Persyaratan Klinik Kecantikan Utama
Persyaratan Klinik Kecantikan Utama
1
2
SEKSI SARANA & ALKES
Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan
Klinik Kecantikan Utama
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Surabaya
Jln. Jemursari 197
di-
SURABAYA
Nama :
Alamat :
Surabaya, ...............................200
Pemohon
Materai
Rp. 6.000
(........................................)
2
3
SEKSI SARANA & ALKES
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Alamat :
Tempat / tanggal lahir :
Jabatan :
Nama :
Alamat :
Surabaya, ...............................200
Materai
Rp. 6.000
(........................................)
3
4
SEKSI SARANA & ALKES
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Alamat :
Jabatan :
Nama :
Alamat :
No SIP :
Surabaya, ...............................200
Materai
Rp. 6.000
(........................................)
4
5
SEKSI SARANA & ALKES
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Alamat :
Tempat / tanggal lahir :
Pendidikan :
Tahun lulus :
Surabaya, ...............................200
Materai
Rp. 6.000
(........................................)
5
6
SEKSI SARANA & ALKES
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI
PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Surabaya,
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Pernanggung jawab
Materai Rp. 6.000
(...........................................) (...........................................)
6
7
SEKSI SARANA & ALKES
DAFTAR PERALATAN
KLINIK KECANTIKAN UTAMA
Nama :
Alamat :
Surabaya,
Pemilik / Penanggung Jawab
( ........................................................)
7
8
SEKSI SARANA & ALKES
DAFTAR OBAT
KLINIK KECANTIKAN UTAMA
Nama :
Alamat :
Surabaya,
Pemilik / Penanggung Jawab
( ........................................................)
8
9
SEKSI SARANA & ALKES
DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF
KLINIK KECANTIKAN UTAMA
Nama :
Alamat :
Surabaya,
Pemilik / Penanggung Jawab
( ........................................................)
9
10
SEKSI SARANA & ALKES
DAFTAR KETENAGAAN
KLINIK KECANTIKAN UTAMA
Nama :
Alamat :
Surabaya,
Pemilik / Penanggung Jawab
( ........................................................)
10
11
SEKSI SARANA & ALKES
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Alamat :
Jabatan :
Surabaya, ...............................
Materai
Rp. 6.000
(........................................)
11
12
SEKSI SARANA & ALKES
Kepada
Yth. Penanggung Jawab / Pemilik
Klinik ..........................
Jln. ...............................
di-
SURABAYA
Nama :
Alamat :
Surabaya, ...............................200
Pemohon
Materai
Rp. 6.000
(........................................)
12
13
SEKSI SARANA & ALKES
SURAT PERNYATAAN
2. Nama :
Alamat / No Telepon :
Jabatan : Penanggung Jawab
Dengan ini kami menyatakan bahwa Klinik kami hanya melakukan tindakan sebagai
berikut :
No JENIS TINDAKAN TENAGA PELAKSANA
Apabila dikemudian hari ternyata kami ingkar terhadap surat pernyataan yang kami buat
ini, maka kami bersedia dilakukan tindakan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan izin penyelenggaraan klinik Pratama / Utama dicabut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya,
Yang membuat pernyataan
Materai 6000
( ) ( )
13
14
SEKSI SARANA & ALKES
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Jabatan :
Nama Sarana :
Alamat :
Surabaya, ...............................
Materai
Rp. 6.000
(........................................)
14