SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rahayu Nurhayati

Tempat/Tanggal : Gunungkidul, 23 Mei 1997
Lahir
Pendidikan : S1- Keperawatan
Agama : Islam
Alamat : Karanglor, RT 02/RW 07, Jepitu, Girisubo,
Gunungkidul

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diterima

sebagai Pegawai Kontrak Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis Pada Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari Tahun 2022
saya:

1. Bersedia menandatangani kontrak kerja

2. Sanggup memiliki izin kerja di RSUD Wonosari (bagi tenaga kesehatan).
3. Tidak sedang terikat kontrak kerja dengan pihak lain.
4. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan suatu tindak pidana kecuali telah lewat 5 Tahun setelah
dibebaskan dari hukuman pada saat melakukan pendaftaran.
5. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri
Sipil atau Pegawai Swasta.
6. Tidak berkedudukan sebagai calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri
Sipil, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia atau Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja.
7. Sanggup melaksanakan tugas selama minimal 1 tahun dan/atau sesuai
dengan kontrak kerja.
8. Sanggup berdomisili di wilayah Gunungkidul.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Wonosari, 02 Februari 2022

Yang menyatakan,

Rahayu Nurhayati