kepentingan personal atau sektoral semata.
7. Penyusunan daftar kebutuhan obat berorientasi pada
kepentingan pasien, tidak berorientasi pada kepentingan
detailer, distributor atau pihak-pihak tertentu yang
menguntungkan salah satu pihak saja.

POLA TATA KELOLA
BAB V
PENGELOLAAN HUBUNGAN DENGAN STAKEHOLDERS
Hubungan UPTD Puskesmas dengan stakeholders-nya perlu

dikelola sedemikian rupa sehingga tercipta hubungan yang harmonis,
dinamis dan salingmenguntungkan. Pengelolaan yang baik bermanfaat
bagi UPTD Puskesmas dalam menekan benturan-benturan,
kesalahpahaman, terhindar dari unjuk rasa berlebihan yang tidak
sehat, dan dapat menjaga kontinuitas operasional UPTD Puskesmas.
Dengan adanya pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang berjalan
dengan baik dapat meningkatkan citra UPTD Puskesmasdengan baik di
mata stakeholders maupun dimata SKPD lainnya. Di sisi lain,
keberadaan UPTD Puskesmas diharapkan dapat mendatangkan
manfaat yang sebesar-besarnya bagi masyarakat sekitar, baik manfaat
ekonomi maupun manfaat sosial dengan tanpa mencederai lingkungan
hidup di mana masyarakat tinggal.
5.1 PENGGUNAJASA
1. UPTD Puskesmas menghormati hak-hak pasien selaku
pengguna jasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

POLA TATA KELOLA
2. UPTD Puskesmas memenuhi komitmennya kepada pengguna

jasa sesuai standar layanan yang telah ditetapkan.
3. UPTD Puskesmas senantiasa mengutamakan keselamatan
pasien sebagai pengguna jasa.
4. UPTD Puskesmas memberikan informasi pelayanan yang benar
dan akurat kepada masyarakat.
5. Penanganan keluhan pengguna jasa dilakukan secara
profesional melalui mekanisme yang baku dan transparan.
5.2 MITRA USAHA

1. Mitra usaha UPTD Puskesmas meliputi BPJS, beberapa
STIKES di .......................dan Asuransi kesehatan lainnya.
2. UPTD Puskesmas menjalin kerjasama dengan mitra bisnis
dilandasi dengan itikad baik, saling menguntungkan,
akuntabilitas, transparansi, kewajaran dan tidak merugikan
stakeholders serta dituangkan dalam kesepakatan secara
tertulis.
3. Kerjasama UPTD Puskesmas berupa bentuk kerjasama
pelayanan kesehatan, pendidikan dan pelatihan,
pembangunan gedung, pemanfaatan alat kedokteran dan
kerjasama lainnya yang sah.
4. UPTD Puskesmas dan mitra bisnis bermitra secara profesional
dengan mematuhi setiap kesepakatan dan aturan yang telah
dituangkan dalam kontrak kerjasama secara tertulis.
5.3 PEGAWAI
1. Pegawai terdiri dari tenaga medis, tenaga paramedis, bidan,
dokter PTT dan tenaga lainnya adalah aset yang sangat
berharga, maka UPTD Puskesmas berkewajiban
meningkatkan kompetensi dan karakternya.

POLA TATA KELOLA
2. UPTD Puskesmas dapat memberikan penghargaan atau

Reward kepada pegawai yang berprestasi.
3. Setiap kebijakan UPTD Puskesmas yang terkait dengan
pegawai disusun secara transparan, mengakomodasi
kepentingan pegawai dan peraturan perundang-undangan
yang terkait.
4. Surat Keputusan (SK) Pengangkatan Pegawai atau perjanjian
dengan pegawai dibuat secara tertulis dengan memuat hak
dan kewajiban setiap pihak secara jelas.
5. Sistem penilaian kinerja pegawai ditetapkan dan dilaksanakan
secara adil dan transparan.
6. UPTD Puskesmas menciptakan kondisi kerja dengan selalu
memperhatikan tingkat kesehatan dan keselamatan kerja
pegawai seperti :
a) Menggunakan alat perlindungan diri yang sesuai
b) Menyediakan peralatan kerja yang ergonomis
c) Melaksanakan general Chek Up secara berkala
7. Dalam melaksanakan hubungan kerja dengan pegawai, UPTD
Puskesmas menghormati hak asasi serta hak dan kewajiban
pegawai sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
8. UPTD Puskesmas memberi kesempatan yang sama tanpa
membedakan senioritas, gender, suku, agama, ras, dan antar
golongan.
5.4 PEMERINTAH SELAKU REGULATOR

Pemerintah ....................... menetapkan peraturan perundang-
undangan yang terkait dengan kegiatan UPTD Puskesmas sebagai
Badan Layanan Umum Daerah, yaitu :
1) Penetapan BLUD
2) Pengangkatan Pejabat Pengelola BLUD

POLA TATA KELOLA
3) Pengaturan pejabat/pegawai BLUD non PNS

4) Penatausahaan keuangan BLUD yang bersumber dari non
APBD/APBN.
5) Penetapan Standar Pelayanan Minimal (SPM)
6) Kebijakan Akuntansi
7) Pengaturan renumerasi
8) Pengaturan RSB/RBA
9) Pengaturan tarif layanan
10) Pengaturan kerjasama
11) Pengaturan pengadaan barang jasa
5.5 MASYARAKAT SEKITAR DAN LINGKUNGAN

