TETANUS GENERALISATA DENGAN

JARINGAN NEKROTIK DIGITI III PEDIS SINISTRA:

SEBUAH LAPORAN KASUS

Ngurah Putu Puja Astawa

Jurusan Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

ABSTRAK
Laporan ini membahas kasus tetanus generalisata dengan jaringan nekrotik digiti III
pedis sinistra pada pasien perempuan berusia 66 tahun. Telah dilakukan debridement
untuk perawatan luka dan pemasangan nasogastric tube. Diberikan terapi Human
tetanus imunoglobulin(Tetagam) 3.000 IU secara intramuskular. Pemberian antibiotik
ceftriaxone 2x1 gram intravena, metronidazole 3x500 mg intravena, diazepam 20 mg
dalam D5% ( 20 tetes per menit), dan diet cair 6x200 cc setiap 24 jam. Selama
perawatan kondisi pasien membaik.

Kata kunci : Tetanus, jaringan nekrotik, debridement

TETANUS WITH GENERALIZED NECROTIC TISSUE DIGITI PEDIS III

SINISTRA: CASE REPORT

ABSTRAK
This report discusses the case of generalized tetanus with necrotic tissue on the left digiti pedis
III female patients aged 66 years. Has been performed debridement for wound care and
installation of a nasogastric tube. Human tetanus immunoglobulin therapy administered
(Tetagam) 3,000 IU intramuscularly. Giving gram intravenous antibiotic ceftriaxone 2x1, 3x500
mg intravenous metronidazole, diazepam 20 mg in D5% (20 drops per minute), and a liquid diet
6x200 cc every 24 hours. During treatment the patient's condition improved.
Keywords: Tetanus, necrotic tissue, debridement

PENDAHULUAN
Tetanus adalah penyakit infeksi akut gangguan kesadaran. Terdapat 4 tipe
disebabkan oleh eksotoksin yang tetanus, yaitu tetanus generalisata, lokal,
dihasilkan oleh Clostridium tetani neonatal, dan sefalik. Insiden tetanus
menyerang sistem saraf pusat, ditandai 500.000-1.000.000 kasus per tahun di
dengan peningkatan kekakuan umum seluruh dunia1,2. Mayoritas kasus
dan kejang-kejang otot rangka tanpa tetanus terjadi di negara-negara

1
berkembang yang melibatkan 50% dari ditemukan hanya pada sekitar 30% pada
neonatus. Kebanyakan kasus di negara kultur anaerob dari luka yang
maju terjadi pada orang dewasa yang dicurigai.Pengobatan tetanus adalah
lebih tua,dimana laki-laki lebih sering dengan pemberian antitoksin tetanus,
daripada wanita, yaitu 2,5:1.2,3 pemberian antibiotik, pemberian cairan
untuk nutrisi dan obat-obatan untuk
Gambaran klinis tetanus awalnya timbul
mengontrol kejang.Pada pasien yang
kejang otot sekitar luka, gelisah,lemah,
terdapat luka disertai jaringan nekrotik
cemas, mudah tersinggung dan sakit
dilakukan debridement. Komplikasi
kepala. Kemudian kaku pada rahang,
yang bisa terjadi adalah henti napas
perut dan punggung yang mengeras dan
pada saat kejang-kejang terutama akibat
kesukaran untuk menelan. Gejala ini
rangsangan pada waktu memasukkan
timbulsebagai akibat pengaruh toksin
pipa lambung, aspirasi sekret pada saat
pada susunan saraf pusat, toksin
atau setelah kejang, yang dapat
menghambat sinaps kolinergik perifer,
menimbulkan aspirasi pneumoni,
menurunkan pengeluaran asetilkolin
atelektasis, atau abses baru. Pada
dan mengganggu saraf simpatis.
jantung bisa terjadi takikardi dan
Gambaran yang spesifik adalah
aritmia olehkarena rangsangan simpatis
kekakuan dan kejang otot. Kekakuan
yang lama.8,9,10
mengenai 3 kelompok utama yaitu: otot
masseter, otot-otot perut dan otot-otot
ILUSTRASI KASUS
punggung, dimana penderita selalu
Pasien perempuan, 66 tahun, suku Bali,
sadar penuh. Gejala-gejala sistemik
datang ke UGD RSUP Sanglah dengan
dapat timbul, seperti panas akibat
keluhan kaku pada mulut sejak 2 hari
sepsis, ini memberi prognosa yang
sebelum masuk rumah sakit, kaku
jelek. Untuk menilai gradasi tetanus
diikuti tidak bisa menelan, minum air
banyak cara yang bisa digunakan salah
bisa sedikit-sedikit, makanan bubur dan
satunya dengan Phillips score.4,5,6
nasi tidak bisa, tidak ada mual dan
muntah. Pasien juga mengeluh perut
Diagnosis tetanus adalah berdasarkan
dan punggung yang kaku. Pasien
riwayat/anamnesis dan tanda klinis saja,
dengan riwayat luka pada jari ketiga
tidak ada tes laboratorium yang spesifik
kaki kiri karena tersandung batu sejak 8
untuk penyakit ini, namun basil tetanus

