FORMAT SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

Format Sasaran Kerja Pegawai Rev: 00

SKP 2021 Jabatan Fungsional dan Struktural
\(Umum)
Bisa digunakan untuk semua ASN, karena isi SKP diiisi secara manual, termasuk untuk Kepala Sekolah, guru, Staf,
juga pegawai di kantor lainnya

2 PERIODE
Jan-Jun 21
Jul-Des 21 Bisa dipakai semua ASN
SKP untuk semua ASN, mudah
digunakan

SKP JAN-JUN 21 Disusun Berdasarkan: SKP Jul-Des 21

Pengukrn Jan-Jun 21
DP 3 Jan-Jun 21
*PP Nomor 30 Tahun 2019 & SE MenpanRB No. 3 / 2021
Prestasi Krj JAN-JUN 21
* Peraturan Pemerintah No: 46 Tahun 2011
* Perka BKN No: 1 Tahun 2013
* Peraturan Bersama Mendiknas dan Kepala BKN Pengukrn Jul-Des 21
No: 03/V/PB/2010 No: 14 Tahun 2010
* Lampiran I Permenpan dan RB No: 16 Tahun 2009 DP 3 Jul-Des 21
Prestasi Krj Jul-Des 21
Petunjuk Video
Petunjuk Mengisi
Online
Integrasi Penilaian Prestasi
KONSULTASI (085246113543) Kinerja PNS Jan-Des 2021
caramudah1220@gmail.com
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Drg. Darman 1 Nama Rabiatul Adawiah, A.Md.Keb
2 NIP 19680721 200003 1 002 2 NIP 19681012 200604 1 016
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I (III/b)
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan
5 Unit Kerja Puskesmas Kota Bangun 5 Unit Kerja Puskesmas Kota Bangun
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN KUAL/
AK KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Mempersiapkan Pelayanan kebidanan 0.001 0.376 376 Kegiatan 100 6 bulan -
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 2.464 308 Kegiatan 100 6 bulan -
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 0.132 66 Kegiatan 100 6 bulan -
4 Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 2.464 308 Kegiatan 100 6 bulan -
5 Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.002 0.132 66 Kegiatan 100 6 bulan
0 Laporan 100 6 bulan

0 Sertifikat/Piagam 100 6 bulan -

0 1. Surat Tugas 2.Laporan deskripsi hasil pelatihan 3.Sertifikat

100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan

15 0 Kegiatan 100 6 bulan -

9 0 Kegiatan 100 6 bulan -

6 0 Kegiatan 100 6 bulan -

3 0 Kegiatan 100 6 bulan -

2 0 Kegiatan 100 6 bulan -

1 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0.15 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0.2 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0.1 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0.1 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan
0.2 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0.2 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

4 0 Kegiatan 100 6 bulan -

3 0 Kegiatan 100 6 bulan -

2 0 Kegiatan 100 6 bulan -

1 0 Kegiatan 100 6 bulan -

4 0 Kegiatan 100 6 bulan -

2 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

2 0 Kegiatan 100 6 bulan -

1.5 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

2 0 Kegiatan 100 6 bulan -

1.5 0 Kegiatan 100 6 bulan -

1 0 Kegiatan 100 6 bulan -

 0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan

6 0 Kegiatan 100 6 bulan -
3 0 Kegiatan 100 6 bulan -
1 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan

1.5 0 Kegiatan 100 6 bulan -

1 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0.5 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan
3 0 Kegiatan 100 6 bulan -
1.5 0 Kegiatan 100 6 bulan -

1 0 Kegiatan 100 6 bulan -

1.5 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan
4 0 Kegiatan 100 6 bulan -
2 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
4 0 Kegiatan 100 6 bulan -
2 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan
2 0 Kegiatan 100 6 bulan -
1 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
2 0 Kegiatan 100 6 bulan -
1 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
2 0 Kegiatan 100 6 bulan -
1 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan

1 0 Kegiatan 100 6 bulan -

1 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

 0 Kegiatan 100 6 bulan

15 0 Kegiatan 100 6 bulan -

10 0 Kegiatan 100 6 bulan -

5 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0.17 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0.08 0 Kegiatan 100 6 bulan -

0.08 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
1 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0.75 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
1 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0.75 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0.04 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0.04 0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan
3 0 Kegiatan 100 6 bulan -
2 0 Kegiatan 100 6 bulan -
1 0 Kegiatan 100 6 bulan -
1 0 Kegiatan 100 6 bulan -