1. UPTD Puskesmas memegang teguh azas kepedulian dan
keadilan terhadap masyarakat sekitar lingkungan operasional
UPTD Puskesmas
2. UPTD Puskesmas memastikan bahwa dalam kegiatan usaha
untuk pelayanan kesehatan, telah memenuhi baku mutu yang
ditetapkan dan senantiasa mempertimbangkan aspek
lingkungan lainnya yang terkait. Dalam rangka pengelolaan
sampah medis UPTD Puskesmas bekerjasama dengan
penyedia jasa yang bergerak dalam bidang pengolahan limbah
medis.
3. UPTD Puskesmas selalu berusaha mendorong munculnya
kebutuhan masyarakat atas kesehatan lingkungan serta
pengelolaan sampah medis secara khusus dalam upaya untuk
menjaga kelestarian lingkungan hidup.

POLA TATA KELOLA
BAB VI
PENUTUP
1. Panduan Tata Kelola ini disusun dengan memperhatikan antara
lain Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum dan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah.
2. Hal-hal lain yang tidak dimuat dalam pedoman ini tetap mengacu
pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.

3. Panduan Tata Kelola ini ditelaah dan dimutakhirkan secara berkala
untuk disesuaikan dengan fungsi, tanggung jawab, dan wewenang

orangisasi Puskesmas serta perubahan lingkungan yang terjadi.
4. Setiap perubahan terhadap Panduan Tata Kelola harus disetujui
oleh Pejabat Pengelola dan Dinas Kesehatan ........................

POLA TATA KELOLA

POLA TATA KELOLA

POLA TATA KELOLA UPT Ciumbuleuit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

POLA TATA KELOLA UPT Ciumbuleuit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

POLA TATA KELOLA

1.1 LATAR BELAKANG

PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado 6

meliputi kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat; mampu

PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado 7

pemerintah kepada masyarakat dengan sebutan Badan Layanan

1.2 PENGERTIAN POLA TATA KELOLA

PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado 8

1.3 PRINSIP-PRINSIP TATA KELOLA

1.4 TUJUAN PENERAPAN TATA KELOLA

PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado 9

peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta kesadaran

1.5 VISI, MISI & TUJUAN

PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado 10

1.6 SUMBER REFERENSI POLA TATA KELOLA

PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado 11

14. Peraturan Pemerintah No. 53 Tahun 2010 tentang Disiplin

PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado 12

25. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 5 Tahun 2014 tentang

PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado 13

36. Peraturan Bupati Nomor 413 Tahun 2010 Tentang Pembentukan

1.7 PERUBAHAN TATA KELOLA

1.8 SISTEMATIKA PENULISAN

PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado 14

2.1 STRUKTUR ORANGISASI UPTD PUSKESMAS

PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado 15

PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado 16

1) Membentuk Dewan Pengawas pada UPTD Puskesmas .

PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado 17

PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado 18

a) Realisasi nilai omzet tahunan menurut laporan Operasional,

PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado 19

1) Jumlah anggota Dewan Pengawas ditetapkan sebanyak 3

PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado 20

5 (lima) tahun dan dapat diangkat kembali untuk 1 (satu)

PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado 21

b) Meminta penjelasan dari Pejabat Pengelola atau pejabat

1. Pejabat Pengelola BLUD

PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado 22

a. Kepala UPTD Puskesmas sebagai pemimpin BLUD mempunyai

PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado 23

2. Satuan Pengawas Intern (SPI)

PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado 24

keterangan hasil pemeriksaan atau hasil pelaksanaan tugas

2.2 STRUKTUR ORANGISASI

PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado 25

Dalam melaksanakan tugas pokok sebagaimana dimaksud

a. Penyusunan rencana dan teknis operasional pelaksanaan

b. Pelaksanaan operasional pelayanan dasar kesehatan masyarakat

c. Pelaksanaan ketatausahaan UPTD Puskesmas

d. Pelaksanaan pengawasan, pengendalian, evaluasi dan pelaporan

e. Penyusunan rencana dan teknis operasional pelaksanaan

f. Pelaksanaan operasional pelayanan dasar kesehatan masyarakat

1. Struktur Orangisasi Sebelum Penerapan PPK-BLUD

PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado 26

Gambar 2.1. Struktur Orangisasi UPTD Puskesmas Wado sebelum BLUD

KEPEGAWAIAN KETATAUSAHAAN KEUANGAN LOGISTIK

PENYAKIT KELAMIN PORTIR

PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado Kabupaten Sumedang 27

Dari bagan tersebut terlihat bahwa struktur orangisasi UPTD

2. Struktur Orangisasi dan Uraian Tugas Setelah Penerapan

PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado Kota Bandung 28

Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2005

PPK-BLUDUPTD Puskesmas Wado Kota Bandung 29

Gambar 2.2. Struktur Orangisasi UPTD Puskesmas Wado setelah BULD

KEPALA UPTD PUSKESMAS WADO

ACID SOBANA, SKM.,M,Si.