SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya:

Nama :
NIM :
Tempat, Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat tinggal saat ini :

Menyatakan bahwa:

1. Saya dengan kerelaan hati dan tanpa paksaan bersedia menjalankan kegiatan akademik yang
diselenggarakan oleh Program Studi Sarjana Farmasi/Profesi Apoteker* Fakultas Farmasi
UGM dengan segala konsekuensinya selama masa Pandemi Covid-19.
2. Segala sesuatu yang terjadi dengan kondisi kesehatan saya selama kegiatan akademik baik
yang diakibatkan karena kegiatan akademik maupun karna diri saya pribadi merupakan
konsekuensi yang akan saya terima dengan lapang dada tanpa menuntut pihak manapun
3. Saya akan bersungguh-sungguh melakukan kegiatan akademik sesuai dengan peraturan yang
ditetapkan oleh Program Studi dan Fakultas.
4. Saya akan bersungguh-sungguh mengikuti prosedur kesehatan yang ditetapkan.
5. Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak
manapun serta dapat dipertanggungjawabkan.

Tempat, Tanggal

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Orang tua
Materai Rp 10.000

Nama mahasiswa
Nama NIM

*Coret yang tidak perlu