2
hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien Pemasangan infus Ringer laktat (1):
tidak berobat sehingga luka di kakinya D5% (1) : Aminofusin (2), Pasang O2
busuk dan berbau, dua hari setelah luka sungkup 3 liter per menit. Diberikan
di kakinya busuk pasien mulai merasa terapi Human tetanus
panas badan dan pusing. Pasien immunoglobulin(Tetagam) 3.000 IU
mengaku sebelumnya tidak pernah secara intramuskular, pemberian
mengalami keluhan seperti ini, riwayat antibiotik Ceftriaxone 2x1 gram
penyakit sistemik disangkal. intravena, metronidazole 3x500 mg
intravena, diazepam 20 mg dalam D5%
Tanda vital stabil, dengan temperatur
(20 tetes per menit), dan diet cair 6x200
0
aksila 37,6 c. Dari pemeriksaan fisik
cc setiap 24 jam.
umum ditemukan trismus, kaku kuduk,
dan perut seperti papan, pasien masih
DISKUSI
dalam sadar baik. Tidak ditemukan
Tetanus adalah penyakit akut yang
adanya kelainan sistemik. Pada
dihasilkan oleh eksotoksin dari C tetani.
pemeriksaan status lokalis regio pedis
Bakteri ini tumbuh secara anaerob dan
sinistra digiti 3 palang distal ditemukan
merupakan bakteri gram positif. Bakteri
jaringan nekrotik dan nyeri tekan.
ini berspora, dijumpai pada tinja
binatang terutama kuda, juga bisa pada
Pada pemeriksaan laboratorium, WBC
manusia dan pada tanah yang
= 8320 /μL, HB = 12,1 g/dl, hitung
terkontaminasi dengan tinja binatang
Platelet = 277000/μL, SGPT = 13,1
tersebut. Spora ini bisa tahan beberapa
U/L, SGOT = 15,8 U/L, BUN = 16
bulan bahkan beberapa tahun, jika
mg/dl, Creatinin = 0,68 mg/dl, Na =
menginfeksi luka seseorang bakteri ini
141 mmol/l, K = 3,9 mmol/l. Pada foto
akan memasuki tubuh penderita
Rontgenregio pedis sinistra, tidak
tersebut. Bakteri ini menghasilkan 2
tampak jelas pembengkakan jaringan
macam eksotoksin yaitu; haemolisin
lunak, dan tak tampak erosi/destruksi
dan tetanospasmin. Haemolisin akan
tulang.
menyebabkan hemolisis ringan jika
Pada pasien ini kemudian dilakukan dibiakkan pada agar dengan suhu 370
debridement untuk perawatan luka dan suasana anaerob, dan tetanospasmin
pemasangan nasogastric tube.