Jumlah Angka Kredit 5.568

Pejabat Penilai, Kota Bangun, 2 Januari 2021

Kepala Puskesmas Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drg. Darman Rabiatul Adawiah, A.Md.Keb

NIP. 19680721 200003 1 002 NIP. 19681012 200604 1 016
Ke Depan
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari 2021 s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISAS
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN Angka KUAL/ Angka
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA KUANT/ OUTPUT
Kredit MUTU Kredit
1 Mempersiapkan Pelayanan kebidanan 0.001 0.376 376 Kegiatan 100 6 bulan - 0.37 370 Kegiatan
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis
0.008 2.464 308 Kegiatan 100 6 bulan - 2.44 305 Kegiatan
tanpa masalah
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus
0.002 0.132 66 Kegiatan 100 6 bulan - 0.126 63 Kegiatan
patologis kegawatdaruratan kebidanan
4 Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus
0.008 2.464 308 Kegiatan 100 6 bulan - 2.44 305 Kegiatan
fisiologis tanpa masalah
5 Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus
0.002 0.132 66 Kegiatan 100 6 bulan - 0.12 60 Kegiatan
patologis kegawatdaruratan
apa pun yang terjadi harus dicoba untuk diperbaiki agar 0.000 0 0 Laporan 100 6 bulan - 0 Laporan
kesalahan tersebut tidak terulang kembali

Sertifikat/ 1. Surat
Sertifikat/
0.000 0 0 1. Surat Tugas 100 6 bulan - 0 Tugas
Piagam Piagam
2.Laporan 2.Laporan
0.000 0 0 deskripsi hasil 100 6 bulan - 0 deskripsi
pelatihan hasil
3.Sertifikat pelatihan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
3.Sertifikat

0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
15.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
9.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
6.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
3.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
2.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
1.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

0.150 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

0.200 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.100 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.100 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.200 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.200 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

4.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

3.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

2.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

1.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

4.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

2.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

2.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

1.500 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

2.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

1.500 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

1.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
6.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
3.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
1.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

1.500 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

1.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

0.500 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
3.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
1.500 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

1.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

1.500 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
4.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
2.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
4.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
2.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
2.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
1.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
2.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
1.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
2.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
1.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
1.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

1.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan

0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
15.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
10.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
5.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.170 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.080 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.080 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
1.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.750 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
1.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.750 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.040 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.040 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
0.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
3.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
2.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
1.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
 1.000 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 Kegiatan
Jumlah Angka Kredit 5.568 5.496

Pejabat Penilai, Kota Bangun, 30 Juni 202

Pegawai Negeri Sipil Yang Di

Drg. Darman Rabiatul Adawiah, A.Md.K

NIP. 19680721 200003 1 002 NIP. 19681012 200604 1 01
ALISASI NILAI
PENGHITU-
KUAL/ NGAN CAPAIAN
WAKTU BIAYA
MUTU SKP
98.404 6 bulan - 272.81 90.94

99.026 6 bulan - 274.05 91.35

95.455 6 bulan - 266.91 88.97

99.026 6 bulan - 274.05 91.35

90.909 6 bulan - 257.82 85.94

0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!

0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
0 bulan - #DIV/0!
 0 bulan - #DIV/0!

0.00
0.00
89.71
Baik

ni 2021
ang Dinilai

.Md.Keb
04 1 016
Ke Depan

272.80851
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai ATAS KEBERATAN
89.71 x 60% 53.83
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
9. Nilai Perilaku PENILAI ATAS KEBERATAN
80.00 x 40% 32.00
Kerja
85.83

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KER

PEGAWAI NEGERI SIPI
Kementrian ../Dinas JANGKA WAKTU P
Puskesmas Kota Bangun BULAN
YANG DINILAI
1.

a.      N a m a Rabiatul Adawiah, A.M

b.      N I P 19681012 200604 1 0

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Juni 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I (II

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan

e.      Unit Organisasi Puskesmas Kota Bang

Drg. Darman
NIP. 19680721 200003 1 002
PEJABAT PENILAI
2.

a.      N a m a Drg. Darman

10. DITERIMA TANGGAL, 1 Juli 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19680721 200003 1 0

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina (IV/a)

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

Rabiatul Adawiah, A.Md.Keb
NIP. 19681012 200604 1 016
e.      Unit Organisasi Puskesmas Kota Bang

ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 5 Juli 2021 3.
 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Drg. H. Ahmad Ridani

b.      N I P 19651019 198603 1 0

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I / IV b

Drg. H. Ahmad Ridani, MM
NIP. 19651019 198603 1 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelaya

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabu

Ke Depan
 Ke Depan
APAN PEJABAT PENILAI
EBERATAN

Tanggal, ………………….

