FORMULIR TINJAUAN KINERJA INDIVIDU

PERIODE ..... TAHUN ..........

DATA PESERTA (BAWAHAN)

NAMA : JABATAN :
NIP : UNIT KERJA :

PERKEMBANGAN DAN EVALUASI KINERJA

NO URAIAN KEGIATAN/SASARAN KERJA
NAMA KEGIATAN/SASARAN KERJA ................................................................................................................
KESEPAKATAN RENCANA AKSI:

BULAN JAN / JUL FEB / AGU MAR / SEP APR / OKT MEI / NOV JUN / DES
1
TARGET
REALISASI
PENJELASAN CAPAIAN DARI PESERTA (isu utama, permasalahan, implikasi, hal yang telah dilakukan):

dst. dst.
KESIMPULAN/EVALUASI PEMBIMBING:

RENCANA AKSI PENINGKATAN KINERJA

NO URAIAN KEGIATAN/SASARAN KERJA
NAMA KEGIATAN/SASARAN KERJA ................................................................................................................
BULAN JAN / JUL FEB / AGU MAR / SEP APR / OKT MEI / NOV JUN / DES
TARGET
1
KESEPAKATAN RENCANA AKSI:

dst. dst.
KESIMPULAN/CATATAN PEMBIMBING:

RENCANA AKSI PENGEMBANGAN KOMPETENSI TEKNIS/MANAJERIAL

JENIS KEGIATAN
NO MATERI PERTIMBANGAN
KLASIKAL NON KLASIKAL
1
dst. dst. dst. dst. dst.
KESIMPULAN/CATATAN PEMBIMBING:

NILAI DAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI PERILAKU

NILAI RENCANA PENGEMBANGAN KOMPETENSI PERILAKU
NO ASPEK PERILAKU PERILAK PERTIMBANGAN
KLASIKAL NON KLASIKAL
U
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Kerja Sama
5 Disiplin
6 Kepemimpinan
KESIMPULAN/EVALUASI PEMBIMBING:

..........................., ................................
MENGETAHUI,
PEMBIMBING PESERTA
(NAMA JABATAN) (NAMA JABATAN)
 (NAMA) (NAMA)
(PANGKAT) (PANGKAT)
(NIP.) (NIP.)