3
yang bertanggung jawab terhadap beberapa penderita akan mengalami
2,3,4
gambaran klinik dari penyakit ini. gejala autonomi seperti berkeringat,
hipertensi, takikardi, sampai aritmia.
Diagnosis tetanus adalah berdasarkan
Ada 2 mekanisme yang dapat
riwayat/anamnesis dan tanda klinis saja,
menerangkan penyebaran toksin
tidak ada tes laboratorium yang spesifik
kesusunan saraf pusat yaitu ; a) toksin
untuk penyakit ini, namun basil tetanus
diabsorbasi pada pertemuan otot saraf,
ditemukan hanya pada sekitar 30% pada
kemudian migrasi melalui jaringan
kultur anaerob dari luka yang
perineural urat saraf kesusunan saraf
dicurigai.8,9 Pada pasien ditemukan
pusat, b) toksin melalui rongga
trismus, kaku kuduk, dan perut seperti
kepembuluh limfe dan darah kesusunan
papan, pasien masih dalam sadar baik.
saraf pusat. Masih belum jelas jalan
Dari pemeriksaan status lokalis regio
mana yang lebih pentingkemungkinan
pedis sinistra digiti 3 palang distal
keduanya terlibat.4,5,6
ditemukan jaringan nekrotik dan nyeri
Penyakit tetanus bervariasi, tetanus
tekan. Pada kasus ini dapat langsung
generalisata, lokal, neonatal, dan
ditegakkan diagnosis tetanus
sefalik. Tetanus generalisata biasanya
generalisata dengan jaringan nekrotik
manifestasi klinis pasien merasa nyeri,
digiti III pedis sinistra.
kaku, opisthtonus, sampai kejang yang
bisa menyebabkan obstruksi laring.8,9
Semua gambaran klinis ini terkait akibat
Kejang ini bisa mengakibatkan
toksin yang disebut tetanospasmin.
gangguan pernapasan, sampai dengan
Tetanospasmin akan menyebabkan
kematian. Tetanus lokal ditandai
spasme, yang bekerja pada beberapa
adanya kontraksi otot yang persisten,
level susunan saraf pusat dengan cara ;
pada daerah tempat dimana luka,
a) toksin akan bekerja menghalangi
dimana terjadi angka kematian yang
transmisi neuromuskular dengan
rendah.Tetanus neonatus terjadi pada
menghambat pelepasan asetilkolin dari
bayi baru lahir, pada minggu pertama
terminal nerve, b) karakteristik spasme
kehidupan dimana Clostridium tetani,
terjadi karena toksin menggangu fungsi
yang masuk melalui tali pusat sewaktu
reflek sinap di spinal kord, c) kejang
proses pertolongan persalinan. Tetanus
pada tetanus disebabkan pengikatan
toksin oleh serebral ganglioside, d)

4
sefalik merupakan bentuk yang sangat phillip score(tabel 1). Dimana
2,3,6,8
jarang. kriterianya yaitu ; ringan dengan skor <
9, sedang dengan skor 9 -15, dan berat
Penilaian dari beratnya penyakit tetanus dengan skor > 16.1,3,
salah satunya dapat menggunakan

Tabel 1 : Phillips score

FAKTOR SKOR

1.Masa inkubasi : < 2 hari nilai 5

2-5 hari nilai 4
6-8 hari nilai 3
11-14 hari nilai 2
> 15 hari nilai 1

2. Tempat infeksi : umbilikus nilai 5

kepala/leher nilai 4
badan nilai 3
extremitas atas proximal nilai 3
extremitas bawah proximal nilai 3
extremitas atas distal nilai 2
extremitas bawah distal nilai 2
tidak diketahui nilai 1

3. Imunisasi : belum pernah nilai 10

mungkin pernah nilai 8
pernah > 10 tahun yg lalu nilai 4
pernah < 10 tahun yg lalu nilai 2
imunisasi lengkap nilai 0

4. Faktor penyerta : trauma yang mengancam nilai 10

jiwa
trauma berat nilai 8
trauma sedang nilai 4
trauma ringan nilai 2
A.S.A derajat 1 nilai 1

Pada pasien ini dengan phillips score extremitas bawah distal, dengan
17, dimana pasien dengan masa imunisasi mungkin pernah dan trauma
inkubasi 8 hari, tempat infeksi di sedang. Pengobatannya adalah