USAN ATASAN PEJABAT

I ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
: Januari s/d 30 Juni 2021
G DINILAI

Rabiatul Adawiah, A.Md.Keb

19681012 200604 1 016

Penata Muda Tk. I (III/b)

Bidan

Puskesmas Kota Bangun

BAT PENILAI

Drg. Darman

19680721 200003 1 002

Pembina (IV/a)

Kepala Puskesmas

Puskesmas Kota Bangun

AN PEJABAT PENILAI
Drg. H. Ahmad Ridani, MM

19651019 198603 1 001

Pembina Tk. I / IV b

Kepala Bidang Pelayanan dan Sumber Daya

Dinas Kesehatan Kabupaten ….

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Nama Drg. Darman Nama Rabiatul Adawiah, A.Md.Keb
NIP 19680721 200003 1 002 NIP 19681012 200604 1 016
Pangkat / Gol. Ruang Pembina (IV/a) Pangkat / Gol. Ruang Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan Kepala Puskesmas Jabatan Bidan
Unit Kerja Puskesmas Kota Bangun Unit Kerja Puskesmas Kota Bangun
Tanggal
Penilaian 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 89.71
b. Prilaku Kerja Pegawai 80.00
NILAI PRESTASI KERJA
(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja) PNS 85.83

Kota Bangun
Kota Bangun, 30 Juni 2021
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Drg. Darman Rabiatul Adawiah, A.Md.Keb

NIP. 19680721 200003 1 002 NIP. 19681012 200604 1 016
KE DEPAN
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA

1 Nama 1 Nama drg. Darman
2 NIP 19681012 200604 1 016 2 NIP 19680721 200003 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I (III/b) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Iva
4 Jabatan Bidan 4 Jabatan Kepala Puskesmas
5 Unit Kerja Puskesmas Kota Bangun 5 Unit Kerja
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN KUAL/
AK KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Mempersiapkan Pelayanan kebidanan 0.001 0.35 350 Kegiatan 100 6 bulan -
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 2 250 Kegiatan 100 6 bulan -
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 0.12 60 Kegiatan 100 6 bulan -
4 Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 2.32 290 Laporan 100 6 bulan -
5 Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.002 0.1 50 Laporan 100 6 bulan
0 Laporan 100 6 bulan

0 Sertifikat/Piagam 100 6 bulan -

0 1. Surat Tugas 2.Laporan deskripsi hasil pelatihan 3.Sertifikat

100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

 0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan -

0 Kegiatan 100 6 bulan

0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
0 Kegiatan 100 6 bulan -
Jumlah Angka Kredit 4.890

Kota Bangun, 1 Juli 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

0 drg. Darman
NIP. 19681012 200604 1 016 NIP. 19680721 200003 1 002
Ke Depan
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN Angka KUAL/ Angka KUAL/
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
Kredit MUTU Kredit MUTU
1 Mempersiapkan Pelayanan kebidanan 0.001 0.35 350 Kegiatan 100 6 bulan - 0.349 349 Kegiatan 99.71429 6 bulan -
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus 0.008 2 250 Kegiatan 100 6 bulan - 2 250 Kegiatan 100 6 bulan -
fisiologis tanpa masalah
3
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus 0.002 0.12 60 Kegiatan 100 6 bulan - 0.12 60 Kegiatan 100 6 bulan -
patologis kegawatdaruratan kebidanan
4 Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus
0.008 2.32 290 Laporan 100 6 bulan - 2.32 290 Laporan 100 6 bulan -
fisiologis tanpa masalah
5
Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus 0.002 0.1 50 Laporan 100 6 bulan - 0.1 50 Laporan 100 6 bulan -
patologis kegawatdaruratan
0 0 0 Laporan 100 6 bulan - 0 0 Laporan 0 bulan -

1. Surat
Sertifikat/
0 0 0 Sertifikat/Piagam
1. Surat Tugas 100 6 bulan - 0 0
Tugas 0 bulan -
Piagam
2.Laporan 2.Laporan
0 0 0 deskripsi hasil 100 6 bulan - 0 0 deskripsi 0 bulan -
pelatihan hasil
3.Sertifikat pelatihan
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan
3.Sertifikat 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
 0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -

