FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth.

Ketua IDI Cabang Kabupaten Kediri

Dengan ini, saya :

Nama : Achmad Faisal Arganata

Tempat & Tanggal Lahir: kediri, 31, Oktober 1992

Lulusan FK : Dokter; FK hang tuah Th 2017

Jenis Praktek : Dokter Umum/Dokter Spesialis

Anggota IDI Cabang : Kabupaten Kediri

NPA IDI : 193817

Alamat Rumah : Becek Kalirong Tarokan Kediri

No.Tlp : 085235217775

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, karena saya bermaksud untuk memohon
Surat Izin Praktek baru/ memperpanjang SIP pada sarana pelayanan kesehatan :

Nama sarana kesehatan : RSD Kediri lagi

Alamat Jl. Yos Sudarso No.84, Tulungrejo, Kec. Pare, Kediri, Jawa Timur 64212

Hari : Senin sd Jumat

Jam Praktek. : jam 07.00-14.00 atau sesuai shift

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi.

Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan
terimakasih.

Kediri., 05 Juli 2021.

Pemohon

(.dr. Achmad Faisal Arganata.)

Saksi Pertama Saksi Kedua ( Kepala PKM Setempat / Direktur RS)

Nama : ................................................... Nama : ............................................
NPA IDI : .................................................... Alamat : ............................................
Alamat : ....................................................

Tanda tangan : ...................................................... Tanda tangan : ............................................

 FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI MELANJUTKAN PENDIDIKAN

Kepada Yth:

Ketua IDI Cabang Kabupaten Kediri

Dengan ini, saya :

Nama : .............................................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : .............................................................................................................

Lulusan FK : Dokter; FK ...................Th ..........Spesialis; FK …………. Th…….

Jenis Praktek : Dokter Umum/Dokter Spesialis

Anggota IDI Cabang : .............................................................................................................

NPA IDI (bagi anggota IDI) : .............................................................................................................

Alamat Rumah : .............................................................................................................

.............................................................................................................

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin melanjutkan pendidikan, karena saya bermaksud
untuk melanjutkan pendidikan:

Nama Program Study : .............................................................................................................

Tempat Study : .............................................................................................................

.............................................................................................................

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan atau
sanksi hukum apapun serta akan tetap teguh mematuhi semua Kode Etik Kedokteran Indonesia.

Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terimakasih.

.................., ........................................................

Pemohon

(................................................)