5
netralisasi dari tetanospasmin dengan Pada kasus yang ringan boleh diberikan
pemberian antitoksin tetanus, pemberian dengan intake oral, sedangkan pada
antibiotik, pemberian obat anti kasus yang sedang sampai berat
kejangdan debridement.Human tetanus diberikan dengan nasogastric tube.
imunoglubulin (HTIG) dengan dosis Pemberian obat sedasi dengan
3.000-10.000 unit, diberikan secara pertimbangan bahwa tetanus merupakan
intramuskular dan dapat diulang bila penyakit menakutkan dan menyakitkan.
diperlukan. Tetanus anti toksin tidak Obat sedasi yang menyebabkan depresi
akan menetralisir toksin yang sudah pernapasan dan kardiovaskular
terikat pada susunan saraf pusat, tetapi dihindari. Diazepam 10-20 mg setiap 4-
hanya menetralisir toksin yang masih 6 jam atau chlorpromazine 100-200 mg
beredar. Bila HTIG tidak tersedia maka setiap 4 jam dapat diberikan. Pada
diberikanantitetanus serum (ATS) pasien ini diberikan diazepam 20 mg
dengan dosis 100.000 - 200.000 unit. dalam D5% (20 tetes per menit).6,7,8
Untuk mencegah produksi dari toksin,
pemberian antibiotiksangat RINGKASAN
direkomendasikan. Penisilin adalah Telah dilakukan debridementdan
terapi standar untuk tetanus di sebagian dipasangnasogastric tubepada pasien
besar negara dengan dosis 100.000- tetanus generalisata dengan jaringan
200.000 IU/Kg/hari intramuskular atau nekrotik digiti III pedis sinistra. Pasien
intravena selama 7 sampai 10 hari. diberikan terapi Human tetanus
Penisilin bertindak sebagai antagonis imunoglobulin(Tetagam) 3.000 IU
kompetitif untuk Gamma aminobutyric secara intramuskular. Pemberian
acid(GABA). Metronidazol adalah obat antibiotik Ceftriaxone 2x1 gram
alternatif yang aman, dosinya 400 mg intravena, metronidazole 3x500 mg
setiap 6 jam. Jika tidak tersedia intravena, diazepam 20 mg dalam D5%
eritromisin dan klindamisin adalah (20 tetes per menit), dan diet cair 6x200
alternatif yang bisa digunakan.7,8,10 cc setiap 24 jam. Selama perawatan
kondisi pasien membaik.
Pemberian cairan nutrisi dengan prinsip
kalori yang banyak dengan protein yang
DAFTAR PUSTAKA
sedang.

6
1. Farrar J, Yen l, Cook T, Fairweather 10. Beheshti H, khajehdehi A, rezaian
N, Binh N, Parry J. Tetanus. J Neurol R, khajehdehi P. Current status of
Neurosurg Psychiatry 2000;69:292– tetanus in Iran. Archives of Iranian
301. Med 2002; 5:216-218.
2. Ataro P, Mushatt D, Ahsan S.
Tetanus: a review. South Med. J
2011;104: 613-617.
3. Cook M, Protheroe T, Handel
M.Tetanus: a review of the literature.
Br J Anaesth 2001; 87.3477-487.
4. Samuel S, Groleau G. Tetanus in the
emergency department: A current
review. The journal of emergency
Medline 2001;20: 357-365.
5. Thwaites L, Farrar J.Preventing and
treating tetanus. BMJ 2003;326,
117–118.
6. Simpson J, Inglish A. Back pain as
the presentingsymtom of generalised
tetanus. Emerg Med 2007;24 .e5.
7. Hasel B.Tetanus:Pathophysiology,
Treatment, and the Possibility of
Using Botulinum Toxin against
Tetanus-Induced Rigidity and
Spasms. Toxin 2013;5.73-83.
8. Blackburn D. Blindness in case of
tetanus. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2006;77.420-421.
9. Akdur o, Ozhan s, Koyuncu, Ikichi
M. A forgotten diagnosis in
emergency departemen tetanus.
Bratis lek listy 2011;112.469-471.