SURAT PENGANTAR NIKAH

Nomor : /RT/KESRA/ /20

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT.19 RW. 07 Kelurahan Pijoan Kecamatan
Jambi Luar Kota, dengan ini menerangkan bahwa :

I. Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Status :
Alamat :
Adalah anak kandung dari :
II. AYAH
Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
III. IBU
Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Yang mana nama-nama tersebut di atas adalah benar warga RT. 19 RW. 07 Kelurahan
Pijoan dan sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan berkelakuan baik. Surat
keterangan pengantar ini diberikan untuk keperluan pengurusan surat nikah (NA) dari
Kelurahan Pijoan.
Demikian surat keterangan/pengantar ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pijoan, 20
Pemohon, Ketua RT. 19/07 Kel.Pijoan

____________________ DARYONO

MENGETAHUI,
LURAH PIJOAN

RD. ABD. RAHMAN, A.Ma.,Pd.

NIP. 196207031986021002