Dengan Hormat
Dengan ini saya :
Nama : Sumarna
NIP : 19671223 199203 1 006
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I / III b
Jabatan : Pengadministrasian Umum
Intansi Kerja : Puskesmas Tanggeung
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Tanggeung Pemohon
Kecamatan Tanggeung Kabupaten Cianjur