0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
0 0 0 Kegiatan 100 6 bulan - 0 0 Kegiatan 0 bulan -
Jumlah Angka Kredit 4.890 4.889

Kota Bangun, 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

0 drg. Darman
NIP. 19681012 200604 1 016 NIP. 19680721 200003 1 002
 Ke Depan

NILAI
PENGHITU-
NGAN CAPAIAN
SKP
275.43 91.81
275.42857

276.00 92.00

276.00 92.00

276.00 92.00

276.00 92.00

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

0.00
0.00
91.96
Sangat Baik
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai ATAS KEBERATAN
91.96 x 60% 55.18
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan 109 (Baik)

2. Komitmen 108 (Baik)

3. Inisiatif Kerja 108 (Baik)

4. Kerjasama 108 (Baik)

b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan 110 (Sangat Baik)
Tanggal, ………………….
6. Jumlah 543

7. Nilai rata – rata 108.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
8. Nilai Perilaku PENILAI ATAS KEBERATAN
108.60 x 40% 43.44
Kerja
98.62

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KE
PEGAWAI NEGERI SIP
Kementrian ../Dinas Pendidikan JANGKA WAKTU
Puskesmas Kota Bangun BULAN
PEGAWAI YANG DINILAI
1.

a.      N a m a 0

b.      N I P 19681012 200604 1

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I (

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan

e.      Unit Organisasi Puskesmas Kota Ban

drg. Darman
NIP. 19680721 200003 1 002
PEJABAT PENILAI KINERJA
2.

a.      N a m a drg. Darman

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2022
PEGAWAI YANG DINILAI
b.      N I P 19680721 200003 1

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Iva

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

0
NIP. 19681012 200604 1 016
e.      Unit Organisasi 0

ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2022 3.
 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Dr. H. Ahmad Ridan

b.      N I P 19651019 198603 1

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I / IV b

Dr. H. Ahmad Ridani, MM
NIP. 19651019 198603 1 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pendi

e.      Unit Organisasi Kantor Kementrian /

Ke Depan
 Ke Depan
APAN PEJABAT PENILAI
EBERATAN

Tanggal, ………………….

USAN ATASAN PEJABAT

I ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
: Juli s/d 31 Desember 2021
AWAI YANG DINILAI

19681012 200604 1 016

Penata Muda Tk. I (III/b)

Bidan

Puskesmas Kota Bangun

BAT PENILAI KINERJA

drg. Darman

19680721 200003 1 002

Pembina Iva

Kepala Puskesmas

AN PEJABAT PENILAI
Dr. H. Ahmad Ridani, MM

19651019 198603 1 001

Pembina Tk. I / IV b

Kepala Bidang Pendidikan Menengah

Kantor Kementrian / Dinas Pendidikan

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama 0 Nama drg. Darman
NIP 19681012 200604 1 016 NIP 19680721 200003 1 002
Pangkat / Gol. Ruang Penata Muda Tk. I (III/b) Pangkat / Gol. Ruang Pembina Iva
Jabatan Bidan Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja Puskesmas Kota Bangun Unit Kerja 0
Tanggal
Penilaian 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 91.96
b. Perilaku Kerja Pegawai 108.60
NILAI PRESTASI KERJA PNS
(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja) 98.62

c. Ide Baru 2.00

NILAI AKHIR
(Nilai Kiner PNS + Ide Baru) 100.62

Kota Bangun
Kota Bangun, 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

0 drg. Darman
NIP. 19681012 200604 1 016 NIP. 19680721 200003 1 002
KE DEPAN
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama 0 Nama drg. Darman
NIP 19681012 200604 1 016 NIP 19680721 200003 1 002
Pangkat / Gol. Ruang Penata Muda Tk. I (III/b) Pangkat / Gol. Ruang Pembina Iva
Jabatan Bidan Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja Puskesmas Kota Bangun Unit Kerja 0
Tanggal Integrasi Kerja
Penilaian 31 Desember 2021

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

Januari - Juni 51.7
Juli - Desember 50.31
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 101.99
PREDIKAT
PREDIKAT Baik
101 ada 101ada
Kota Bangun
Kota Bangun, 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

0 drg. Darman
NIP. 19681012 200604 1 016 NIP. 19680721 200003 1 002
KE DEPAN